Файл: Тезисы Романькова.pdf

—  при симпатикотонии; 
—  в период схождения отеков; 
—  при рассасывании экссудатов и транссудатов из полостей тела; 
—  при применении мочегонных средств. 

Почечная (ренальная) полиурия: 

—  при хронической почечной недостаточности II–III стадий; 
—  в полиурическом периоде острой почечной недостаточности; 
—  в стадии разрешения острого гломерулонефрита. 
Олигурия — снижение менее 500 мл выделения мочи за сутки. 

Варианты олигурии 

—  Физиологическая олигурия. 
—  Патологическая олигурия. 

Причины физиологической олигурии: 

—  ограничение потребления жидкостей; 
—  интенсивная потливость. 

Виды патологической олигурии: 

—  предпочечная; 
—  почечная; 
—  подпочечная. 

Причины предпочечной олигурии 

1. Уменьшение объема циркулирующей крови вследствие: 
—  задержки жидкости в тканях и полостях тела; 
—  потери больших количеств жидкости внепочечным путем: обильные 

рвота и поносы, обширные ожоги и обморожения, большие кровопотери; 

—  заболеваний,  ведущих  к  ограничению  приема  жидкостей  (ожоги  и 

ранения полости рта, глотки, пищевода, стенозы пищевода). 

2. Снижение уровня артериального давления при шоке, коллапсе, сер-

дечной недостаточности.  

Причины почечной олигурии: 

—  острые гломерулонефриты (олигоанурический период); 
—  заболевания почек, протекающие с отечно-нефротическим синдромом; 
—  отравления нефротоксическими ядами (этиленгликоль, грибные яды и др.); 
—  травмы и инфаркты почек; 
—  хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии. 

Причины послепочечной (субренальной) олигурии 

Частичная обструкция мочеточников слизью или гноем, камнем, сгуст-

ком крови, вследствие перегиба при нефроптозе, сдавление опухолью, ге-
матомой, рубцовый стеноз. 

136 

Анурия — полное прекращение выделения мочи почками или выделе-

ние мочи менее 100 мл в сутки. Физиологической анурии не бывает. Виды 
патологической анурии и причины те же, что и олигурии. 

Поллакиурия — учащенное мочеиспускание свыше 6 раз в сутки, при 

котором частые позывы возникают не только днем, но и ночью. 

Причины:  циститы,  простатиты  и  аденома  простаты,  камни  мочевого 

пузыря,  новообразования  мочевого  пузыря,  сдавление  мочевого  пузыря 
увеличенной маткой (беременность, фибромиома), хронические пиелонеф-
риты, полиурия. 

Странгурия  —  мочеиспускание  небольшими  порциями  (каплями) 

вследствие его резкого затруднения.  

Причины:  воспаление  уретры  и  шейки  мочевого  пузыря,  опухоли  мо-

чевого пузыря, аденома и рак простаты, камни мочевого пузыря. 

Ишурия  —  патологическое  состояние,  при  котором  больной  не  в  со-

стоянии опорожнить мочевой пузырь. 

Причины:  опухоли  и  воспалительные  процессы  малого  таза;  опухоли, 

травмы, инфаркты головного и спинного мозга; бессознательное состояние. 

Виды вынужденного положения тела 

при заболеваниях почек и мочевыводящих путей: 

—  при паранефрите — лежа на больном боку с согнутой в коленном и 

тазобедренном суставах и приведенной к животу ногой; 

—  вынужденная перемена положения тела — при почечной колике; 
—  судороги — при уремической коме, эклампсии; 
—  ортопноэ — при сердечной недостаточности и выраженном отечном 

синдроме; 

—  типичное для сухого плеврита положение — лежа на «больном» бо-

ку, сидя наклонившись в «больную» сторону; 

—  типичное  для  сухого  выпотного  плеврита  положение — наклонив-

шись кпереди, сидя. 

Болевые точки, выявляемые 

при патологии мочевыводящих путей 

Задние точки 

1.  Реберно-позвоночная — в  углу,  образованном XII ребром  и  позво-

ночником. 

2. Реберно-поясничная — в месте пересечения XII ребра с поясничной мышцей.

Передние точки 

1. Подреберная – у переднего края X ребра. 
2. Верхняя мочеточниковая – у наружного края прямой мышцы живота 

на уровне пупка. 

137

3.  Средняя  мочеточниковая — в  месте  пересечения l. biiliaca с  верти-

кальной линией, проведенной через sp. ossis pubis. 

Степени нефроптоза 

I степень — прощупывается нижний полюс почки. 
II степень — почка прощупывается целиком. 
III степень — почка прощупывается полностью и смещается в другую 

половину брюшной полости (относительно позвоночника). 

ЛЕКЦИЯ 27 

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА 

ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ, 

ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 

Гломерулонефрит — это  генетически  обусловленное  иммунно-опосре-

дованное воспаление почек с преимущественным исходным поражением клу-
бочков  и  вовлечением  в  патологический  процесс  всех  почечных  структур, 
клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами. 

Этиология острых гломерулонефритов 

I. Инфекционные факторы 

1. Постстрептококковый гломерулонефрит. 
2. Непостстрептококковый гломерулонефрит: 
—  вызванный стафилококками, пневмококками, энтерококками, палочкой 

Фридлендера, бруцеллами, брюшнотифозной палочкой, менингококками; 

—  обусловленный вирусами гепатита В, инфекционного мононуклеоза, 

эпидермического паротита, ветряной оспы, вирусами Коксаки, ЕСНО; 

—  вызванный  простейшими  (токсоплазмой,  малярийным  плазмодием) 

и трепонемами (бледная трепонема, лептоспира). 

II. Неинфекционные факторы. 

1. Полисистемные заболевания: системная красная волчанка, васкули-

ты — болезнь Шенлейна-Геноха, легочно-почечный синдром Гудпасчера. 

2. Применение вакцин, сывороток.  
3. Воздействие алкоголя. 
4. Охлаждение. 

Патогенетические варианты ОГН 

1. Иммунокомплексный. 
2. «Малоиммунный», пауцииммунный. 
3. Обусловленный антителами к базальной мембране клубочков. 
4. Обусловленный антигенной мимикрией. 

138 

Основные синдромы гломерулонефритов 

Внепочечные: 
—  отечный синдром (типичные почечные отеки); 
—  сердечно-сосудистый  синдром  (артериальная  гипертензия  и  ее  ос-

ложнения); 

—  церебральный синдром (эклампсия, отек мозга).  
Почечные: 
—  синдром  острого  воспаления  клубочков  почек  (основные  проявле-

ния — боль в области поясницы, мочевой синдром — гематурия, протеи-
нурия, цилиндрурия). 

Клинические формы острого гломерулонефрита 

1.  Классическая  триадная  развернутая  форма  (отечный,  сердечно-

сосудистый и мочевой синдромы). 

2. Бисиндромная форма (мочевой и отечный синдромы или мочевой и 

сердечно-сосудистый синдромы). 

3. Моносиндромная форма (изолированный мочевой синдром). 
4. Нефротическая форма (нефротический синдром). 

Причины развития отечного синдрома 

—  Гиперальдостеронизм,  развивающийся  вследствие  ишемии  почек  и 

активизации ренин-ангиотензин-альдестероновой системы. 

—  Повышение проницаемости сосудов вследствие высокой активности 

гиалуронидазы. 

—  Потеря белка с мочой, развитие гипоальбуминемии и снижение он-

котического давления крови.  

Причины развития синдрома артериальной гипертензии 

1. Активация  юкстогломерулярного  аппарата  вследствие  ишемии  по-

чек  с  последующим  повышением  синтеза  ренина  и  активацией  ренин-
ангиотензинового механизма. 

2. Гиперальдостеронизм с задержкой натрия и воды в организме и уве-

личением объема циркулирующей крови. 

Клинические формы хронических гломерулонефритов 

—  Латентная форма (изолированный, мочевой синдром). 
—  Нефротическая форма (нефротический синдром). 
—  Гипертоническая форма (синдром артериальной гипертензии и уме-

ренный мочевой синдром). 

—  Смешанная  форма  (сочетание  нефротического  и  гипертензионного 

синдромов). 

—  Гематурическая форма (мочевой синдром с минимальной протеину-

рией и выраженной гематурией). 

139

Нефротический  синдром  —  это  клинико-лабораторный  симптомо-

комплекс, обусловленный структурным повреждением базальных мембран 
капилляров  клубочков  с  резким  повышением  их  проницаемости  и  клини-
чески  проявляющийся  сочетанием  массивной  протеинурии  и  гипопротеи-
немии  с  распространенными  отеками,  гиперлипидемией  и  снижением  ре-
зистентности к инфекции. 

Хроническая  почечная  недостаточность  (ХПН)  —  это  патологиче-

ский  симптомокомплекс,  обусловленный  резким  уменьшением  числа  и 
функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкретор-
ной  функций  почек,  расстройству  всех  видов  обмена  веществ,  деятельно-
сти органов и систем, кислотно-щелочного и электролитного равновесия. 

Этиология ХПН 

1. Хронические гломерулонефриты. 
2. Хронические пиелонефриты. 
3. Поликистоз почек. 
4. Диабетическая нефропатия. 
5. Амилоидоз почек. 
6. Туберкулез почек. 
7. Поражение почек при ДБСТ, васкулитах. 
8. Артериальная  гипертензия  (первично  сморщенная  почка  и  стеноз 

почечных артерий). 

9. Обструктивные заболевания мочевыводящих путей. 

Стадии ХПН (Лопаткин Н. А., Кучинский И. Н.) 

Клинико-лабораторные 

признаки 

Латентная 

Компенси- 

рованная 

Интермитирую-

щая 

Терминальная

Диурез 

Норма 

Легкая 

полиурия 

Выраженная 

полиурия 

Олигоанурия

Гемоглобин, г/л 

Более 100 

100–80 

80–65 

Менее 60 

Проба Зимницкого 

Норма 

Размахи коле-

баний уд. веса 

менее 8 

Гипоизостенурия 

Мочевина крови, ммоль/л 

До 8,8 

8,8–10 

10–20 

Более 20 

Креатинин крови, ммоль/л 

До 0,18 

0,2–0,3 

0,3–0,6 

Более 0,6 

Клубочковая  фильтрация, 
мл/мин 

60–45 40–30 

30–20  Менее 20 

Осмолярность мочи, 
мосмоль/л 

450–500 

До 400 

Менее250 

Электролиты крови 

Норма 

Редко гипо-

натриемия 

Гипонатриэмия, 

гипокалиемия, 

гипокальциемия 

Гиперка-

лиемия 

Метаболический ацидоз  Отсутствует Отсутствует 

Умеренный 

Выраженный

140