Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

10) дисменорея — болезненные менструации;

11) первичная аменорея — отсутствие менструаций в возрасте

16 лет и старше;

12) вторичная аменорея — отсутствие менструаций в течение

полугода и более после менструаций;

13) олигоменорея — редкие менструации, возникающие 1 раз

в 2—3 месяца;

14) спаниоменорея — периодическое наступление менструа#

ции 1 Ñ€Ð°Ð· в 6—12 месяцев;

15) гипоменорея — скудные менструации;

16) киптоменорея — скрытая менструация, клинически

проявляющаяся аменореей вследствие заращения цер#

викального канала, пороков развития гениталий или

сплошного гимена.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — 

патологическое маточное кровотечение, обусловленное нару#

шением секреторной функции яичников (синтеза половых

гормонов) при отсутствии беременности, воспалительных

процессов и органических изменений половых органов, а так#

же системных заболеваний, связанных с нарушением сверты#

ваемости крови. Чаще всего ДМК сочетаются с хронической

ановуляцией, но иногда возникают и на фоне овуляторных

менструальных циклов. Нарушение менструального цикла

может быть как при наличии овуляции, так и при ановуляции.

Нарушения менструального цикла при наличии овуляции ча#

ще всего обнаруживаются при обследовании пациенток, обра#

тившихся к гинекологу по поводу бесплодия. При обследова#

нии чаще всего наблюдаются следующие нарушения:

1) ÑƒÐºÐ¾Ñ€Ð¾Ñ‡ÐµÐ½Ð¸Ðµ фолликулярной фазы цикла при наличии дли#

тельной лютеиновой фазы;

2) ÑƒÐºÐ¾Ñ€Ð¾Ñ‡ÐµÐ½Ð¸Ðµ или неполноценность лютеиновой фазы цикла

при нормальной или несколько удлиненной фолликулино#

вой фазе цикла;

3) ÑƒÐ´Ð»Ð¸Ð½ÐµÐ½Ð¸Ðµ лютеиновой фазы при нормальной фолликули#

новой фазе цикла.

133

Причинами овуляторных нарушений менструального ци#

кла являются патологические роды, аборт, воспалительные
заболевания, при которых нарушается чувствительность ре#
цепторного аппарата яичников, матки на нормальную гона#
дотропную стимуляцию. Причинами могут быть также 
последствия изменений гипоталамической регуляции гона#
дотропной функции гипофиза, при которой нарушается
ритм экскреции ФСГ и ЛГ или их нормальное соотношение,
необходимое для овуляции. Ановуляторные циклы у жен#
щин клинически ничем не отличаются от нормального мен#
струального цикла, так как ритм менструации обычно не из#
менен. Иногда наблюдается незначительное укорочение или
удлинение менструального цикла, а также изменение интен#
сивности кровопотери. Возможно чередование овуляторных
и ановуляторных циклов. При ановуляторных циклах меха#
низм их возникновения чаще связан с нарушением регуляции
со стороны системы «гипоталамус — гипофиз — яичники».
При ановуляторных циклах не происходит дополнительного
выброса ЛГ гипофизарными структурами в середине мен#
струального цикла. Ввиду этого нарушен процесс созрева#
ния яйцеклетки, не происходит овуляции. В связи с отсут#
ствием овуляции не происходит образования желтого 
тела в яичниках и секреции прогестерона во второй фазе 
цикла, необходимого для секреторной трансформации про#
лиферированного эндометрия и нормального его отторже#
ния. Ановуляторные циклы могут быть связаны с яичнико#
вой недостаточностью. ДМК бывают ановуляторными. 
Это происходит при персистенции и атрезии фолликула.
При персистенции фолликул достигает стадии зрелости, но
овуляции не происходит. Персистирующий фолликул син#
тезирует большое количество эстрогенов. Это приводит 
к гиперплазии эндометрия, который подвергается впослед#
ствии отторжению в связи с нарушенным кровоснабжением
и возникновением очагов некроза. Атрезия фолликулов —
процесс обратного развития несозревшего фолликула, со#
провождающийся снижением секреции эстрогенов, что сти#
мулирует выделение гонадотропинов, обусловливающих
рост нового фолликула. При диагностике патологического

134

маточного кровотечения учитывают данные анамнеза, особо
обращая внимание на начало кровотечения, частоту, его
длительность и тяжесть, цикличность этих кровотечений,
наличие болевого синдрома, акушерско#гинекологический
анамнез. Учитывают данные объективного и дополнитель#
ных методов обследования. Задача дифференциальной диаг#
ностики ДМК и органических причин маточных кровотече#
ний заключается в исключении наличия осложненной
беременности (угрожающего аборта, аборта  Ð² ходу, непол#
ного аборта), доброкачественных заболеваний органов 
малого таза (миомы матки, полипов эндометрия и церви#
кального канала, аденомиоза или эндометриоза), злокаче#
ственных опухолей внутренних половых органов. Проводит#
ся дифференциальная диагностика ДМК и нарушения
свертывающей системы крови, а также соматической пато#
логии. Лечение ДМК состоит из трех этапов.

Первый этап.

В ÐµÐ³Ð¾ задачу входит остановка кровотечения 

с помощью хирургического, гормонального и негормонального
гемостаза. Хирургический гемостаз представляет собой раз#
дельное диагностическое выскабливание матки и цервикально#
го ÐºÐ°Ð½Ð°Ð»Ð°. После диагностического выскабливания кровотече#
ние останавливается, а по результатам гистологического
исследования (биопсии эндометрия) проводится дифферен#
циальная диагностика с органической патологией матки или
наличием беременности. Гормональный гемостаз — это ос#
новной метод при лечении ДМК в любом возрастном периоде
женщины. При этом методе применяются оральные контра#
цептивы с различным содержанием гормонов: комбинирован#
ные, монофазные, оральные. Негормональный гемостаз —
применение медикаментозных средств, способствующих
остановке кровотечения. Это:
1) ÑƒÑ‚еротонические средства (окситоцина, эрготала);
2) Ð¿Ñ€ÐµÐ¿Ð°Ñ€Ð°Ñ‚Ñ‹, повышающие контрактильную способность

миометрия (кальция хлорид, кальция глюконат, АТФ, ко#
карбоксилаза);

3) Ð¿Ñ€ÐµÐ¿Ð°Ñ€Ð°Ñ‚Ñ‹, стимулирующие коагуляционные способности

крови (этамзилат, трансаминовая кислота, аминометил#

бензойная кислота);

135

4) Ð²Ð¸Ñ‚амины (аскорбиновая кислота, рутин, викасол, вита#

мин Е, витамины группы В).

Негормональный гемостаз, как правило, используется 

в сочетании с гормональными методами.

Второй этап

— профилактика рецидивов, коррекция сопут#

ствующих осложнений. Профилактику рецидивов ДМК 

и коррекцию сопутствующих осложнений осуществляют 

гормональными методами, включающими назначения эстро#

ген#гестагенных препаратов или чистых гестагенов (дидроге#

стерона, левоноргестрелсодержащую ВМС, медроксипроге#

стерон#ацетат и др.).

Третий этап

— сохранение фертильности и наступления 

овуляции у женщин, желающих наступления беременности. 
Женщинам, желающим наступления беременности, назнача#
ется стимуляция овуляции.

ЛЕКЦИЯ № 24. Эндометриоз

Патологический процесс с доброкачественным разраста#

нием в различных органах ткани, морфологически и функ#
ционально сходной с эндометрием. Эндометриоидные разра#
стания претерпевают такие же ежемесячные циклические
изменения, что происходят и в нормальном эндометрии. Про#
явления эндометриоза могут быть самыми многообразными,
зависят от пораженного органа, степени распространенности
процесса, наличия сопутствующей патологии и других усло#
вий. Диагностика и лечение этого заболевания весьма затруд#
нительна.

Причины возникновения эндометриоза.

В настоящее время

нет единой теории, полностью объясняющей причину возни#
кновения этого заболевания. Генетическая предрасположен#
ность, нарушения в иммунной и нейроэндокринной системе
играют роль в возникновении и развитии этого заболевания.
Виды эндомет#риоза: генитальный и экстрагенитальный. Ге#
нитальный эндометриоз делится на внутренний и наружный.
При эндометриозе любой локализации эндометриоидные раз#
растания представляют собой железистые образования, имею#
щие вид отдельных или сливающихся с другими тканями мел#
ких очагов округлой, овальной формы, полости которых
содержат  Ð³ÑƒÑÑ‚ую темную или прозрачную жидкость. Эндоме#
триоидные образования могут состоять из одной или множе#
ства мелких  ÐºÐ¸ÑÑ‚озных полостей.

Внутренний эндометриоз

Возникает при поражении тела матки, имеет диффузную 

и узловатую форму. Наиболее чаще поражаются маточные
углы и задняя стенка матки у дна. Сопровождается длительны#
ми, болезненными и обильными менструациями, приводящи#
ми к анемизации больных. Характерным признаком является
увеличение матки перед менструацией и уменьшение после 
ее окончания. Внутренний эндометриоз часто сочетается 
с фибромой матки и железистой гиперплазией эндометрия. 

137