ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 1378
Скачиваний: 14
6
Научное
обоснование
метода
лечения
Наше
лечение
косолапости
основывается
на
природе
де
-
формации
и
функциональной
анатомии
стопы
.
Природа
косолапости
Косолапость
не
является
мальформацией
.
Нормально
развивающаяся
стопа
превращается
в
косолапую
в
тече
-
ние
второго
триместра
беременности
.
Косолапость
редко
диагностируется
на
УЗИ
до
16-
й
недели
беременности
.
Таким
образом
,
как
и
дисплазия
тазобедренных
суставов
и
идиопатический
сколиоз
,
косолапость
является
пороком
развития
.
17-
месячный
плод
с
двусторонней
косолапостью
,
более
тяжелой
слева
,
показан
на
рисунке
А
.
Срез
во
фронталь
-
ной
плоскости
через
лодыжки
правой
стопы
(
рис
. B)
пока
-
зывает
,
что
дельтовидная
,
большеберцово
-
ладьевидная
связки
,
а
также
сухожилие
задней
большеберцовой
мыш
-
цы
сильно
утолщены
и
спаяны
с
короткой
подошвенной
пяточно
-
ладьевидной
связкой
.
Межкостная
таранно
-
пяточная
связка
является
нормальной
.
Микрофотография
большеберцово
-
ладьевидной
связки
(
рис
. C)
показывает
,
что
коллагеновые
волокна
являются
волнистыми
и
плотно
уложенными
.
Клетки
в
большом
ко
-
личестве
и
многие
из
них
имеют
сферическое
ядро
(
увели
-
чение
в
475
раз
).
Форма
суставов
предплюсны
изменена
в
соответствии
с
измененным
положением
костей
.
Передняя
часть
стопы
немного
пронирована
,
что
обуславливает
более
вогнутый
свод
.
Увеличение
подошвенной
флексии
костей
плюсны
происходит
снаружи
внутрь
.
При
косолапости
имеет
место
слишком
большое
напряже
-
ние
задней
большеберцовой
мышцы
под
влиянием
икро
-
ножной
мышцы
,
передней
большеберцовой
мышцы
и
длинного
сгибателя
большого
пальца
.
Эти
мышцы
меньше
по
размеру
,
чем
в
нормальной
стопе
.
В
дистальной
части
икроножной
мышцы
имеется
увеличение
содержания
со
-
единительной
ткани
,
богатой
коллагеном
,
которая
имеет
тенденцию
распространяться
на
ахиллово
сухожилие
и
глубокую
фасцию
.
При
косолапости
связки
по
задней
и
внутренней
сторонам
голеностопного
сустава
и
суставов
предплюсны
сильно
утолщены
и
напряжены
,
удерживая
стопу
в
положении
по
-
дошвенного
сгибания
(
эквинус
),
а
ладьевидную
и
пяточную
кость
в
положении
инверсии
и
приведения
.
Размеры
мышц
голени
обратно
пропорциональны
тяжести
деформации
.
В
самых
тяжелых
случаях
косолапости
икроножная
мышца
видна
,
как
мышца
малого
размера
в
верхней
трети
икры
.
Обширный
синтез
коллагена
в
связках
,
сухожилиях
и
мыш
-
цах
может
продолжаться
до
возраста
3-4
лет
и
является
причиной
рецидивов
.
Под
микроскопом
мы
видим
увеличение
количества
колла
-
геновых
волокон
и
клеток
в
связках
у
новорожденных
.
Пучки
коллагеновых
волокон
имеют
волнистый
вид
,
известный
как
"
извитость
".
Эта
"
извитость
"
позволяет
связкам
растягивать
-
ся
.
Аккуратное
растягивание
связок
у
младенцев
не
причи
-
няет
им
вреда
. "
Извитость
"
снова
появляется
в
течение
не
-
скольких
дней
,
позволяя
дальнейшее
растяжение
.
Вот
поче
-
му
мануальная
коррекция
деформации
представляется
воз
-
можной
.
Кинематика
Коррекция
выраженного
смещения
костей
предплюсны
при
косолапости
требует
четкого
понимания
функциональной
анатомии
предплюсны
.
К
сожалению
,
большинство
ортопе
-
дов
,
лечащих
косолапость
,
действуют
,
полагаясь
на
оши
-
бочное
предположение
,
что
подтаранный
сустав
и
сустав
Шопара
имеют
фиксированную
ось
вращения
,
которая
идет
косо
спереди
назад
,
изнутри
кнаружи
,
проходя
через
пазуху
предплюсны
.
Они
считают
,
что
за
счет
пронации
стопы
по
этой
оси
могут
быть
откорректированы
варус
пятки
и
супи
-
нация
.
Но
это
не
так
.
Пронация
косолапой
стопы
по
этой
представляемой
фикси
-
рованной
оси
склоняет
переднюю
часть
стопы
к
дальнейшей
пронации
,
таким
образом
увеличивая
кавус
и
давление
при
-
веденной
пяточной
кости
на
таранную
.
В
результате
этого
формируется
блок
в
задней
части
стопы
,
и
варус
пятки
оста
-
ется
неисправленным
.
При
косолапости
(
рис
. D)
передняя
часть
пяточной
кости
на
-
ходится
ниже
головки
таранной
кости
.
Такое
расположение
вызывает
супинацию
и
подошвенное
сгибание
пятки
.
Попыт
-
ки
эверзии
пяточной
кости
без
её
отведения
(
рис
. E)
приво
-
дят
к
давлению
пяточной
кости
на
таранную
и
не
позволяют
исправить
варус
пятки
.
Смещение
кнаружи
(
абдукция
)
пя
-
точной
кости
до
ее
нормального
положения
относительно
таранной
кости
(
рис
. F)
позволяет
исправить
варус
пятки
при
косолапости
.
Деформация
при
косолапости
главным
образом
происходит
в
предплюсне
.
Кости
предплюсны
,
которые
состоят
в
основ
-
ном
из
хрящевой
ткани
,
при
рождении
ребенка
находятся
в
самом
крайнем
положении
флексии
,
приведения
и
инверсии
.
Таранная
кость
находится
в
тяжелой
подошвенной
флексии
,
ее
шейка
отклонена
медиально
и
подошвенно
,
а
ее
головка
–
клиновидной
формы
.
Ладьевидная
кость
сильно
смещена
медиально
,
близко
к
внутреней
лодыжке
,
и
соприкасается
с
медиальной
поверхностью
головки
таранной
кости
.
Пяточ
-
ная
кость
приведена
и
инвертирована
под
таранной
костью
.
7
Как
изображено
на
рис
.
А
,
у
трехдневного
ребенка
ладье
-
видная
кость
смещена
медиально
и
соприкасается
только
с
медиальной
поверхностью
головки
таранной
кости
.
Кли
-
новидные
кости
находятся
справа
от
ладьевидной
кости
,
а
кубовидная
кость
под
ними
.
Пяточно
-
кубовидный
сустав
направлен
задне
-
срединно
.
Передние
две
трети
пяточной
кости
находятся
под
таранной
костью
.
Сухожилия
перед
-
ней
большеберцовой
мышцы
,
длинного
разгибателя
большого
пальца
и
длинного
разгибателя
пальцев
смеще
-
ны
кнутри
.
Не
существует
единой
оси
вращения
,
вокруг
которой
вра
-
щалась
бы
предплюсна
,
будь
то
нормальная
или
косола
-
пая
стопа
.
Суставы
предплюсны
функционально
взаимо
-
связаны
.
Движение
каждой
кости
предплюсны
включает
одновременный
сдвиг
в
близлежащих
костях
.
Движение
в
суставах
определено
кривизной
суставной
поверхности
,
а
также
ориентацией
и
структурой
связок
.
Каждый
сустав
имеет
свою
собственную
специфическую
траекторию
дви
-
жения
.
Таким
образом
,
исправление
выраженного
меди
-
ального
смещения
и
инверсии
костей
предплюсны
при
ко
-
солапости
требует
одновременного
постепенного
отведе
-
ния
ладьевидной
,
кубовидной
и
пяточной
костей
перед
тем
,
как
они
могут
быть
выведены
в
нейтральное
положе
-
ние
.
Эти
смещения
возможны
потому
,
что
напряженные
связки
предплюсны
могут
быть
постепенно
растянуты
.
Коррекция
косолапости
осуществляется
при
помощи
отве
-
дения
стопы
в
положении
супинации
,
при
противодавле
-
нии
на
наружную
часть
головки
таранной
кости
для
пре
-
дотвращения
поворота
таранной
кости
в
вилке
голено
-
стопного
сустава
.
Хорошо
наложенная
гипсовая
повязка
удерживает
стопу
в
исправленном
положении
.
Связки
ни
-
когда
не
должны
растягиваться
больше
,
чем
позволяет
их
эластичность
.
После
5
дней
связки
могут
растягиваться
снова
для
дальнейшего
исправления
деформации
.
Кости
и
суставы
ремоделируются
каждый
раз
со
сменой
гипсовой
повязки
,
благодаря
свойствам
молодой
соедини
-
тельной
ткани
,
хрящам
и
костям
,
которые
таким
образом
реагируют
на
изменение
направления
механического
дав
-
ления
.
Это
было
прекрасно
продемонстрировано
доктором
Пирани
.
Он
сравнивал
вид
стопы
и
ее
изображение
,
полу
-
ченное
с
помощью
ЯМРТ
перед
,
в
течение
и
в
конце
лече
-
ния
,
выполняемого
посредством
гипсовых
повязок
.
Обра
-
тите
внимание
на
изменения
в
таранно
-
ладьевидном
сус
-
таве
(
рис
. B)
и
пяточно
-
кубовидном
суставе
(
рис
.
С
).
Перед
лечением
ладьевидная
кость
(
красный
контур
)
расположе
-
на
по
внутренней
части
головки
таранной
кости
(
синий
цвет
).
Заметьте
,
как
эта
взаимосвязь
нормализируется
в
течение
лечения
гипсовыми
повязками
.
Кубовидная
кость
(
зеленый
цвет
)
выравнивается
по
отношению
к
пяточной
кости
(
желтый
цвет
)
в
течение
того
же
самого
лечения
гип
-
совыми
повязками
.
Перед
применением
последней
гипсовой
повязки
,
может
по
-
надобиться
пересечение
ахиллова
сухожилия
для
достиже
-
ния
полной
коррекции
эквинуса
.
Ахиллово
сухожилие
,
в
про
-
тивоположность
растяжимым
связкам
предплюсны
,
состоит
из
нерастяжимых
,
толстых
и
плотных
коллагеновых
пучков
с
малым
количеством
клеток
.
Последний
гипс
оставляется
на
3
недели
,
пока
плотное
ахиллово
сухожилие
регенерирует
на
соответствующую
длину
.
После
этого
суставы
предплюс
-
ны
становятся
в
правильное
положение
.
Обобщая
,
можно
сказать
,
что
большинство
случаев
косола
-
пости
корректируется
после
наложения
пяти
или
шести
гип
-
совых
повязок
и
во
многих
случаях
необходимо
пересечение
ахиллова
сухожилия
(
тенотомия
).
Результатом
этой
техники
является
то
,
что
стопа
становится
опорной
,
гибкой
и
пра
-
вильно
ориентированной
.
Поддержание
функции
стопы
без
появления
болей
продемонстрировано
35-
летними
непре
-
рывными
исследованиями
.
И
.
Понсети
, 2005
8
Обзор
лечения
по
методу
Понсети
Может
ли
быть
классифицирована
косолапость
?
Да
,
классификация
косолапости
по
категориям
улучшает
понимание
при
взаимном
общении
и
лечении
(
схема
А
).
Нелеченная
косолапость
:
до
8-
летнего
возраста
.
Исправленная
косолапость
:
откорректирована
по
методу
Понсети
.
Рецедивирующая
косолапость
:
супинация
и
эквинус
сто
-
пы
развиваются
после
первичной
хорошей
коррекции
.
Резистентная
косолапость
:
тяжелая
косолапость
в
со
-
ставе
синдромов
,
как
,
например
,
артогрипоз
.
Атипичная
косолапость
:
короткая
,
полная
стопа
с
глубо
-
кой
складкой
по
подошве
и
за
голеностопным
суставом
,
с
укорочением
первого
пальца
в
связи
с
выраженным
опу
-
щением
I
луча
.
Как
метод
лечения
Понсети
позволяет
откорректиро
-
вать
деформацию
?
Помните
об
основной
деформации
при
косолапости
–
де
-
формация
таранной
кости
и
медиальное
смещение
ладье
-
видной
кости
(B).
Модель
косолапости
показывает
механизм
коррекции
.
По
ходу
лечения
(
рис
.
А
на
стр
. 7)
все
элементы
деформации
корректируются
,
когда
стопа
поворачивается
вокруг
голов
-
ки
таранной
кости
.
Это
происходит
во
время
гипсования
.
На
виде
сзади
(
рис
.
А
)
коррекция
варуса
пятки
также
про
-
исходит
при
этой
манипуляции
.
Когда
следует
начинать
лечение
по
методу
Понсети
?
По
возможности
,
начинайте
сразу
же
после
рождения
ре
-
бенка
(
на
7-10
день
).
Если
вы
начнете
лечение
до
9
меся
-
цев
,
большинство
компонентов
косолапости
могут
быть
откорректированы
при
использовании
этого
метода
лече
-
ния
.
Если
лечение
начали
рано
,
сколько
обычно
требуется
смен
гипсовых
повязок
?
Большинство
деформаций
могут
быть
откорректированы
в
течение
6
недель
при
еженедельной
смене
гипсовых
повя
-
зок
.
Если
деформация
не
корректируется
после
шести
или
семи
смен
гипсовых
повязок
,
в
большинстве
случаев
лече
-
ние
считается
ошибочным
.
Как
поздно
может
быть
начато
лечение
?
Лечение
наиболее
эффективно
,
если
оно
начинается
до
9
месяцев
жизни
ребенка
.
Лечение
в
возрасте
от
9
до
28
ме
-
сяцев
все
еще
эффективно
для
коррекции
большинства
компонентов
косолапости
.
Имеет
ли
смысл
лечение
по
методу
Понсети
для
запу
-
щенной
косолапости
?
Позднее
лечение
,
в
раннем
детском
возрасте
,
может
быть
начато
с
использования
гипсовых
повязок
по
Понсети
.
В
большинстве
случаев
может
потребоваться
хирургическая
коррекция
,
но
её
объем
будет
меньшим
,
чем
был
бы
необ
-
ходим
,
без
предварительного
гипсования
по
Понсети
.
Каков
исход
лечения
косолапости
по
методу
Понсети
во
взрослом
возрасте
?
У
всех
пациентов
с
односторонней
косолапостью
исправ
-
ленная
стопа
немного
короче
(
≈на
1,3
см
)
и
уже
(
≈на
0,4
см
),
чем
здоровая
.
С
другой
стороны
,
длина
ног
одинакова
,
но
окружность
голени
на
больной
стороне
меньше
(
≈на
2,3
см
).
Сама
стопа
опорная
,
гибкая
и
безболезненная
.
Какова
вероятность
рождения
ребенка
с
косолапостью
,
если
один
или
оба
родители
имели
косолапость
?
Когда
у
одного
из
родителей
была
косолапость
,
существует
шанс
от
3%
до
4%,
что
его
ребенок
также
будет
подвержен
этому
заболеванию
.
Однако
,
когда
у
обоих
родителей
была
косолапость
,
вероятность
родить
ребенка
с
косолапостью
30%.
9
Как
можно
сравнить
результаты
хирургического
лече
-
ния
и
лечения
по
методу
Понсети
?
Хирургическое
лечение
улучшает
начальный
вид
стопы
,
но
не
предотвращает
рецидивов
.
Важно
заметить
,
что
до
сих
пор
не
было
опубликовано
ни
одного
долговременного
ис
-
следования
прооперированных
пациентов
.
Взрослые
хи
-
рурги
стопы
и
голеностопного
сустава
сообщают
,
что
хи
-
рургическим
образом
вылеченные
стопы
слабы
,
тугопо
-
движны
и
часто
болезненны
.
Как
часто
не
удается
вылечить
по
методу
Понсети
и
становится
необходимой
хирургическая
коррекция
?
Уровень
успеха
зависит
от
степени
ригидности
стопы
,
опыта
хирургов
и
адекватности
семьи
.
В
большинстве
слу
-
чаев
коррекции
поддаются
до
90%.
Неудачи
наиболее
ожидаемы
в
том
случае
,
если
стопа
ригидна
с
глубокой
складкой
на
подошвенной
поверхности
и
на
уровне
голе
-
ностопного
сустава
,
имеется
выраженный
кавус
и
малень
-
кая
икроножная
мышца
с
фиброзной
тканью
в
нижней
по
-
ловине
.
Можно
ли
использовать
метод
Понсети
для
лечения
резистентной
косолапости
?
Метод
Понсети
подходит
для
лечения
детей
с
артрогрипо
-
зом
,
спинномозговой
грыжей
и
синдромом
Ларсена
.
Ре
-
зультаты
при
этом
не
являются
такими
хорошими
,
как
при
лечении
детей
с
идиопатической
косолапостью
,
лечимой
с
рождения
,
но
у
этого
метода
существуют
преимущества
.
Первое
–
такая
косолапость
может
полностью
поддаваться
лечению
по
методу
Понсети
,
с
применением
ахиллотомии
или
без
нее
.
Кроме
того
,
даже
частичная
предоперацион
-
ная
коррекция
этих
ригидных
деформаций
может
умень
-
шить
объем
хирургического
лечения
и
улучшить
возмож
-
ность
для
сведения
краев
кожной
раны
.
Косолапость
на
фоне
артрогрипоза
–
наиболее
трудная
.
Часто
бывает
,
что
требуется
сначала
выполнить
ахиллотомию
,
чтобы
сде
-
лать
возможной
любую
мануальную
коррекцию
деформа
-
ции
.
Возникновение
пяточно
-
кавусной
деформации
не
должно
быть
причиной
для
беспокойства
,
так
как
при
арт
-
рогрипозе
имеется
выраженная
контрактура
задней
капсу
-
лы
сустава
.
При
артрогрипозе
остается
большая
вероят
-
ность
хирургического
лечения
.
Можно
ли
использовать
метод
Понсети
при
миелодис
-
плазии
?
Беспокойство
врача
возникает
относительно
манипуляций
и
наложения
гипса
на
нечувствительную
стопу
у
детей
с
мие
-
лодисплазией
.
Врач
,
основываясь
на
своем
опыте
лечения
идиопатической
косолапости
,
должен
применять
такое
дав
-
ление
,
которое
не
может
причинить
неудобство
ребенку
.
Выполняющий
манипуляции
должен
быть
особенно
внима
-
тельным
и
учитывать
тот
факт
,
что
потребуется
большее
,
чем
обычно
,
количество
гипсовых
повязок
.
Движения
долж
-
ны
быть
осторожными
.
При
этом
методе
не
используется
укрепление
гипса
полимерными
материалами
,
применяе
-
мыми
всем
детям
.
Есть
ли
смысл
использовать
метод
Понсети
при
недо
-
леченной
косолапости
?
Личный
опыт
,
как
и
опыт
других
,
показывает
,
что
лечение
по
методу
Понсети
зачастую
может
быть
успешным
,
когда
оно
применяется
для
стоп
,
которые
лечили
другие
практикую
-
щие
врачи
,
не
знакомые
с
методом
с
Понсети
.
Какие
признаки
рецидива
косолапости
?
Обычно
развивается
супинация
и
подошвенное
сгибание
стопы
(
эквинус
).
Каковы
обычные
шаги
лечения
косолапости
?
В
большинстве
случаев
косолапость
может
быть
откоррек
-
тирована
манипуляциями
и
наложением
гипсовых
повязок
.
После
,
приблизительно
,
пяти
смен
гипсовых
повязок
(
рис
.
С
)
корректируются
приведение
стопы
в
переднем
отделе
и
ва
-
рус
пятки
.
Подкожное
пересечение
Ахиллова
сухожилия
(
рис
. D)
выполняется
в
большинстве
случаев
лечения
для
завершения
коррекции
подошвенного
сгибания
стопы
(
экви
-
нуса
),
и
стопа
помещается
в
последнюю
гипсовую
повязку
на
3
недели
.
Эта
коррекция
поддерживается
фиксацией
стоп
в
брейсах
(
рис
.
Е
)
до
достижения
ребенком
возраста
3-4
лет
.
Стопы
,
вылеченные
по
этому
методу
,
оказываются
сильны
-
ми
,
гибкими
и
безболезненными
(
рис
. F),
что
позволяет
вес
-
ти
нормальный
образ
жизни
.
10
Детали
техники
метода
Понсети
Первые
четыре
или
пять
(
или
,
если
необходимо
,
боль
-
ше
)
гипсовых
повязок
накладываются
как
можно
раньше
после
рождения
ребенка
.
Их
применение
должно
быть
удоб
-
ным
для
ребенка
и
семьи
.
Необходимо
обеспечить
возмож
-
ность
кормления
ребенка
в
течение
манипуляций
и
наложе
-
ния
гипсовых
повязок
(
рис
.
А
).
Если
это
возможно
,
наложе
-
ние
гипсовых
повязок
должно
выполнятся
хирургом
(
рис
. B).
Исправление
полой
стопы
(
кавуса
)
Первым
элементом
метода
является
коррекция
кавуса
сто
-
пы
путем
соответствующего
выравнивания
передней
части
стопы
по
отношению
к
ее
задней
части
.
Кавус
стопы
,
т
.
е
.
вы
-
сокий
свод
стопы
(
рис
.
С
,
желтая
дуга
),
возникает
из
-
за
про
-
нации
переднего
отдела
стопы
по
отношению
к
заднему
.
Ка
-
вус
стопы
всегда
эластичен
у
новорожденных
и
требует
только
супинирования
переднего
отдела
для
нормализации
продольного
свода
(
рис
. D
и
E).
Другими
словами
,
передний
отдел
стопы
супинируется
до
такого
уровня
,
что
при
визу
-
альном
осмотре
подошвенной
поверхности
стопы
отмечает
-
ся
нормализация
свода
.
Исправление
передней
части
стопы
по
отношению
к
задней
необходимо
для
эффективного
от
-
ведения
стопы
,
чтобы
откорректировать
приведение
перед
-
него
отдела
стопы
и
варус
.
Дальнейшие
манипуляции
Коррекция
состоит
в
отведении
стопы
под
фиксированной
головкой
таранной
кости
.
Все
компоненты
косолапости
,
за
исключением
эквинуса
,
корректируются
одновременно
.
Для
достижения
этой
коррекции
,
необходимо
правильно
опреде
-
лить
расположение
головки
таранной
кости
,
которая
являет
-
ся
точкой
опоры
при
коррекции
.
правая
левая
Точное
определение
расположения
головки
таранной
кости
.
Этот
шаг
является
существенным
(
рис
. F).
Прежде
всего
произведите
пальпацию
лодыжек
с
помощью
большо
-
го
и
указательного
пальцев
руки
-
А
,
а
другой
рукой
-
Б
фик
-
сируйте
плюсну
и
пальцы
стопы
.
Затем
сдвиньте
ваши
большой
и
указательный
пальцы
руки
-
А
вперед
,
чтобы
произвести
пальпацию
головки
таранной
кости
(
красный
цвет
),
расположенной
кпереди
от
вилки
голеностопного
сус
-
тава
.
Поскольку
ладьевидная
кость
(
желтый
цвет
)
смещена
медиально
и
ее
бугристость
почти
соприкасается
с
меди
-
альной
лодыжкой
,
вы
можете
пропальпировать
выпуклую
боковую
часть
головки
таранной
кости
(
красный
цвет
),
кото
-
рая
покрыта
только
кожей
и
расположена
перед
наружной
лодыжкой
.
Передняя
часть
пяточной
кости
(
голубой
цвет
)
будет
пальпироваться
ниже
головки
таранной
кости
.
Пере
-
мещая
переднюю
часть
стопы
кнаружи
в
положении
супина
-
ции
с
помощью
руки
-
Б
,
вы
можете
ощутить
движение
ладь
-
евидной
кости
перед
головкой
таранной
кости
,
как
и
движе
-
ния
пяточной
кости
кнаружи
под
головкой
таранной
кости
.