ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 7829
Скачиваний: 6
ПРИНЦИПЫ ИММУНОТЕРАПИИ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Иммунотерапия – это лечебные мероприятия, направленные на подавление инфекционного процесса или на обеспечение благоприятного его течения с помощью целенаправленного повышения (в отдельных случаях – понижения) иммунитета.
Обычно лабораторными признаками недостаточности иммунной системы являются понижение количества иммунокомпетентных (лимфоидных) и макрофагальных клеток в периферической крови, а также нарушение их функционального состояния (реактивности).
Однако, наблюдаемые при острых инфекционных заболеваниях изменения (уменьшение количества в венозной крови и др.) иммунокомпетентных клеток в значительной мере связаны с перераспределением их в организме и другими обстоятельствами (действием цитокинов, офезинов, интегринов и т.д.). Поэтому в большинстве случаев они не являются показателями иммунодефицитного состояния. В этих условиях критериями для диагностики иммунодефицита и применения иммунотерапии (в т.ч. определения ее вида) чаще всего служат клинические показатели.
О возможности у больного иммунодефицитного состояния, сформировавшегося в преморбидный период, свидетельствуют значительный упадок питания (потеря массы тела до 10 кг и больше), гипо- и авитаминозы, воздействие на организм сильных или часто повторяющихся стрессовых ситуаций, всех видов лучистой энергии, гипоксии, острые инфекции (грипп, корь, протозойные и глистные инвазии и др.) и хронические (диабет, язвенная болезнь, неспецифические воспалительные заболевания легких, алкоголизм и т.д.) болезни, а также длительное применение повышенных доз препаратов с иммунодепрессивными свойствами (глюкокортикоидов, цитостатиков, антибиотиков – левомицетин, тетрациклин и др.).
Клиническими критериями иммунодефицитного состояния при подавляющем большинстве инфекционных болезней служат тяжелое или крайне тяжелое, септическое, осложненное, затяжное, рецидивирующее или хроническое течение патологического процесса. Только при вирусном гепатите В легкое течение инфекционного процесса связано со слабым иммунным ответом организма на антигены возбудителей. Оно является причиной частого развития хронической формы болезни. Напротив, тяжелое (фульминантное) течение гепатита В, наряду с другими факторами, обусловлено гипериммунной реакцией организма на антигены вирусов, обусловивших обширное инфицирование гепатоцитов.
Абсолютные показания для иммунотерапии имеются при всех экзотоксических инфекционных заболеваниях (дифтерия, ботулизм, столбняк и др.), сопровождающихся быстрым поражением жизненно важных органов и систем макроорганизма, а также при других болезнях, сопровождающихся тяжелым и крайне тяжелом течением инфекционного процесса. Иммунотерапия также показана при нозологических формах болезней, антигены возбудителей которых обладают сравнительно низкими иммуногенными свойствами (брюшной тиф, паратиф А и В, дизентерия, туляремия).
Применяемые в современных условиях методы иммунотерапии делятся на специфические и неспецифические, активные и пассивные.
Специфические методы предусматривают повышение или ослабление иммунитета к антигенам конкретных возбудителей заболеваний, а неспецифические – обеспечивают этот эффект посредством изменения общей реактивности иммунной системы с помощью неспецифических веществ.
Активные методы обеспечивают повышение иммунитета путем дополнительного антигенного воздействия на иммунную систему, пассивные – с помощью введения во внутреннюю среду макроорганизма недостающих клеточных или гуморальных ее факторов.
Специфические методы активной иммунотерапии предусматривают применение вакцин, а неспецифические – неспецифических бактериальных липополисахаридов, дрожжевых полисахаридов.
Специфические методы пассивной иммунотерапии основаны на использовании в лечебных целях свежей или криоконсервированной иммунной плазмы, иммунных сывороток или их биологически активных в этом отношении фракций (глипопротеидов) – иммуноглобулинов, а неспецифические – полноценных лимфоидных клеток (с помощью трансфузий свежей одногруппной донорской крови или ее лимфоконцентрата).
Вариантом неспецифической иммунотерапии является иммунокоррекция (иммуномодуляция), предусматривающая изменение иммунитета посредством влияния на механизмы его регуляции.
Чаще всего инфекционные больные нуждаются в иммунотерапии в остром периоде инфекционного процесса. В первую очередь это касается всех случаев экзотоксических, а также других инфекционных заболеваний с тяжелым, крайне тяжелым, осложненным или септическим характером их течения. Иммунодефицитное состояние организма в этих случаях, наряду с возможными преморбидными факторами, обусловлено массивной микробной антигенемией. Соответственно, проводимое лечение должно обеспечивать устранение ее. Самым эффективным способом достижения подобного эффекта в данный период инфекционного процесса является применение специфической пассивной иммунотерапии – специфических антител (иммунной плазмы, иммунной сыворотки или иммуноглобулинов).
Наряду с приведенным, формированию иммунитета в острый период инфекционных заболеваний в определенной мере способствуют патогенетические мероприятия, устраняющие микробную антигенемию (токсемию), гипоксию, нарушения микроциркуляции, гипо- и авитаминоз (средства неспецифической дезинтоксикации организма, восстанавливающие микроциркуляцию, белковый электролитный и витаминный баланс, насыщающие кровь кислородом и т.д.), а также нормализующие метаболическую активность иммунокомпетентных и других клеток, участвующих в формировании и реализации иммунных реакций (метилурацил, нуклеинат натрия, лейкоген и др.).
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПАССИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
Применяемые с лечебной целью специфические антитела выпускаются промышленностью в виде иммунных сывороток или активных в иммунном отношении фракций – иммуноглобулинов. Их готовят из крови людей (гомогенные) или животных (гетерогенные). Гомогенные иммунные препараты обладают определенным преимуществом перед гетерогенными в связи со сравнительно большой продолжительностью (до 1 – 2 мес.) их циркуляции в организме и отсутствием у них побочных эффектов. Сыворотки и иммуноглобулины, изготовленные из крови животных, циркулируют в организме сравнительно недолго (1 – 2 нед.) и способны вызывать побочные реакции. Их можно применять только после проверки чувствительности организма больного с помощью внутрикожной пробы с разведенными препаратами. Сыворотку назначают при отрицательной пробе после предварительной десенсибилизации организма, осуществляемой путем последовательного подкожного (с интервалом в 30 – 60 мин) введения небольших порций этого вещества. Затем внутримышечно применяется вся доза лечебной сыворотки. При отдельных (тяжелых) формах экзотоксических инфекций (распространенная и токсическая дифтерия зева) 1/2 - 1/3 часть препарата следует применять внутривенно.
При положительной пробе на чувствительность к чужеродному белку гетерогенные препараты вводятся под наркозом или под прикрытием больших доз глюкокортикоидов.
Введение гетерологичных сывороток во всех случаях проводят после постановки больному капельницы (на фоне капельного введения кристаллоидных растворов). Эта процедура позволяет немедленно начинать оказывать неотложную помощь в случае развития неотложных состояний, связанных с применением чужеродного белка.
Эффективность иммунных сывороток (иммуноглобулинов) в значительной мере определяется оптимальной их дозой и своевременностью применения. Доза препарата должна соответствовать клинической форме инфекционного процесса и быть способной нейтрализовать не только циркулирующие в данный момент в организме антигены возбудителей заболевания, но и те, которые могут появиться в нем в промежуток времени между введениями препарата. Антимикробный и клинический эффект иммунных сывороток (иммуноглобулинов) тем выше, чем раньше они применяются. Назначение их после 4 – 5-го дня болезни редко дает выраженный положительный результат.
В настоящее время микробиологическая промышленность России и других стран производит иммунные сыворотки и иммуноглобулины для лечения больных многими инфекционными заболеваниями. Это предусмотрено в отношении возбудителей тех болезней, в патогенезе которых первостепенное значение играют экзотоксины (дифтерия, ботулизм, столбняк и др.), а также ряда опасных для здоровья людей болезней – стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, гриппа, бешенства, клещевого энцефалита.
Дифтерия. Для лечения больных дифтерией в нашей стране выпускается очищенная и концентрированная методом «Диаферм-3» противодифтерийная сыворотка.
В ряде стран Европы и в США для этих целей производится также человеческий противодифтерийный гамма-глобулин.
Гетерогенную сыворотку получают из крови гипериммунизированных дифтерийным анатоксином лошадей. Ее лечебная доза и методика введения определяются клинической формой заболевания (см. главу «Дифтерия»).
Ботулизм. основным препаратом иммунотерапии больных ботулизмом является противоботулиническая лошадиная очищенная и концентрированная сыворотка типов А, В, С, Е и F. Для людей, имеющих аллергию к чужеродному белку (положительная проба на внутрикожное введение раствора сыворотки), может быть использован поливалентный противоботулинический гамма-глобулин отечественного производства, приготовленный из крови доноров, иммунизированных ботулоанатоксинами типов А, В и Е. В 1-й ампуле содержится одна лечебная доза препарата. Противоботулиническая сыворотка выпускается в виде комплектов моновалентных (в упаковке находится по одной ампуле сыворотки каждого типа) или поливалентных. В ампуле с моновалентной сывороткой содержится одна лечебная доза антитоксических тел соответствующего типа (для типа А – 10 000 МЕ, типа В – 5000 МЕ, типа С – 10 000 МЕ, типа Е – 10 000 МЕ, типа F – 300 МЕ). В каждой ампуле с поливалентной сывороткой находится то же количество антител против всех пяти или трех типов ботулотоксина (в последнем случае антитоксины типов С и F, в связи с ограниченной потребностью в них, обычно в комплект не включаются).
Лечение больных ботулизмом, когда неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, начинается с применения поливалентного препарата или смеси моновалентных сывороток. Их вводят внутривенно. При затруднениях внутривенного применения сыворотки ее назначают внутримышечно. Обычно вводят 1 – 1,5 лечебной дозы препарата. При тяжелом течении заболевания применяют 2 – 4 дозы препарата. Повторное введение осуществляется внутримышечно. Если в ранние сроки заболевания установлен тип возбудителя ботулизма, лечение больных осуществляют моновалентной сывороткой.
Продолжительность курса серотрапии определяется клинической формой заболевания и динамикой исчезновения неврологических, сердечно-сосудистых и других нарушений. При легкой форме патологического процесса она, как правило, не превышает 2 сут. а при тяжелой 4 – 5 суток.
Столбняк. Для лечения больных столбняком предназначена противостолбнячная очищенная и концентрированная лошадиная сыворотка, а также человеческий противостолбнячный гамма-глобулин.
Сыворотку получают из крови лошадей, иммунизированных столбнячным анатоксином. Ее применяют больным столбняком внутримышечно по 100 – 200 тыс. МЕ (в зависимости от тяжести состояния больного). Одновременно с этим 5 – 10 тыс. МЕ препарата вводят в ткани, окружающие рану.