ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 7313
Скачиваний: 6
Пефлоксацин лучше других фторхинолонов проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому целесообразно его применение в случаях бактериальных менингитов, особенно вторичных.
Ломефлоксацин активен при хламидийной инфекции, в том числе при экстрагенитальной ее локализации. В максимально допустимых дозах его применяют при остеомиелите, гнойной хирургической инфекции. Чаще применяется в составе комплексной терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза.
Норфлоксацин - целесообразно назначать при острых кишечных диарейных инфекциях, инфекциях мочевыводящих путей. Наибольшее практическое значение норфлоксацин имеет при тяжелых формах смешанных аэробно-анаэробных инфекций, при сочетании с кандидозом и туберкулезом вследствие хорошей совместимости с антианаэробными средствами (метронидазолом, диоксидином), с противогрибковыми и противотуберкулезными препаратами.
Левофлоксацин активен в отношении грамположительных бактерий, хламидий. микоплазм и микобактерий.
Моксифлоксацин превосходит другие фторхинолоны по активности в отношении пневмококков, включая полирезистентные, хламидий, микоплазм и анаэробов.
Спарфлоксацин по спектру активности близок к левофлоксацину, высокоактивен в отношении микобактерий, превосходит другие фторхинолоны по длительности действия, чаще чем другие фторхинолоны вызывает фотодерматиты.
В последнее время появились данные о возникновении резистентности к фторхинолонам, чему способствует широкое и бесконтрольное их применение.
При использовании фторхинолонов, в частности офлоксацина, разработана так называемая “ступенчатая” (последовательная) терапия инфекционных больных [С. М. Навашин, П. С. Навашин, 1996]. Она заключается в переходе от короткого курса внутривенного введения препарата к приему его внутрь, Офлоксацин в схемах “ступенчатой” терапии назначают внутрь или внутривенно в дозах 400–600 мг/сут, распределяемых на 1–2 введения, суммарная продолжительность лечения 7–14 дней, далее в зависимости от нозологической формы и тяжести заболевания.
Перспективные сульфаниламиды. Роль сульфанилиамидов в последнее время значительно снизилась в результате распространения устойчивых к ним штаммов и появления мощных антибиотиков. В то же время сульфаниламидными препаратами, которые продолжают достаточно широко использоваться для лечения некоторых инфекций, являются ко-тримоксазолы (бисептол, септрим и др.), в состав которых, помимо сульфаметоксазола, входит триметоприм. Триметоприм в 20–100 раз активнее сульфаметоксазола, а их совместное действие является синергидным. К основным заболеваниям, при которых назначают ко-тримоксазол, относятся: шигеллез, сальмонеллез, брюшной тиф, пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией. Этот препарат применяют и при менингококковой, стафилококковой инфекциях. Использование препаратов группы ко-тримоксазола ограничено отсутствием форм для парентерального введения.
Некоторые перспективные антибиотики. О популярности отдельных препаратов судят не только по опыту их применения, но и по фармацевтическому рынку, включающему розничную продажу, потребность в лекарствах больниц, правительственных учреждений, аптек и т.д.. Такие сведения обычно заключены во “Всемирном фармацевтическом обзоре”. Эти данные представляют интерес для врача, так как отражают современные тенденции в лечении распространенных заболеваний. В последних обзорах (за 1994—1995 гг.) приведены 25 наиболее часто применяемых различного класса лекарственных средств, в том числе два антибактериальных препарата – цефтриаксон и амоксициллин/клавуланат.
Цефтриаксон относится к цефалоспоринам 3-го поколения. Обладает широким спектром действия в отношении грамположительных, грамотрицательных аэробных и даже некоторых анаэробных бактерий. Одно из его преимуществ перед другими антибиотиками заключается также в длительном периоде полувыведения, что позволяет применять его один раз в сутки при сохранении высоких концентраций в тканях (более 24 ч). Концентрация роцефина в тканях в несколько раз превышает подавляющую минимальную концентрацию для большинства патогенных возбудителей, в том числе H. influenzae, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, P. aeruginosa, S. pneumoniae, B. burgdorferi и др. Вследствие достаточно хорошей проницаемости через гематоэнцефалический барьер он может применяться в качестве средства стартовой эмпирической терапии больных гнойными менингитами, для лечения нейроборрелиоза и других инфекций.
Результаты многочисленных исследований продемонстрировали высокую эффективность роцефина в лечении инфекций различной локализации и в профилактике послеоперационных осложнений.
Важным является синергизм между роцефином и аминогликозидами. Это следует иметь в виду при угрожающих жизни инфекциях, в том числе вызванных Pseudomonas aeruginosa. Среднетерапевтическая доза роцефина для взрослых составляет 1 г (20–80 мг/кг) в сутки при его однократном введении. Она может быть увеличиваться в особых случаях, в зависимости от нозологической формы (менингококковый менингит, сепсис), до 4 г/сут при внутривенном введении.
Цефепим – цефалоспорин IV поколения обладает высокой активностью в отношении энтеробактерий, P.aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов, активнее в отношении некоторых штаммов бактерий, устойчивых к цефалоспоринам III поколения, обладает большей устойчивостью к беталактамазам расширенного спектра действия.
Амоксициллин/клавуланат — комплексный препарат. В состав его входят амоксициллин (тригидрат) и клавулановая кислота (калиевая соль). Он может применяться для внутривенного введения и внутрь. Это бактерицидный препарат широкого спектра действия. Клавулановая кислота обеспечивает устойчивость амоксициллина к воздействию бета-лактамаз, расширяя его спектр действия. Он активен в отношении большинства грамположительных (стафилококки, стрептококки, коринебактерии, пневмококки, некоторые клостридии) и грамотрицательных (эшерихин, клебсиеллы, вибрионы холеры, сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, менингококки, гонококки и др.) микроорганизмов; боррелин показан при инфекциях верхних дыхательных путей, пневмониях, эмпиеме плевры, сепсисе, сифилисе, уретритах, гонорее, послеоперационных инфекционных осложнениях. Может применяться при Лайм-боррелиозе. Средняя суточная доза колеблется в зависимости от тяжести заболевания. Чаще его назначают по 1 таблетке (0,375) 3–4 раза в день или по 1 флакону (1,2 г) внутривенно 3–4 раза в день.
Амикацин – аминогликозид III поколения, активент в отношении многих нозокомиальных патогенов, включая P.aeruginosa, резистентных к гентамицину. Рекомендован для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций. Активен в отношении возбудителя туберкулеза.
Имипенем — представитель тиенамицинов — также относится к новым антибактериальным препаратам. Он обладает рядом качеств, выгодно отличающих его от других лактамных антибиотиков, и имеет универсальный спектр активности, который включает в себя подавляющее большинство клинически значимых патогенных микроорганизмов.
Применение имипенема зависит от тяжести инфекции. Стандартная доза составляет 500 мг 4 раза в сутки внутримышечно. Дозу имипенема следует уменьшать у больных с почечной недостаточностью.
К группе тиенамицинов (карбапенемный антибиотик) относится и меропенем. В отличие от имипенема этот антибиотик устойчив к инактивирующему действию почечной дегидропептидазы.
Рокситромицин – полусинтетический макролидный антибиотик для приема внутрь. Этот препарат устойчивее других макролидов в кислой среде желудка и быстро всасывается после приема внутрь. Концентрация его достигает максимума через 1,5—2 ч. Период полувыведения равен примерно 12 ч. Прием пищи задерживает всасывание препарата. Рулид проникает в клетки организма, что особенно важно для подавления роста внутриклеточно паразитирующих микроорганизмов. Он активен в отношении большинства патогенных микроорганизмов: стрептококков группы А и В, менингококков, легионелл, возбудителей коклюша, листерий, микоплазм, хламидий, кампилобактерий, коринебактерий, клостридий и др. Взрослым рулид назначают по одной таблетке (150 мг) два раза в день, утром и вечером до еды, при болезнях почек — по одной таблетке (150 мг) один раз в день.
Анкотил — противогрибковое средство. В состав препарата входит флуцитозин. Показан при кандидозе, криптококкозе, хромобластомикозе, аспергиллезе (в комбинации с амфотерицином В). Длительность лечения острых инфекций составляет 2–4 нед. При комбинации с амфотерицином В наблюдается аддитивный эффект.
Флюконазол — активный в отношении дрожжеподобных грибов (candida), а также сriptoccus neoformans. При тяжелых формах заболеваний является препаратом выбора, особенно при поражении центральной нервной системы (криптококковый менингит, менингоэнцефалит), при кандидозном сепсисе.
В заключение следует отметить, что изложенные в данном разделе сведения о принципах антибактериальной терапии инфекционных больных не заменяют соответствующих справочников по лекарственным препаратам. Целью приведенных сведений является ознакомление со стратегией и тактикой антибактериальной терапии инфекционных больных. Этому должны способствовать и классификация противомикробных средств, и основные положения по фармакокинетике и фармакодинамике антибиотиков клинической антибиотикотерапии.
Увеличивающийся с каждым годом арсенал противомикробных средств, к сожалению, окончательно не решает проблему этиотропной терапии инфекционных больных. Помимо возникающей резистентности микробов к широко и порою неконтролируемо применяемым антибиотикам, все актуальнее становятся проблема их побочного (нежелательного) воздействия, проблема совместимости с другими препаратами, как этиотропными, так и патогенетическими.
Применение новых антибактериальных препаратов с широким спектром противомикробного воздействия комбинации антибиотиков в значительной мере изменяют микробную характеристику внутренней среды организма. В связи с этим возникает проблема дисбактериозов, патологических состояний, вызванных условно-патогенной флорой, латентных инфекций. Использование новых противомикробных препаратов значительно повышает стоимость лечения инфекционных больных.
Практикующий врач при определении тактики этиотропной терапии в каждом конкретном случае обязан учесть все аспекты сложной проблемы современной химиотерапии.
Жданов К.В., Гусев Д.А.
ПРИНЦИПЫ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Вирусные заболевания человека становятся все более актуальными год от года. Современные достижения инфектологии, молекулярной иммунобиологии, генной инженерии открывают новые перспективы для поиска высокоэффективных средств борьбы с вирусными инфекциями.
Противовирусная терапия, в отличие от антибактериальной, обладает значительно меньшим арсеналом лечебных препаратов. Эффективность многих противовирусных химических соединений установлена в результате, как экспериментальных исследований, так и многочисленных клинических испытаний. Однако лишь немногие из них разрешены для широкого практического применения.
Подходы к противовирусной терапии определяются рядом особенностей течения вирусной инфекции:
- препараты должны отличаться надежностью противовирусного действия при минимальном повреждающем воздействии на клетки макроорганизма;
- методы применения противовирусных средств ограничены недостаточными знаниями их фармакокинетики;
- эффективность противовирусных химиопрепаратов, в конечном итоге, во многом зависит от защитных сил организма, напряженности иммунитета;
- для практической медицины фактически недоступны методы определения чувствительности вирусов к применяемым химиопрепаратам.
В настоящее время не существует единой классификации противовирусных средств. Разделение препаратов по химическому составу и механизму действия не всегда соответствует потребностям клиницистов. Наиболее целесообразной с позиций повседневной клинической практики является классификация противовирусных средств, основанная, прежде всего, на особенностях практического их использования (Страчунский Л.С. и соавт., 2002). С учетом наших поправок, противовирусные препараты можно классифицировать следующим образом:
- противогерпетические;
- противоцитомегаловирусные;
- противогриппозные;
- препараты для лечения вирусных гепатитов;
- антиретровирусные
В последующем кратко остановимся на каждой группе лекарственных средств.
Противогерпетические преператы. На сегодняшний день к основным противогерпетическим препаратам относятся аналоги нуклеозидов – ацикловир, валацикловир, пенцикловир, фамцикловир. При этом валацикловир и фамцикловир представляют собой исходно неактивные соединения, которые в организме человека превращаются в ацикловир и пенцикловир, соответственно. Механизм действия этих соединений основан на блокировании синтеза ДНК реплицирующегося вируса путем ингибирования фермента ДНК-полимеразы. Недостатком указанных препаратов является отсутствие влияния на вирусы, находящиеся в латентном состоянии. Ацикловир и его аналоги хорошо переносятся, обладают низкой токсичностью, могут применяться внутрь (за исключением пенцикловира), местно (кроме валацикловира и фамцикловира) и парентерально (только ацикловир). Наиболее чувствительны к ацикловиру ВПГ 1 и 2 типа, в меньшей степени – вирус varicella-zoster. Следует отметить редкую резистентность герпесвирусов к противогерпетическим препаратам, особенно при отсутствии ВИЧ-инфекции. Необходимо подчеркнуть, что ацикловир хорошо распределяется в организме, а также проникает через ГЭБ.
В офтальмологической практике для лечения герпетической инфекции широко применяется идоксуридин. В ряде случаев наружно используется производное амантадина – тромантадин.
Противоцитомегаловирусные препараты включают в себя ганцикловир, фоскарнет и цидофавир. Механизм действия ганцикловира подобен ацикловиру, однако препарат гораздо более токсичен. Часто отмечаются побочные эффекты со стороны системы крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), желудочно-кишечного тракта (диспепсия, тошнота, рвота), нервной системы (нейропатия). Не рекомендуется принимать ганцикловир пациентам с выраженным нарушением функции печени и почек. Фоскарнет является аналогом пирофосфата, активен в отношении резистетных видов ЦМВ. Также высокотоксичен. Цидофовир относится к производным цитозина, подобно ганцикловиру, блокирует синтез вирусной ДНК. Применяется преимущественно при ЦМВ-ретените у ВИЧ-инфицированных.
Противогриппозные препараты по фармакологическим свойствам разделяются на два класса:
- Блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин);
- Ингибиторы вирусной нейроаминидазы (занамивир, озельтамивир).
Препараты первой группы активны только в отношении вируса гриппа А. Механизм их действия схож и заключается в блокировке ионных М2-каналов вируса, препятствующей проникновению патогена в клетки организма человека. В связи с этим, амантадин и римантадин могут быть использованы, прежде всего, как профилактические средства. Применение этих препаратов на ранних стадиях заболевания также способствует уменьшению клинических проявлений.