ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 7832
Скачиваний: 6
При аллергии организма больного к чужеродному белку целесообразно вместо сыворотки применять специфический гамма-глобулин, приготовленный из крови доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Препарат назначается с лечебной целью однократно в дозе 6 – 12 мл внутримышечно.
Стафилококковая инфекция. При стафилококковой инфекции (стафилококковом сепсисе, тяжелой стафилококковой пневмонии и др.) основным эффективным средством лечения больных являются препараты, содержащие специфические антитела – противостафилококковый иммуноглобулин, противостафилококковая плазма, а также производимый в некоторых странах ближнего зарубежья (Грузия) гетерогенный иммунглобулин.
Противостафилококковый иммуноглобулин готовят из крови доноров, иммунизированых стафилококковым анатоксином. Препарат выпускают в ампулах по 3 – 5 мл, в которых содержится 100 МЕ специфических антител. Разовая (она же суточная) доза противостафилококкового иммуноглобулина при остром стафилококковом сепсисе должна составлять 10 МЕ/кг массы тела (следовательно, для больного массой 70 кг она равна количеству препарата, содержащемуся в 7 ампулах). Курс лечения при стафилококковом сепсисе должен продолжаться 8 – 10 сут., при стафилококковой пневмонии -3 – 5 сут., при стафилококковом остеомиелите 5 – 8 сут. и более. В связи с вязкой консистенцией противостафилококкового иммуноглобулина следует его набирать и вводить с помощью толстой иглы.
Противостафилококковая плазма является жидкой частью крови людей, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Содержащийся в ней антитоксин (антитела) оказывает выраженный терапевтический эффект при заболеваниях стафилококковой этиологии – сепсисе, пневмонии, остеомиелите, перитоните, а также при локализованных гнойных процессах. В 1 мл плазмы содержится не менее 6 МЕ антитоксина.
Противостафилококковая плазма выпускается в замороженном состоянии (в стерильных пластиковых мешках емкостью от 10 до 250 мл) и в высушенном виде (в герметических стеклянных флаконах объемом 250 мл для внутривенного введения и во флаконах по 10 мл – для местного применения). Леофилизированная плазма содержит денатурированные и агрегированные молекулы антител. Поэтому она менее эффективна, чем нативная и криоконсервированная, а также дает пирогенный эффект. Противостафилококковая плазма, как правило, применяется внутривенно. При остром стафилококковом сепсисе ее назначают по 200 мл один раз в 2 дня. При тяжелом течении заболевания кратность применения препарата увеличивают до 1 – 2 раз в сутки.
Противостафилококковый гетерогенный иммуноглобулин получают из крови лошадей, иммунизированных стафилококковым анатоксином. В 1 мл препарата содержится 800 МЕ антитоксина. При остром стафилококкоком сепсисе назначают по 1 – 2 мл/сут иммуноглобулина. Однако он обладает очень высокой реактогенностью и в 1/5 части случаев дает побочные реакции (в основном сывороточную болезнь).
Сибирская язва. Для иммунотерапии больных сибирской язвой предназначен противосибиреязвенный глобулин. Его получают из сывороток крови иммунизированных лошадей. Препарат выпускается в герметических флаконах по 20 мл и предназначается для внутримышечного введения. Его лечебная доза определяется тяжестью состояния больного и составляет 20 – 80 мл/сут. При тяжелой форме заболевания дозу иммуноглобулина увеличивают в 3 – 5 раз. Больным, у которых обнаруживается аллергия к чужеродному белку, препарат вводится по жизненным показаниям. Эту процедуру осуществляют под наблюдением врача на фоне применения больших доз глюкокортикоидов с соблюдением ряда предосторожностей. Последовательно с интервалом в 15 – 20 мин вводят подкожно 0,5, 2,0 и 5 мл разведенного в 100 раз глобулина. При отсутствии реакции организма на раствор препарата через 20 мин вводят подкожно 0,1 мл не разведенного вещества, а через 30 мин – всю его лечебную дозу (внутримышечно). В случаях появления реакции организма на небольшие дозы глобулина его применяют под наркозом.
Лептоспироз. Препаратом иммунотерапии больных лептоспирозом является противолептоспирозный гамма-глобулин. Его получают из крови гирпериммунизированных волов. Препарат содержит антитела против антигенов пяти наиболее распространенных возбудителей заболевания -L.grippotyphosa, pomona, icterohaemorrhagie, canicola, tarasovi. Его применяют после проверки чувствительности организма больного к чужеродному белку. При отрицательной внутрикожной пробе на разведенный в 100 раз гамма-глобулин, его назначают после предварительной десенсибилизации организма путем последовательного подкожного (с интервалом в 20 – 30 мин) введения различных доз препарата. Лечебную дозу лекарственного вещества применяют внутримышечно: в 1-е сутки – 10 – 15 мл, во 2 и 3-е – по 5 – 10 мл.
Грипп. Для лечения больных гриппом используется противогриппозный гамма-глобулин. Его получают из крови доноров, иммунизированных живой вакциной вирусов гриппа А и В. Доза препарата определяется клинической формой заболевания и составляет 6 – 12 мл. При отсутствии выраженного эффекта его назначают через каждые 6 часов в течение 1 – 2 сут.
Клещевой энцефалит. При этом заболевания используется противоэнцефалитный гамма-глобулин, изготовленный из крови лошадей, иммунизированных вирусом клещевого энцефалита, или иммуноглобулин из крови иммунизированных людей. Первый из них представляет собой чужеродный белок и способен вызывать побочные реакции. В связи с этим его применяют редко, в соответствии с общепринятыми правилами использования гетерологичных лекарственных веществ белковой природы. Предварительно проверяют чувствительность организма к чужеродному белку с помощью внутрикожной пробы. При наличии аллергии к препарату его вводят внутримышечно после предварительной десенсибилизации организма с помощью дробного (с интервалом в 20 – 30 мин) подкожного введения разведенной (в 100 раз) сыворотки (по 0,5 2,0 и 5 мл). В случаях, когда в ходе десенсибилизации появляется реакция на одну из доз введенного препарата, его применяют под наркозом или же вместо гетерологичного иммуноглобулина применяют человеческий. В случаях использования гетерологичного лекарственного вещества одновременно осуществляют мероприятия по профилактике сывороточной болезни (за 15 – 20 мин до введения иммуноглобулина больному и в последующие 7 сут. применяют антигистаминные средства, хлорид кальция, глюкокортикоиды). Доза иммуноглобулинов против клещевого энцефалита определяется клинической формой заболевания (6 мл/сут – при легкой, 12 мл – при среднетяжелой и 24 мл – при тяжелой).
Полиомиелит. Паротит. Для предупреждения осложненного течения этих заболеваний в ранние сроки манифестирования инфекционного процесса применяют нормальный человеческий иммуноглобулин (20 мл внутримышечно). Препарат производится из плацентарной, абортной и венозной крови людей.
Осложнения при применении иммунных сывороток. Гамма-глобулины из крови человека отличаются ареактогенностью. Только у отдельных людей, обладающих чрезвычайно высокой чувствительностью, они могут вызывать кратковременное повышение температуры тела. Иногда возникает реакция на повторное введение этих препаратов: через 1 – 3 дня после применения сыворотки развивается зудящая уртикарная сыпь.
Побочные реакции наблюдаются преимущественно при использовании иммунных сывороток и гамма-глобулинов, изготовленных из крови иммунизированных животных. Они обусловлены в основном формированием в организме больных иммунных реакций к антигенам чужеродного белка и проявляются анафилактическим шоком или сывороточной болезнью.
Анафилактический шок связан со способностью антигенов белков животных индуцировать синтез IgE. В этих случаях через несколько секунд-минут после введения препарата (противодифтерийной, противо-ботулинической и других сывороток, противолептоспирозного и других гамма-глобулинов из крови животных) он вызывает иммунную реакцию, сопровождающуюся внезапным развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, способной вызвать гибель больного.
Наряду с отмеченным, гетерологичные сыворотки обусловливают выработку в организме больных противосывороточных антител классов IgA, IgM, IgG. Последние способны взаимодействовать с молекулами применяемого чужеродного белка, образовывать иммунные комплексы антиген-антитело. Особенно много их образуется при продолжительном введении иммунных сывороток. В этих случаях происходит поражение иммунными комплексами капилляров, лимфатических сосудов, синовиальных оболочек, а также тканей внутренних органов. Клинический синдромокомплекс этого состояния называется сывороточной болезнью.
Сывороточная болезнь развивается через 7 – 12 сут. с момента начала серотерапии и характеризуется лихорадкой, полиаденитом, уртикарной, эритематозной или другого характера сопровождающейся зудом экзантемой, артралгическим, невралгическим, гепатолиенальным синдромами, тахикардией, лейкопений, относительным лимфоцитозом, тромбоцитопенией, повышением СОЭ и другими изменениями.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПАССИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
Она используется, в основном, в острый период инфекционных заболеваний, в отношении возбудителей которых не разработаны или по каким-либо причинам отсутствуют иммунные сыворотки (иммуноглобулины) – при тяжелой форме брюшного тифа, дизентерии и других болезнях бактериальной этиологии. Наиболее доступным, сравнительно легко выполнимым и эффективным способом неспецифической пассивной иммунотерапии являются трансфузии свежей одногрупповой донорской крови (по 100 – 150 – 200 мл/сут) содержащей не только иммуноглобулины против антигенов различных инфекций, но и полноценные в функциональном отношении иммунокомпетентные клетки. Однако наличие при этом определенной вероятности инфицирования больных вирусами возбудителей гепатитов В, С, иммунодефицита человека и другими делает целесообразным использовать этот метод лечения только по жизненным показаниям с выполнением всех предосторожностей по предупреждению передачи упомянутых инфекций.
В качестве неспецифической пассивной иммунотерапии может использоваться и применение нативной плазмы крови (свежей или криоконсервированной), в составе которой имеется широкий спектр иммуноглобулинов, а также белки. способные неспецифическим путем адсорбировать микробные антигены (альбумин и др.) и таким образом устранять их иммунодепрессивный эффект.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ АКТИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
Основана на применении препаратов из антигенов возбудителей заболевания (вакцин). Применение активной иммунотерапии в острый период инфекционного заболевания противопоказано, так как она способна увеличивать уровень антигенемии, а соответственно усиливать иммунодепрессивный эффект, обусловленный инфекционным процессом, и способствовать неблагоприятному его течению. Вакцины, как правило, следует назначать в период ремиссии болезней с целью обеспечить формирование полноценного иммунитета, способного предупредить развитие их рецидивов, а также – при затяжном и хроническом течении болезней (с незначительно выраженными клиническими проявлениями инфекционного процесса) с целью увеличить специфическое антигенное стимулирование иммунокомпетентных клеток.
Лечебные вакцины применяют внутривенно, внутримышечно, подкожно и внутрикожно. Наиболее эффективным способом является внутрикожный.
Весьма важным требованием специфической активной иммунотерапии является правильный выбор для каждого больного рабочей дозы вакцины. Большие дозы препарата могут оказать иммунодепрессивное действие и вызвать рецидив заболевания, а малые – вообще не дают необходимого эффекта.
В период применения вакцин с лечебной целью противопоказано использование глюкокортикоидов, антибиотиков, цитостатиков и других веществ, угнетающих формирование иммунитета.
Важным условием эффективности специфической активной иммунотерапии является применение в этот период препаратов, обеспечивающих активность метаболических процессов иммунокомпетентных клеток (метилурацил, нуклеинат натрия, пентоксил, витамины).
Брюшной тиф. Для профилактики рецидивов заболевания используется гретая моновакцина с титром 20 млн. микробных тел в мл. Ее применяют через 1 сутки после нормализации температуры тела. Обычно препарат вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечий по 0,1 мл: в 1-й день – 3 инъекции, во 2-й – 4 и т.д. до 10.
Бруцеллез. Многообразие клинических форм заболевания и различие механизмов поражения макроорганизма при них определяют различные подходы к методам специфической активной иммунотерапии больных. При остросептическом бруцеллезе она противопоказана в остром периоде и осуществляется только во время его ремиссии с целью формирования иммунитета, способного предупредить развитие рецидива. В этих случаях в основном используют внутрикожный способ введения бруцеллезной вакцины. Предварительно из промышленного препарата, имеющего титр 1 млрд. микробных клеток, готовят ряд разведений. С их помощью определяют рабочую дозу лекарственного вещества (та, которая на месте внутрикожной инъекции вызывает гиперемию и инфильтрацию кожи размером около 10 мм в диаметре). Количество ежедневных инъекций вакцины, а также продолжительность курса лечения те же, что и при других инфекционных заболеваниях.
Используют также и подкожный способ применения бруцеллезной вакцины. Вводят по 10 – 20 - 40 – 80 – 150 – 250 – 400 – 600 – 900 млн. микробных тел препарата с интервалом в 3 – 4 дня.
При хронических формах бруцеллеза ведущее значение в поражении макроорганизма имеют аллергические (иммунные) реакции, связанные с микробными антигенами. Снизить или подавить их выраженность представляется возможным путем применения весьма больших доз бруцеллезной вакцины. Ее назначают в острый период заболевания внутривенным способом. В этих случаях часто развиваются тяжелые поствакцинальные реакции. С целью их предупреждения используется двухэтапный способ внутривенного использования препарата: вводят половинную его дозу (0,3 – 0,5 млн. микробных тел), а через 2 ч – вторую ее часть (0,3 – 0,5 млн. микробных тел). Вакцина вводится повторно через 3 – 4 дня между первыми 5 процедурами и через 7 дней – между последующими, увеличивая каждый раз ее дозу в два раза. Вместе с тем, в случаях резко выраженной реакции организма на применение препарата, его дозу уменьшают а интервал удлиняют. При слабой реакции следует поступать наоборот.
Дизентерия. Для лечения больных хронической дизентерией используется спиртовая дизентерийная вакцина, содержащая в 1 мл препарата 1 млрд. убитых шигелл Флекснера и 500 млн. микробных клеток Зонне. В качестве рабочей концентрации препарата используется его разведение с содержанием 300 млн. микробных клеток в 1 мл. Его вводят внутрикожно по той же методике, что и брюшнотифозную вакцину.
Туляремия. Для лечения больных с затяжным течением туляремии применяется туляремийная вакцина. Ее назначают подкожно по 1,0 – 5,0 – 10,0 и 15,0 млн. микробов на инъекцию с интервалом в 5 сут.
Токсоплазмоз. Одним из важнейших лечебных мероприятий при хроническом токсоплазмозе является вакцинотерапия токсоплазмином. Ее осуществляют внутрикожно по общепринятой методике: определяют рабочую концентрацию токсоплазмина и ежедневно вводят препарат в ладонную поверхность предплечий (по 0,1 мл в 3 участка кожи в 1-й день, в 4 – во 2-й и т.д., доводя до 10 инъекций на 8-й день лечения).
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ (ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ) ТЕРАПИЯ
Более новым (в историческом аспекте) вариантом неспецифической иммунотерапии является иммунокоррекция (иммуномодуляция). Она предусматривает устранение нарушений иммунитета посредством влияния на механизмы его регуляции. Считается, что этот эффект достигается с помощью лекарственных средств стимулирующих (пептидов вилочковой железы и красного костного мозга, синтетических пептидов – иммунофана и других, синтетических стимуляторов иммуной системы (левамизола), липополисахаридов микробов (пирогенала и продигиозана), цитокинов, индукторов интерферона) в отдельных случаях – угнетающих (глюкокортикоидов, цитостатинов) иммунную систему организма.