ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 1933
Скачиваний: 17
11
Стабилизируйте
таранную
кость
.
Расположите
большой
палец
на
головке
таранной
кости
,
как
это
указано
желтыми
стрелками
на
модели
(
рис
.
А
).
Стабилизация
таранной
кости
обеспечивает
опорную
точку
,
вокруг
которой
стопа
поворачивается
кнаружи
.
Указательный
палец
той
же
руки
,
которая
удерживает
головку
таранной
кости
,
должен
быть
расположен
за
наружной
лодыжкой
.
Это
в
дальнейшем
стабилизирует
голеностопный
сустав
,
когда
стопа
будет
максимально
отведена
,
и
поможет
избежать
тенденции
задней
пяточно
-
малоберцовой
связки
сместить
малобер
-
цовую
кость
кзади
.
Манипуляции
со
стопой
.
Дальнейшее
отведение
супини
-
рованной
стопы
(
рис
.
А
)
со
стабилизацией
давлением
большого
пальца
на
головку
таранной
кости
(
как
это
показано
желтой
стрелкой
)
продолжается
до
тех
пор
,
пока
это
не
будет
причинять
неудобства
ребенку
.
Удерживайте
коррекцию
с
легким
нажимом
приблизительно
60
секунд
,
потом
отпустите
.
Латеральная
подвижность
ладьевидной
и
передней
части
пяточной
кости
возрастает
по
мере
кор
-
рекции
косолапости
(
рис
. B).
Полная
коррекция
становится
возможной
после
четвертого
или
пятого
наложения
гипса
.
Для
очень
ригидных
стоп
потребуется
большее
количество
гипсовых
повязок
.
Стопа
никогда
не
пронируется
.
Второе
,
третье
и
четвертое
наложение
гипсовых
повя
-
зок
.
Во
время
этой
фазы
лечения
полностью
корректиру
-
ются
приведение
и
варус
стопы
.
Расстояние
между
меди
-
альной
лодыжкой
и
бугристостью
ладьевидной
кости
,
оп
-
ределяемое
пальпацией
,
свидетельствует
нам
о
степени
коррекции
.
Если
косолапость
исправлена
,
это
расстояние
равно
приблизительно
1,5–2
см
,
и
ладьевидная
кость
по
-
крывает
переднюю
поверхность
головки
таранной
кости
.
Каждое
гипсование
отмечает
улучшение
.
Обратите
внимание
на
изменения
,
происходящие
при
последовательном
наложении
гипсовых
повязок
(
рис
.
С
).
Приведение
стопы
и
варус
пятки
.
Обратите
внимание
,
что
при
первом
гипсовании
корригируется
кавус
и
приве
-
дение
.
Стопа
остается
в
прежнем
подошвенном
сгибании
(
эквинус
).
При
втором
,
третьем
и
четвертом
гипсовании
корректируется
приведение
и
варус
.
Подошвенное
сгибание
(
эквинус
)
постепенно
исправля
-
ется
с
коррекцией
приведения
и
варуса
.
Эта
частичная
коррекция
обусловлена
тыльным
сгибанием
пяточной
кос
-
ти
по
мере
того
,
как
она
отводится
под
таранную
кость
.
Нельзя
прикладывать
непосредственных
усилий
для
кор
-
рекции
подошвенного
сгибания
стопы
до
тех
пор
,
пока
не
будет
откорректирован
варус
пятки
.
Внешний
вид
стопы
после
наложения
четвертого
гип
-
са
.
Полная
коррекция
кавуса
,
приведения
стопы
и
варуса
пятки
(c
м
.
рис
. D).
Эквинус
частично
исправлен
,
но
эта
коррекция
не
достаточна
,
еще
требуется
тенотомия
ахил
-
лового
сухожилия
.
В
случае
очень
гибких
стоп
,
эквинус
может
быть
исправлен
дополнительным
наложением
гип
-
совой
повязки
без
выполнения
тенотомии
.
Когда
же
есть
сомнения
,
необходимо
выполнять
тенотомию
.
1 2 3 4
Внешний
вид
гипсовых
повязок
и
стоп
12
Техника
гипсования
Успех
лечения
по
Понсети
требует
умелого
наложения
гипсовых
повязок
.
Для
тех
,
кто
имеет
опыт
наложения
гип
-
совых
повязок
,
может
показаться
,
что
гипсование
при
этом
методе
отличается
от
классического
большей
сложностью
.
Мы
рекомендуем
использовать
гипс
,
потому
что
этот
ма
-
териал
менее
дорогой
и
гипс
можно
более
точно
модели
-
ровать
,
чем
полимерные
материалы
.
Стадии
наложения
гипсовых
повязок
Предварительная
манипуляция
.
Перед
наложением
ка
-
ждой
гипсовой
повязки
со
стопой
производится
опреде
-
ленная
манипуляция
(
рис
.
А
).
Наложение
подкладки
.
Используйте
только
тонкий
слой
материала
(
рис
.
В
)
для
наиболее
точного
моделирования
гипса
по
стопе
.
Удерживайте
стопу
в
положении
макси
-
мально
возможной
коррекции
,
держа
пальцы
стопы
,
пока
накладывается
повязка
.
Наложение
гипса
.
Прежде
всего
наложите
гипсовую
по
-
вязку
до
колена
и
потом
продолжите
наложение
до
верх
-
ней
трети
бедра
.
Сначала
наложите
три
-
четыре
тура
во
-
круг
пальцев
(
рис
.
С
)
и
затем
продолжайте
вверх
по
ноге
.
Накладывайте
повязку
плотно
.
Немного
более
плотно
на
-
ложите
гипс
выше
пятки
.
Стопа
должна
удерживаться
за
пальцы
,
а
гипс
накладывается
поверх
пальцев
кисти
того
,
кто
удерживает
.
Это
необходимо
для
обеспечения
про
-
странства
пальцам
стопы
.
Моделирование
гипса
.
Не
пытайтесь
применять
силу
при
коррекции
в
гипсе
.
Используйте
легкий
нажим
.
Не
допустимо
постоянное
давление
большим
пальцем
руки
на
головку
та
-
ранной
кости
,
вместо
этого
лучше
периодически
нажимать
этим
пальцем
и
отпускать
его
,
чтобы
избежать
повреждений
кожи
от
давления
.
Разгладьте
гипс
поверх
головки
таранной
кости
,
удерживая
стопу
в
корректированном
положении
(
рис
.
Е
).
Обратите
внимание
на
то
,
что
большим
пальцем
левой
руки
моделируется
гипс
над
головкой
таранной
кости
,
в
то
время
левой
рукой
моделируется
передний
отдел
стопы
в
положении
супинации
.
Для
избежания
плоскостопия
или
стопы
-
качалки
хорошо
смоделируйте
свод
стопы
.
Контур
пятки
и
лодыжки
хорошо
моделируются
.
Никогда
не
прика
-
сайтесь
к
пяточной
кости
во
время
манипуляций
или
нало
-
жения
гипса
.
Постоянно
передвигайте
пальцы
во
избежание
слишком
сильного
давления
на
то
или
иное
место
.
Продол
-
жайте
моделирование
гипса
,
пока
он
не
застынет
.
Наложение
гипса
до
верхней
трети
бедра
.
Используйте
больше
подкладочного
материала
на
бедре
для
избегания
раздражения
кожи
(
рис
. F).
Гипс
может
накладываться
впе
-
ред
и
назад
поверх
передней
части
колена
для
его
укрепле
-
ния
(
рис
. G)
и
во
избежание
использования
большого
коли
-
чества
гипса
на
подколенной
ямке
,
что
позже
затруднит
сня
-
тие
гипса
.
Обработка
гипса
.
Оставьте
гипс
на
подошве
для
создания
опоры
пальцев
стопы
(
рис
. H),
а
по
тыльной
поверхности
обрежьте
гипс
до
уровня
плюсне
-
фаланговых
суставов
.
Ис
-
пользуйте
нож
для
гипса
для
срезания
гипса
над
пальцами
.
Пальцы
стопы
должны
свободно
разгибаться
в
гипсе
.
Когда
закончите
наложение
первой
гипсовой
повязки
,
обратите
внимание
на
ее
внешний
вид
.
Стопа
находится
в
подошвен
-
ном
сгибании
(
эквинусе
),
и
передняя
часть
стопы
полностью
супинирована
.
13
Снятие
гипсовой
повязки
Снимайте
каждую
гипсовую
повязку
в
клинике
непосредст
-
венно
перед
тем
,
как
накладываете
новую
.
Избегайте
сня
-
тия
гипса
перед
прибытием
в
клинику
,
т
.
к
.
за
это
время
достигнутая
коррекция
может
быть
утрачена
.
Хотя
может
быть
использована
и
пила
для
гипса
,
рекомендуется
ис
-
пользовать
нож
для
гипсовых
повязок
,
поскольку
он
мень
-
ше
пугает
ребенка
и
его
семью
,
и
также
менее
вероятно
,
что
причинит
какое
-
либо
повреждение
кожи
.
Намочите
махровое
полотенце
и
оберните
им
гипсовую
повязку
на
20
минут
перед
тем
,
как
его
снять
.
Используйте
нож
для
гипса
(
рис
.
А
),
и
режьте
,
держа
нож
под
углом
(
рис
.
В
),
чтобы
избежать
порезов
кожи
.
Сначала
снимите
часть
гип
-
совой
повязки
,
расположенную
выше
колена
(
рис
.
С
),
по
-
том
гипс
,
ниже
колена
(
рис
. D).
Решение
о
выполнении
тенотомии
После
того
,
когда
была
достигнута
достаточная
коррекция
,
необходимо
принять
решение
выполнять
или
нет
подкожное
пересечение
ахиллового
сухожилия
для
достижения
необ
-
ходимой
тыльной
флексии
и
для
завершения
лечения
.
К
этому
вопросу
можно
подходить
тогда
,
когда
передний
отдел
пяточной
кости
может
быть
отведен
из
-
под
таранной
кости
.
Такое
отведение
позволяет
стопе
сгибаться
в
тыльном
на
-
правлении
без
сдавления
таранной
кости
между
пяточной
костью
и
большеберцовой
костью
(
рис
.
Е
).
Если
вы
не
уве
-
рены
,
что
достигнуто
достаточное
отведение
стопы
,
наложи
-
те
еще
одну
или
две
гипсовые
повязки
,
чтобы
сомнений
не
оставалось
.
Характеристика
достаточного
отведения
Наилучший
признак
достаточного
отведения
-
возможность
прощупать
передний
отросток
пяточной
кости
,
так
как
он
отведен
из
-
под
таранной
кости
.
Возможность
отведения
стопы
приблизительно
на
60°
по
отношению
к
фронтальной
плоскости
большеберцовой
кос
-
ти
.
Нейтральное
или
легкое
вальгусное
положение
пяточной
кости
.
Помните
,
что
деформация
является
3-
мерной
и
,
что
все
компоненты
корректируются
вместе
.
Конечный
результат
При
окончании
наложения
гипсовых
повязок
,
стопа
внешне
находится
в
гиперкоррекции
,
по
сравнению
с
внешним
видом
нормальной
стопы
во
время
ходьбы
.
На
самом
деле
это
не
гиперкоррекция
.
Это
полная
коррекция
стопы
с
максималь
-
ным
отведением
.
Такая
коррекция
с
полным
отведением
по
-
могает
избежать
рецидивов
и
не
приводит
к
гиперкоррекции
или
пронации
стопы
.
14
Коррекция
подошвенного
сгибания
стопы
(
эквинуса
)
Показания
Убедитесь
,
что
были
обнаружены
показания
для
коррекции
эквинуса
.
Подкожное
пересечение
ахиллового
сухожилия
Запланируйте
выполнение
тенотомии
в
клинике
.
Подготовка
семьи
Подготовьте
семью
,
объяснив
им
суть
процедуры
.
Иногда
ребенку
могут
быть
даны
легкие
успокаивающие
лекарст
-
ва
. (A)
Инструменты
Выберите
скальпель
для
тенотомии
№
11
или
№
15,
или
другой
скальпель
,
по
типу
офтальмологического
.
Подготовка
кожи
Обработайте
полностью
ногу
от
середины
голени
до
сере
-
дины
стопы
антисептиком
,
пока
ассистент
держит
ногу
ре
-
бенка
за
пальцы
стопы
и
бедро
(
рис
.
В
).
Анестезия
Небольшое
количество
местного
анестетика
вводится
около
сухожилия
(
рис
.
С
).
Слишком
много
местного
анестетика
сделает
сложной
пальпацию
сухожилия
и
саму
процедуру
.
Тенотомия
ахиллового
сухожилия
Выполните
тенотомию
(
рис
. D)
на
уровне
приблизительно
на
1,5
см
выше
пяточной
кости
,
удерживая
стопу
в
положении
максимально
возможной
тыльной
флексии
.
Избегайте
раз
-
резов
хряща
пяточной
кости
.
Когда
сухожилие
пересечено
,
ощущается
«
щелчок
».
После
тенотомии
в
типичных
случаях
появляются
дополнительные
20-25°
тыльной
флексии
(
рис
.
Е
).
Наложение
гипсовой
повязки
после
тенотомии
Наложите
пятую
гипсовую
повязку
(
рис
. F)
на
стопу
,
отве
-
денную
на
60-70°
по
отношению
к
фронтальной
плоскости
большеберцовой
кости
.
Стопа
никогда
не
должна
быть
про
-
нирована
.
Эта
повязка
остается
на
3
недели
после
полной
коррекции
.
Снятие
гипсовой
повязки
Через
3
недели
повязка
снимается
.
Обратите
внимание
на
достигнутую
коррекцию
(
рис
. G).
Теперь
тыльная
флексия
–
30°,
деформация
исправлена
и
операционный
рубец
мини
-
мален
.
Стопа
готова
к
одеванию
брейсов
.
15
Атипичная
косолапость
Около
2-3%
случаев
косолапости
более
трудны
для
кор
-
рекции
и
такая
косолапость
описывается
как
атипичная
.
Успешное
лечение
такой
косолапости
требует
специально
-
го
рассмотрения
Исследование
Осмотр
.
Большинство
стоп
при
атипичной
косолапости
короткие
и
«
пухлые
» (
рис
.
А
).
Пятка
в
положении
тяжелого
,
ригидного
эквинуса
и
варуса
.
Отмечается
глубокая
складка
над
пяткой
и
выраженная
жировая
подушка
по
нижней
по
-
верхности
пятки
.
Все
кости
плюсны
заметно
согнуты
по
-
дошвенно
,
вызывая
ригидный
кавус
и
глубокую
попереч
-
ную
складку
по
подошвенной
поверхности
стопы
(
рис
.
В
).
Большой
палец
стопы
короче
других
и
переразогнут
.
Пальпация
.
Ладьевидная
кость
смещена
медиально
и
её
бугристость
соприкасается
с
медиальной
лодыжкой
.
Пе
-
редний
отросток
пяточной
кости
выдается
перед
наружной
лодыжкой
,
и
его
можно
легко
спутать
с
головкой
тарана
,
которая
находится
выше
.
Подвижность
.
Подтаранный
сустав
тугоподвижен
.
Ахил
-
лово
сухожилие
очень
напряжено
,
широкое
и
фиброзно
перерождено
до
средней
трети
голени
.
Трицепс
.
Икроножная
мышца
маленькая
и
сосредоточена
в
верхней
трети
голени
.
При
односторонней
косолапости
деформированная
стопа
короче
здоровой
на
1,5 – 2
см
.
Лечение
Лечение
атипичной
косолапости
требует
модификации
стандартного
протокола
.
Этапы
коррекции
следующие
.
Идентификация
.
Ясно
пропальпируйте
подтаранный
сус
-
тав
,
захватив
передний
отдел
стопы
одной
рукой
,
а
боль
-
шим
и
указательным
пальцем
другой
пропальпируйте
ло
-
дыжки
.
Большой
и
указательный
пальцы
смещаются
кпе
-
реди
,
чтобы
фиксировать
головку
таранной
кости
и
паль
-
пировать
ладьевидную
кость
с
одной
стороны
и
передний
отросток
пяточной
кости
с
другой
.
Движения
в
подтаранном
суставе
могут
ощущаться
,
когда
стопа
медленно
отводится
и
передний
отросток
пяточной
кости
смещается
латерально
под
головкой
таранной
кости
.
При
атипичной
косолапости
это
движение
пяточной
кости
минимально
при
первом
гипсовании
,
и
может
не
ощущаться
после
снятия
второго
и
третьего
гипса
.
Гипсование
.
После
наложения
ваты
и
гипса
на
ригидную
стопу
разместите
указательный
палец
на
задней
поверхно
-
сти
наружной
лодыжки
.
А
большим
пальцем
той
же
руки
вы
-
полните
противодавление
на
наружную
часть
головки
та
-
ранной
кости
–
но
не
на
сильно
выступающий
передний
рог
пяточной
кости
.
Отмоделируйте
область
голеностопного
сустава
,
после
того
как
стопа
отведена
относительно
таран
-
ной
кости
.
Отведение
стопы
в
первом
гипсе
необходимо
осуществлять
минимум
при
60°
супинации
.
Это
способствует
расцеплению
пяточной
и
таранной
костей
,
исправляет
пронацию
передне
-
го
отдела
стопы
,
уменьшает
подошвенное
сгибание
плюсне
-
вых
костей
,
особенно
I
плюсневой
,
коррегирует
переразги
-
бание
I
пальца
.
Положение
гипса
.
Чтобы
предотвратить
соскальзывание
гипса
,
колено
должно
быть
согнуто
примерно
на
120°,
а
гипс
на
бедре
хорошо
отмоделирован
.
Тенотомия
.
После
коррекции
подошвенного
сгибания
плюс
-
ны
,
если
эквинус
все
еще
ригиден
и
пяточная
кость
не
может
быть
отведена
под
таранной
костью
,
выполняют
тенотомию
ахиллового
сухожилия
под
местной
анастезией
.
Смена
по
-
слеоперационного
гипса
каждые
4-5
дней
,
пока
абдукция
и
тыльная
флексия
стопы
не
получена
.
Часто
необходима
фиксация
стопы
в
области
лодыжек
и
тыльная
флексия
обо
-
ими
большими
пальцами
(C).
Избегайте
гиперабдукции
плюсны
.
Брейсы
.
Стандартные
ботинки
плохо
фиксируют
атипичную
короткую
и
полную
стопу
,
которая
часто
выскакивает
,
вызы
-
вая
потертости
кожи
над
пяткой
.
Это
ведет
к
нарушению
ре
-
жима
ношения
брейсов
и
быстрому
рецидиву
деформации
.
Чтобы
улучшить
качество
фиксации
,
разработаны
брейсы
(D),
отливаемые
из
полимерного
материала
.
Они
чрезвы
-
чайно
эффективны
в
лечении
атипичных
случаев
.
Они
со
-
стоят
из
сандалий
с
тремя
ремнями
из
мягкой
кожи
,
которые
держат
стопу
.
Сандалии
присоединены
к
планке
пластмас
-
совым
устройством
.
Два
отверстия
на
заднике
позволяют
родителям
видеть
,
что
пятка
на
месте
.
Эти
брейсы
обеспе
-
чивают
комфорт
ребенку
и
облегчение
родителям
и
предот
-
вращают
рецидивы
.