ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 7847
Скачиваний: 6
Основной целью иммуномодулирующей терапии при инфекционных болезнях является обеспечение изменений иммунитета способных благоприятно влиять на течение и исходы патологического процесса. Необходимость осуществления подобных мероприятий в первую очередь имеется при тяжелой, затяжной и хронической формах инфекционного процесса. Однако их используют в основном при вирусной и редко – при бактериальной этиологии заболевания.
Пептиды вилочковой железы. Применение тималина и тимогена при легкой и среднетяжелой формах гриппа и других острых респираторных заболеваний проявляется ростом количества Т- и В-лимфоцитов и несколько более быстрым выздоровлением больных, по сравнению с пациентами. не получающими упомянутых препаратов.
Упомянутые препараты, а также синтетический пептид иммунофан оказывают подобный эффект также при острых и хронических вирусных гепатитах В и С. Однако пептиды вилочковой железы в большей мере действенны при упомянутых болезнях при сочетанном применении их вместе с интерфероном. Тималин назначают по 10 мг и тимоген по 100 мкг 1 раз/день на протяжении 5 – 10 сут. – при остром и более продолжительный период – при хроническом заболевании.
Использование при вирусных гепатитах левамизола не влияет на клинические проявления инфекционного процесса, а также на содержание в крови маркеров возбудителей заболевания.
Применение в комплексной терапии больных бактериальными инфекционными заболеваниями тималина и тимогена, как и при вирусных болезнях оказывает некоторый клинический эффект в основном при легкой и среднетяжелой и практически безуспешно – при тяжелой формах болезней. Это объясняется несколькими обстоятельствами. Во-первых, тяжелая форма инфекционного процесса сопровождается гиперпродукцией эндогенных иммуномодуляторов, максимально мобилизующих иммунные резервы организма. Поэтому дополнительное поступление подобных веществ в организм уже не вызывает ожидаемого действия. Во-вторых (и это самое главное), развивающаяся при тяжелой форме заболевания депрессия иммунокомпетентных клеток, прежде всего, обусловлена большой микробной антигенемией, на которую упомянутые средства не оказывают влияния.
Интерлейкины. Способность интерлейкинов участвовать в регуляции иммуногенеза предполагает возможность использования их с лечебной целью. В настоящее время налажено производство некоторых из них: ИЛ1 (беталейкина) и ИЛ-2 (ронколейкина). Однако эффективность их применения при инфекционных заболеваниях остается не исследованной. Имеющиеся в литературе по этому поводу сообщения носят противоречивый характер и не позволяют сделать определенных выводов.
Интерфероны. Способность интерферонов участвовать в регуляции иммуногенеза, а некоторых (- и -) – также оказывать и противовирусное действие определило их перспективность при лечении многих инфекционных болезней. В клинической практике, как правило, используют -интерферон (в основном 2ИНФ). В зависимости от положения некоторых аминокислот различают три его разновидности – a, b и c. Интерферон лейкоцитов крови на 70 – 80% состоит из 2bИНФ. Препаратами природного интерферона являются человеческий лейкоцитарный интерферон (производитель – Россия), велферон (Англия), эгиферон (Венгрия). Однако в практическом здравоохранении чаще всего используют рекомбинантные -интерфероны. Выпускаемые в различных странах препараты отличаются местом размещения аминокислот. По этому признаку реаферон (Россия) и Роферон А (Швейцария) относятся к субтипам 2а, Интрон А (США) и реальдирон (Литва) – к 2b.
Установлено, что введение больным острыми респираторными заболеваниями реаферона пролонгирует циркуляцию эндогенного интерферона, стимулирует выработку -интерферона, способствует снижению патогенного действия микробов на организм.
Применение при гриппе и других острых респираторных болезнях человеческого лейкоцитарного интерферона (по 250 000 ЕД) вместе с лейкинфероном (по 10 000 ЕД) 1 раз в сут. на протяжении 3-х дней сопровождается более значительным повышением в крови больных популяций Т-лимфоцитов (СД4 и СД8), естественных киллеров, содержания специфических антител к антигенам возбудителей бактерицидных свойств нейтрофилов, укорочением продолжительности практически всех проявлений болезни (лихорадка. интоксикация, симптомы поражения различных отделов дыхательного тракта), по сравнению с пациентами контрольной группы. Кроме того, у получающих интерфероны практически не бывает осложнений. Наилучший иммунный и клинический эффект от интерферонов при гриппе и других острых респираторных заболеваниях отмечается при ингаляционном их применении, по сравнению с парентеральным.
Использование в комплексной терапии больных эпидемическим паротитом, инфекционным мононуклеозом и других вирусных болезнях виферона сопровождается сокращением периода болезни (почти в 1,5 раза), уменьшением риска возникновения ее осложнений.
Целесообразность использования интерферонов в комплексной терапии больных вирусными гепатитами В, С и D в настоящее время является аксиомой. Назначение рекомбинантных интерферонов при прогредиентном (затяжном) течении острого гепатита В при остром гепатите С (по 3 млн. ЕД через день в течение 1 – 3-х месяцев) позволяет купировать инфекционный процесс и предупредить развитие хронической формы болезни. -интерфероны остаются препаратами выбора и при хронических вирусных гепатитах.
При вирусном гепатите В с высоким риском хронизации инфекционного процесса также в значительной мере эффективно и применение природных интерферонов. Назначение больным лейкинферона (включает 2 интерферон и цитокины) по 10 000 ЕД в первые 3 дня лечения, а затем – через день (15 инъекций препарата на курс лечения) или человеческого лейкоцитарного интерферона (в свечах – по 100 000 МЕ 1 раз / день в течение 10 – 15 сут.) оказывает выраженный иммуномодулирующий и клинический эффект, а также способствует исчезновению из крови маркеров возбудителей заболевания, по сравнению с пациентами получавшими лишь патогенетические мероприятия.
Назначение больным хроническим вирусным гепатитом В рекомбинантных интерферонов (по 3 – 6 млн. ЕД 1 раз в 2 дня) в течение 6 мес. самостоятельно или в сочетании с нуклеозидами, при хроническом гепатите С (по 3 млн. ЕД через день на протяжении 12 мес.) самостоятельно или в сочетании с рибавирином и при хроническом гепатите D (по 9 млн.ЕД через день в течение года) в значительной части случаев обеспечивает не только клиническое выздоровление, но и санацию организма от возбудителей болезни.
Доказана сравнительно высокая иммунная и клиническая эффективность препаратов интерферона и при многих других связанных с вирусами болезнях – простом и опоясывающем герпесе, цитомегаловирусной, папиломавирусных и других инфекциях.
Недостатком применяемых в клинической практике генно-инженерного происхождения интерферонов являются их антигенность и способность вызывать ряд побочных эффектов (гриппоподобный и депрессивный синдромы, импотенция, аутоиммунные болезни – тиреоидит, тромбоцитопения и тромбоцитарная пурпура, гемолитическая анемия, лейкопения, ревматоидный артрит и другие). При длительном применении рекомбинантных интерферонов сравнительно часто (у 20 – 30% пациентов, получающих -2aИФН, и у 5 – 10% - -2b ИФН) синтезируются нейтрализующие антитела, резко снижающие их эффективность.
В связи с вышеотмеченным, альтернативой интерферонам в определенной мере могут быть препараты способные стимулировать эндогенную продукцию этих веществ – интерфероногены.
Интерфероногены. Установлено, что интерфероногены обладают целым рядом преимуществ, по сравнению с препаратами интерферона. Во-первых, это связано с тем, что эндогенно синтезируемый под их воздействием интерферон не обладает антигенными свойствами и против него не формируются иммунные реакции. Во-вторых, синтез интерферона в организме в этом случае находится под контролем регуляторных механизмов, защищающих организм от перенасыщения им. В-третьих, однократное применение индукторов интерферона оказывает достаточно продолжительное действие. В-четвертых, среди этих препаратов имеются предназначенные как для парентерального применения, так и для приема внутрь. В-пятых, интерфероногены стимулируют в организме синтез не только интерферона, но и целого ряда других цитокинов, контролирующих дифференцировку иммунокомпетентных клеток и иммуногенез.
Исторически самые первые индукторы интерферона -низкомолекулярные растительного происхождения вещества (кацогел, рогасин, гозалидон, саврац и мегасин), а также синтетические полимерные препараты (амплиген, полудан, полигуацил). Мегасил эффективен в основном при простом герпесе, рогасин – при вирусных гепатитах и энтеровирусных болезнях, газолидон и саврац – при вирусных гепатитах и герпетической инфекции, полудан – при герпетических кератоконъюнктивитах, полигуацил – при гриппе, герпетической инфекции, вирусных гепатитах и др.
Однако более эффективными и перспективными интерферогенами при инфекционных болезнях оказались более поздно появившиеся препараты группы синтетических низкомолекулярных соединений – амиксин, циклоферон, неовир, а также природные полимерные вещества двуспиральной рибонуклеиновой кислоты – ларифан и ридостин.
Ларифан повышает выработку интерферона через 6 – 8 часов после введения его в организм. Ридостин оказывает подобное действие дважды: через 4 часа (первый подъем) и через 24 часа (второй подъем). Амиксин обеспечивает повышение содержания интерферона через 18 часов, а циклоферон – уже через 4 – 8 часов.
Установлено, что ридостин и ларифан высокоэффективны при гриппе, простом герпесе, инфекционных болезнях с поражением центральной нервной системы, а также при мочеполовом хламидиозе. Кроме того, ридостин является в определенной мере действенным у ВИЧ-инфицированных. Амиксин, циклоферон и неовир обладают выраженным клиническим эффектом при многих вирусных болезнях – гриппе и других острых респираторных заболеваниях, болезнях с поражением центральной нервной системы, эпидемическом паротите, цитомегаловирусных, энтеровирусных и других. Применение их оказывает отчетливый иммуномодулирующий эффект, сокращает продолжительность болезни и часто предупреждает ее осложнения.
Длительное (в течение 6 мес.) применение пораженным ВИЧ пациентам со сформировавшимся иммунодефицитом циклоферона сопровождается достоверным увеличением в крови количества СД4-клеток, исчезновением клеточного энергетического дисбаланса и снижением вирусной нагрузки. Использование препарата больному с ВИЧ-инфекцией в течение 6 лет позволяло обеспечивать в течение всего срока наблюдения постоянно высокий уровень СД4-клеток, предупреждало развитие СПИД-индикаторных болезней и соответственно, прогрессирование болезни.
Одним из больших достоинств некоторых интерферогенов является то, что они в значительной мере оказывают выраженные иммуномодулирующий и лечебный эффекты при весьма распространенных и опасных для здоровья и жизни людей болезнях, какими являются вирусные гепатиты.
По данным С.Н.Соринсона (1996), при острых вирусных гепатитах наилучший иммуномодулирующий и клинический результат дает применение неовира. Введение в организм больных 250 мг препарата эквивалентно применению 3 – 4,5 млн.ЕД -2b-интерферона. Его назначают в виде подкожных инъекций 12,5%-ного раствора (первые 3 дня – по 250 мг, а в дальнейшем – в той же дозе через день в течение 3 – 4 нед.). Это мероприятие активирует процессы иммуногенеза, укорачивает продолжительность болезни и предупреждает развитие хронического процесса.
В случаях прогредиентного течения вирусного гепатита В и при сравнительно позднем начале лечения больных неовир следует назначать по 500 мг в течение 2 – 3 мес.
Не менее выраженный иммуномодулирующий и клинический эффект при вирусных гепатитах дает применение амиксина, стимулирующего дифференцировку иммунокомпетентных клеток, активирующего макрофаги, цитотоксические лимфоциты и активность естественных киллеров. Препарат целесообразно применять при остром вирусном гепатите В в первый день – две таблетки по 0,125 г, а затем через каждые 48 часов по 0,125 (10 – 12 таблеток на курс лечения). В результате такого лечения наблюдают более быстрое исчезновение из крови маркеров возбудителей заболевания и всегда – полное выздоровление больных, по сравнению с пациентами, получающими лишь базисные лечебные мероприятия.
Сходные результаты дает применение амиксина и при применении его больным острыми вирусными гепатитами С и С+В. Однако при сочетанном вирусном гепатите (в основном при длительном сохранении в крови ДНК вирусов гепатита В) следует назначать повторный курс лечения больных амиксином.
Сравнительно высокой действенностью при острых вирусных гепатитах В и С у наркоманов обладает и другой индуктор интерферона – циклоферон. При затяжной форме сочетанных гепатитов В и С хороший клинический результат дает применение циклоферона (по 250 мг/сут, в/мышечно в течение 10 сут.) в сочетании с магнитолазерной терапией. Он сопровождается сравнительно быстрым клиническим выздоровлением больных, частым исчезновением из крови маркеров возбудителей заболевания или уменьшением концентрации вирусных белков в ней.
При хронических гепатитах В и С, а также при сочетанных хронических поражениях организма вирусами гепатитов В+С выраженный иммуномодулирующий и клинический результат оказывает амиксин. В этих случаях наиболее рациональной является схема лечения больных, включающая несколько повторных курсов приема препарата (по 10 – 12 таблеток на курс лечения), повторяющихся с интервалом в 2 – 3 месяца.
При хронических вирусных гепатитах В, С, а также при сочетанных заболеваниях (В+С) положительное влияние на течение заболевания также оказывают применение циклоферона в сочетании с неовиром и циклоферона в комплексе с иммунофаном.
Индукторы интерферона также эффективны при использовании их в качестве средств экстренной профилактики гриппа и других острых респираторных заболеваний в группах людей повышенной восприимчивости к их возбудителям (дети, пожилые, страдающие тяжелыми соматическими болезнями).
Микробные липополисахариды. Способность микробных липополисахаридов повышать реактивность иммунной системы и неспецифических факторов защиты макроорганизма является предпосылкой для использования их в лечебных целях. На их основе созданы и используются в клинической практике два препарата пирогенал (липополисахарид Salmonella Typhi) и продигиозан (липополисахарид B.Prodigiosum).
Пирогенал и продигиозан, как и другие антигенные препараты используемые в качестве средств активной специфической терапии, можно применять в основном в период ремиссии острых инфекционных болезней, а также в случаях затяжного и хронического течения инфекционного процесса.
Пирогенал рекомендуется назначать внутримышечно 1 раз в 3 – 4 дня (начальная его доза в зависимости от массы пациента составляет – 2,5 – 5 - 10 мкг). В последующем дозу подбирают индивидуально. Если температурная реакция на его введение продолжалась 1 – 3 часа, последующая доза препарата увеличивается на 5 мкг. При более выраженной гипертермии ее оставляют такой же, как и предыдущем введении препарата. Курс лечения пирогеналом составляет 5 – 10 инъекций.