ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 1379
Скачиваний: 14
16
Брейсы
Протокол
ношения
брейсов
Брейсы
применяются
сразу
же
после
снятия
последней
гипсовой
повязки
,
спустя
3
недели
после
тенотомии
.
Брей
-
сы
состоят
из
ботиночек
с
открытыми
пальцами
и
высоким
задником
,
прикрепленных
к
планке
(
рис
.
А
).
В
случаях
,
ко
-
гда
требуется
коррекция
одной
стопы
,
корректируемая
стопа
в
брейсе
отведена
наружу
на
60-70°,
а
нормальная
на
30-40° (
рис
.
В
).
При
коррекции
двух
стоп
оба
ботиночка
отводятся
на
70°.
Планка
должна
быть
достаточной
длины
,
чтобы
пятки
были
на
ширине
плеч
ребенка
.
Частой
ошиб
-
кой
является
назначение
слишком
короткой
планки
,
яв
-
ляющейся
неудобной
для
ребенка
(
рис
.
С
).
Планка
должна
быть
согнута
под
углом
5-10°
для
удержания
стоп
в
тыль
-
ной
флексии
(
рис
. D).
Брейсы
должны
фиксировать
стопы
ребенка
круглосуточно
в
течение
первых
3
месяцев
после
снятия
гипсовой
повязки
.
После
этого
брейсы
надеваются
ребенку
на
12
часов
в
ночное
время
и
от
2
до
4
часов
в
середине
дня
,
чтобы
общее
время
их
применения
было
от
14
до
16
часов
в
течение
суток
.
Такой
режим
нахождения
в
брейсах
сохраняется
,
до
возраста
3-4
лет
.
Типы
брейсов
Являются
доступными
несколько
типов
промышленно
из
-
готовляемых
брейсов
.
В
некоторых
конструкциях
планка
фиксирована
к
обуви
постоянно
.
В
других
ботинки
могут
отстегиваться
.
Одни
конструкции
позволяют
регулировать
длину
планки
,
а
у
некоторых
она
неизменна
.
Большинство
брейсов
стоят
приблизительно
100
долларов
США
.
В
Уганде
протезист
Штеенбек
сконструировал
брейсы
,
стои
-
мостью
12
долларов
США
(
см
.
стр
. 24).
Родителям
необ
-
ходимо
предоставить
информацию
о
брейсах
перед
вы
-
полнением
тенотомии
.
Таким
образом
,
у
них
в
распоряже
-
нии
3
недели
для
подготовки
.
В
Соединенных
Штатах
Америки
наиболее
используемыми
являются
брейсы
Markell,
но
в
других
странах
существуют
свои
модифика
-
ции
(
рис
.
Е
).
Для
предотвращения
потертостей
и
мозолей
,
вызванных
плохо
адаптированными
ботинками
, John
Mitchel
изготовил
обувь
с
мягкой
полимерной
подошвой
,
плотно
прилегающей
к
стопе
ребенка
.
Три
мягких
кожаных
ремня
удерживают
стопу
относительно
пластмассовой
по
-
дошвы
.
Для
чего
нужны
брейсы
В
конце
гипсования
стопа
находится
в
положении
избыточ
-
ного
отведения
(A),
которое
составляет
60 - 70°.
После
тено
-
томии
заключительный
гипс
оставляют
на
3
недели
.
Далее
для
удержания
стопы
в
достигнутом
положении
необходимы
брейсы
.
Такое
отведение
стопы
удерживает
пяточную
кость
и
передний
отдел
стопы
в
положении
отведения
и
предот
-
вращает
рецидивы
.
Стопа
будет
постепенно
возвращаться
в
правильное
положение
, 10°
наружной
ротации
.
Мягкие
ткани
по
медиальной
поверхности
остаются
растянутыми
,
только
если
брейсы
используются
после
гипсования
.
В
брейсах
ко
-
лени
остаются
свободными
;
таким
образом
,
ребенок
может
разгибать
их
,
чтобы
растягивать
сухожилие
икроножной
мышцы
.
Отведение
стоп
в
брейсах
с
легким
изгибом
планки
(
выпуклостью
от
ребенка
)
обуславливает
сгибание
стоп
в
тыльном
направлении
.
Это
способствует
растяжению
икро
-
ножных
мышц
и
ахиллова
сухожилия
(D).
Важность
брейсов
Этапное
гипсование
по
методу
Понсети
,
с
последующей
подкожной
тенотомией
,
позволяет
достичь
отличных
резуль
-
татов
.
Однако
,
без
тщательного
следования
программе
при
-
менения
брейсов
,
рецидивы
происходят
более
чем
в
80 %
случаев
.
В
противоположность
этому
,
рецидивы
в
семьях
,
следующих
предписаниям
,
составляют
6% (
Моркуенде
и
другие
).
Альтернативы
отводящим
брейсам
Некоторые
хирурги
пытались
«
улучшить
»
метод
Понсети
,
модифицируя
применение
брейсов
или
используя
другие
брейсы
.
Они
предполагали
,
что
для
ребенка
будет
более
удобно
обойтись
без
планки
,
и
поэтому
предложили
исполь
-
зовать
только
ботиночки
с
жестким
задником
.
Такая
страте
-
гия
лечения
всегда
ошибочна
.
Ботиночки
сами
по
себе
ника
-
кого
эффекта
не
дают
.
Их
функция
только
в
удержании
стоп
на
планке
.
Некоторые
брейсы
ничем
не
лучше
,
чем
только
ботиночки
и
поэтому
не
могут
применяться
для
профилактики
рецидивов
.
Может
быть
использован
так
называемый
коленно
-
голеностопный
брейс
,
как
брейс
Wheaton,
удерживающий
стопу
в
положении
отведения
и
наружной
ротации
.
Однако
,
этот
брейс
фиксирует
колено
согнутым
на
90°.
Такая
пози
-
ция
вызывает
атрофию
и
укорочение
икроножной
мышцы
и
ахиллова
сухожилия
,
что
приводит
к
рецидиву
подошвенного
сгибания
стопы
.
17
Особенно
остро
эта
проблема
стоит
в
период
круглосуточ
-
ного
нахождения
в
брейсах
.
В
заключение
можно
сказать
,
что
только
брейсы
,
предписанные
согласно
методу
Понсе
-
ти
,
являются
приемлемыми
для
лечения
по
этому
методу
,
и
они
должны
использоваться
до
достижения
ребенком
возраста
3-4
года
.
Стратегия
общения
с
семьями
о
необходимости
при
-
менения
брейсов
Семьи
,
которые
лучше
всего
принимают
ношение
брейсов
,
это
те
семьи
,
которые
прочитали
о
лечении
косолапости
по
методу
Понсети
в
Интернете
и
сами
выбрали
этот
ме
-
тод
.
Они
приходят
на
прием
к
врачу
уже
ознакомленными
и
мотивированными
.
Наименее
понимающие
родители
-
это
те
,
которые
ничего
не
знают
о
методе
Понсети
и
кото
-
рых
необходимо
убеждать
в
эффективности
этого
метода
.
Наилучшая
стратегия
для
обеспечения
понимания
-
озна
-
комить
родителей
и
привить
им
своеобразную
«
культуру
метода
Понсети
».
Это
помогает
увидеть
метод
лечения
Понсети
как
образ
жизни
,
требующий
соответствующего
поведения
.
Используйте
преимущество
,
которое
вы
полу
-
чаете
при
взаимных
встречах
,
происходящих
в
течение
еженедельного
наложения
гипсовых
повязок
,
чтобы
пого
-
ворить
с
родителями
и
сделайте
акцент
на
важности
при
-
менения
брейсов
.
Расскажите
им
,
что
метод
лечения
Пон
-
сети
имеет
две
фазы
:
начальную
фазу
,
когда
накладыва
-
ются
гипсовые
повязки
и
в
течение
которой
врач
выполня
-
ет
всю
работу
,
и
фазу
применения
брейсов
,
в
течение
ко
-
торой
всю
работу
выполняют
родители
.
В
день
,
когда
по
-
сле
тенотомии
снимается
последняя
гипсовая
повязка
,
передайте
«
жезл
ответственности
»
родителям
.
Во
время
начального
инструктажа
,
обучите
родителей
,
как
одевать
брейсы
.
Предложите
им
попрактиковаться
в
надевании
и
снятии
брейсов
несколько
раз
в
течение
нескольких
пер
-
вых
дней
и
предложите
им
снимать
брейсы
на
короткое
время
в
течение
этих
некоторых
дней
,
чтобы
позволить
стопам
ребенка
приспособиться
к
ботинкам
.
Обучите
ро
-
дителей
выполнять
упражнения
для
колен
ребенка
(
сгиба
-
ние
и
разгибание
в
брейсах
)
так
,
чтобы
ребенок
привык
двигать
обеими
ногами
одновременно
. (
Если
ребенок
пы
-
тается
двигать
только
одну
ногу
,
планка
этому
препятству
-
ет
,
и
ребенок
может
беспокоиться
).
Предупредите
родите
-
лей
,
что
может
быть
несколько
тяжелых
ночей
,
пока
ребе
-
нок
привыкнет
к
брейсам
(
рис
.
А
).
Назначьте
следующий
осмотр
через
10-14
дней
.
Главной
целью
этого
визита
бу
-
дет
проконтролировать
,
правильно
ли
родители
одевают
брейсы
.
Если
все
хорошо
,
назначьте
следующий
визит
че
-
рез
3
месяца
,
когда
ребенку
можно
будет
сократить
время
нахождения
в
брейсах
.
Мы
контролируем
следование
предписаниям
семьями
на
-
ших
пациентов
,
находящихся
в
стадии
применения
брей
-
сов
,
часто
звоня
им
между
визитами
к
врачу
.
Родители
всегда
могут
позвонить
нам
,
если
им
выпадает
трудный
период
во
время
применения
брейсов
,
так
что
мы
можем
работать
и
между
встречами
.
Вначале
,
например
,
дети
могут
сбрасывать
ботиночки
,
если
они
затянуты
непра
-
вильно
.
Приклеивание
небольшой
прокладки
к
верхнему
обводу
внутренней
части
задника
ботинка
может
помочь
удержать
стопы
зафиксированными
в
ботиночках
(
рис
. B).
Когда
прекратить
применение
брейсов
Иногда
у
ребенка
развивается
чрезмерный
вальгус
пятки
и
наружная
торсия
большеберцовой
кости
при
использовании
брейсов
.
В
таких
случаях
врач
должен
изменить
угол
наруж
-
ной
ротации
в
брейсах
приблизительно
от
70°
до
40°.
Как
долго
продолжать
применение
брейсов
в
ночное
время
?
Нет
научно
обоснованного
ответа
на
этот
вопрос
. «
Ригид
-
ные
»
стопы
должны
быть
фиксированы
до
возраста
4
лет
,
в
то
время
как
«
эластичные
»
стопы
могут
быть
фиксированы
до
2
лет
(
рис
.
С
).
Не
всегда
легко
определить
,
какая
стопа
«
эластичная
»,
а
какая
«
ригидная
».
Поэтому
рекомендуется
даже
«
эластичные
»
стопы
фиксировать
в
брейсах
до
3-4
лет
,
при
условии
,
что
ребенок
все
еще
проявляет
терпи
-
мость
к
применению
брейсов
в
ночное
время
.
Большинство
детей
привыкают
к
брейсам
,
и
это
становится
частью
их
об
-
раза
жизни
.
Однако
,
если
предписанное
применения
брей
-
сов
становится
проблематичным
после
2-
летнего
возраста
,
может
возникнуть
необходимость
прекратить
их
использова
-
ние
для
обеспечения
хорошего
ночного
отдыха
ребенка
и
родителей
.
Такая
снисходительность
не
допустима
для
пациентов
младшего
возраста
.
До
достижения
возраста
2
лет
,
дети
должны
находиться
в
брейсах
,
не
смотря
ни
на
какие
пре
-
пятствия
.
18
Варианты
брейсов
Несколько
брейсов
эффективны
,
чтобы
удержать
коррекцию
и
предотвратить
рецидивы
.
Абдукционные
брейсы
Steenbeek
H.M. Steenbeek,
работающий
на
Christoffel Blinden Mission
в
Katalemwa Cheshire Home
в
Кампале
,
Уганда
,
развивал
брейсы
,
которые
могут
быть
сделаны
из
простых
,
легко
дос
-
тупных
материалов
.
Брейсы
эффективны
в
поддержании
коррекции
,
удобны
,
легки
в
изготовлении
,
недороги
,
и
иде
-
ально
подходят
для
широко
распространенного
использова
-
ния
.
Изготовление
брейсов
требует
только
обычных
сапож
-
ных
инструментов
,
швейной
машинки
и
инструментов
для
обработки
металлов
и
сварки
.
Необходимые
материалы
ши
-
роко
доступны
.
Для
уточнения
деталей
свяжитесь
с
Михае
-
лем
Штеенбеком
steenbeck@nbi.ispkenya.com
Брейсы
Markell –
Соединенные
Штаты
Эти
брейсы
больше
всего
распространены
и
они
также
из
-
вестны
как
шина
Денис
Браун
.
Они
состоят
из
планки
,
кото
-
рая
может
быть
фиксированной
или
удлинняемой
.
Ботинки
присоединены
к
планке
с
механизмом
,
который
позволяет
их
легко
поворачивать
.
Одна
из
проблем
с
этими
брейсами
–
то
,
что
ботинки
не
очень
плотно
фиксируют
пятку
,
позволяя
иногда
стопе
выскакивать
из
ботинок
.
Чтобы
препятствовать
этому
,
кусочек
мягкого
вспененного
полимера
надо
прикле
-
ить
на
верхний
обвод
внутренней
части
задника
ботинка
(B).
Другая
проблема
с
этими
брейсами
состоит
в
том
,
что
они
очень
тяжелые
.
Брейсы
John Mitchel –
Соединенные
Штаты
John Mitchel
проектировал
эти
брейсы
под
руководством
д
-
ра
Понсети
.
Эти
брейсы
состоят
из
ботинок
,
сделанных
из
очень
мягкой
кожи
и
пластмассовой
подошвы
,
которая
фор
-
муется
по
форме
детской
стопы
(C).
Это
делает
обувь
очень
удобной
.
Задник
высокий
и
гибкий
,
и
имеет
два
отверстия
для
наблюдения
за
положением
пятки
.
Эти
брейсы
важны
для
лечения
пациентов
с
атипичной
косолапостью
,
так
как
брейсы
Markell
не
в
состоянии
удержать
стопу
в
обуви
даже
с
модификацией
задника
.
Брейсы
Gottenburg –
Швеция
Д
-
р
Romanus
развивал
эти
брейсы
в
Швеции
.
Ботинки
сде
-
ланы
из
мягкой
пластмассы
,
которая
формуется
по
стопе
ребенка
.
Внутренняя
часть
покрыта
очень
гладкой
кожей
,
которая
делает
конструкцию
очень
удобной
.
Ботинки
фикси
-
рованы
к
планке
винтами
(D).
Главная
проблема
с
этими
брейсами
состоит
в
том
,
что
ботинки
индивидуальны
,
они
не
могут
использоваться
у
других
детей
.
Брейсы
Lyon –
Франция
В
этих
брейсах
ботинки
присоединены
к
планке
пластмассо
-
вым
аппаратом
,
который
позволяет
их
ротировать
(E).
Обувь
состоит
из
двух
частей
и
позволяет
отводить
передний
от
-
дел
стопы
относительно
заднего
.
Однако
,
как
только
стопа
полностью
исправлена
манипуляцией
и
гипсованием
,
эта
особенность
не
нужна
.
19
Лечение
рецидивов
Диагностика
рецидивов
Примерный
график
наблюдения
детей
после
гипсования
по
методу
Понсети
:
•
через
2
недели
(
для
решения
проблем
следования
предписаниям
),
•
через
3
месяца
(
для
постепенного
уменьшения
време
-
ни
нахождения
в
брейсах
),
•
каждые
4
месяца
до
достижения
возраста
3
лет
(
для
контроля
за
соблюдением
предписаний
и
диагностики
рецидивов
),
•
каждые
6
месяцев
до
возраста
4
лет
,
•
каждый
год
или
раз
в
2
года
до
окончания
роста
.
Ранние
рецидивы
указывают
на
недостаточное
отведение
стопы
и
/
или
недостаточную
тыльную
флексию
,
а
также
на
наличие
приведения
стопы
в
переднем
отделе
(metatarsus
adductus).
Рецидивы
у
детей
могут
быть
диагностированы
,
при
на
-
блюдении
за
тем
,
как
ребенок
ходит
.
Когда
ребенок
идет
навстречу
к
исследователю
,
обратите
внимание
на
супи
-
нацию
передней
части
стопы
,
при
этом
отмечается
пере
-
напряжение
передней
большеберцовой
мышцы
и
слабость
малоберцовых
мышц
(
рис
.
А
).
Когда
ребенок
идет
от
про
-
веряющего
,
обратите
внимание
на
варус
пятки
(
рис
.
В
).
Когда
ребенок
сидит
,
проверьте
у
него
степень
подвижно
-
сти
в
голеностопном
суставе
и
недостаток
пассивной
тыльной
флексии
.
Причины
рецидивов
Наиболее
частой
причиной
рецидива
является
несоблю
-
дение
режима
нахождения
в
брейсах
и
неудовлетвори
-
тельное
качество
фиксации
в
брейсах
после
тенотомии
.
По
данным
ортопедов
Университета
Айовы
(
США
) –
реци
-
дивы
случаются
только
среди
6 %
семей
,
внимательно
следующим
предписаниям
,
и
более
чем
среди
80 %
семей
,
невнимательно
относящимся
к
рекомендациям
врача
.
Среди
следующих
предписаниям
семей
причиной
,
вызы
-
вающей
рецидив
,
может
быть
дисбаланс
мышц
голени
,
в
частности
,
особенности
прикрепления
сухожилия
перед
-
ней
большеберцовой
мышцы
.
Наложение
гипсовых
повязок
в
случаях
рецидива
Не
игнорируйте
рецидивы
!
При
первом
же
признаке
ре
-
цидива
необходимо
наложение
вновь
от
одной
до
трех
гипсовых
повязок
,
чтобы
вернуть
коррекцию
.
Это
с
первого
взгляда
может
показаться
отпугивающим
мероприятием
,
учитывая
подвижность
начинающего
ходить
ребенка
,
но
очень
важно
достичь
коррекции
.
Применение
гипсовых
повязок
идентично
первичному
,
ис
-
пользуемому
при
методе
Понсети
для
детей
раннего
возрас
-
та
.
Когда
стопа
будет
откорректирована
заново
с
помощью
гипсовых
повязок
,
снова
начинается
программа
применения
брейсов
.
Рецидив
подошвенного
сгибания
стопы
(
эквинус
)
Рецидив
эквинуса
является
структуральной
деформацией
,
которая
может
усложнить
лечение
.
Подошвенное
сгибание
стопы
может
быть
оценено
клинически
,
но
для
демонстра
-
ции
проблемы
предоставлена
рентгенограмма
,
чтобы
вери
-
фицировать
деформацию
(
рис
.
С
).
Может
потребоваться
несколько
гипсовых
повязок
для
кор
-
рекции
подошвенного
сгибания
стопы
до
нейтрального
по
-
ложения
пяточной
кости
.
Иногда
может
понадобиться
повто
-
рить
подкожную
тенотомию
для
детей
в
возрасте
до
1
года
или
даже
до
2
лет
.
Они
должны
находиться
в
гипсе
в
тече
-
ние
4
недель
после
операции
,
с
отведением
стопы
в
длин
-
ной
гипсовой
повязке
,
охватывающей
голень
и
согнутое
ко
-
лено
,
и
затем
возвратиться
к
применению
брейсов
в
ночное
время
.
В
редких
случаях
,
для
детей
в
старшем
возрасте
мо
-
жет
потребоваться
открытое
удлинение
ахиллова
сухожи
-
лия
.
Рецидив
варуса
Рецидивы
варуса
пятки
являются
более
частыми
,
чем
реци
-
дивы
эквинуса
.
Они
могут
быть
видны
,
когда
ребенок
стоит
(
рис
. D),
и
должны
быть
лечены
повторным
наложением
гип
-
совых
повязок
ребенку
в
возрасте
между
12
и
24
месяцами
,
за
чем
следует
возобновление
строгого
применения
брей
-
сов
.
Динамическая
супинация
Некоторым
детям
необходимо
перемещение
сухожилия
большеберцовой
мышцы
(
см
.
стр
. 26)
для
коррекции
дина
-
мической
супинации
,
что
случается
обычно
в
возрасте
от
2
до
4
лет
.
Перемещение
сухожилия
большеберцовой
мышцы
должно
рассматриваться
только
тогда
,
когда
деформация
является
динамической
и
не
существует
никакой
структур
-
ной
деформации
.
Перемещение
должно
быть
отложено
,
по
-
ка
рентгенограммы
не
покажут
окостенения
наружной
клино
-
видной
кости
,
приблизительно
в
возрасте
30
месяцев
.
Обычно
применение
брейсов
после
этой
процедуры
не
тре
-
буется
.
Определенно
ясной
представляется
одна
вещь
:
ре
-
цидивы
после
лечения
по
методу
Понсети
,
являются
легко
излечимыми
,
по
сравнению
с
рецидивами
после
традицион
-
ных
операций
(
задне
-
медиальный
релиз
).
20
Перемещение
сухожилия
передней
большеберцовой
мышцы
Показания
Перемещение
рекомендуется
,
если
у
ребенка
отмечается
варус
и
супинация
во
время
ходьбы
.
На
коже
подошвы
обра
-
зуется
утолщение
по
наружному
краю
.
Перед
тем
,
как
вы
-
полнять
перемещение
,
убедитесь
,
что
все
компоненты
де
-
формации
откорректированы
с
помощью
двух
или
трех
гип
-
совых
повязок
.
Лучше
выполнять
операцию
перемещения
,
когда
ребенок
находится
в
возрасте
от
3
до
5
лет
.
Зачастую
необходимость
в
операции
индуцируется
игнори
-
рованием
предписаний
во
время
применения
брейсов
.
Обозначьте
линии
разрезов
Тыльно
-
боковой
разрез
расположен
на
срединной
части
ты
-
ла
стопы
(
рис
.
А
).
Сделайте
медиальный
разрез
Тыльно
-
медиальный
разрез
делается
над
местом
инсерции
сухожилия
передней
большеберцовой
мышцы
(
рис
.
В
).
Вскрытие
сухожилия
передней
большеберцовой
мыш
-
цы
Сухожилие
вскрывается
и
отсоединяется
от
места
его
при
-
крепления
(
рис
.
С
).
Избегайте
продолжения
разреза
слиш
-
ком
дистально
,
дабы
избежать
повреждения
зоны
роста
первой
плюсневой
кости
.
Разместите
закрепляющие
швы
Прошейте
свободный
конец
сухожилия
(
рис
. D).
Переместите
сухожилие
Переместите
сухожилие
в
латеральную
рану
(
рис
.
Е
).
Сухо
-
жилие
остается
под
ретинакулумом
и
разгибателями
.
Про
-
делайте
туннель
в
подкожно
-
жировом
слое
,
чтобы
позволить
сухожилию
двигаться
в
латеральном
направлении
.
Выбор
:
определите
место
для
прикрепления
При
использовании
иголки
как
маркера
,
рентгенография
мо
-
жет
быть
полезна
для
точного
определения
места
переме
-
щения
на
третью
клиновидную
кость
(
рис
. F).
Заметьте
по
-
ложение
отверстия
на
рентгенограмме
(
указано
стрелкой
).
Просверлите
достаточно
большое
отверстие
для
прикреп
-
ления
сухожилия
(
рис
. G).
Вставьте
нитки
в
иголки
Вставьте
каждую
нитку
от
сухожилия
в
прямую
иголку
.
Ос
-
тавьте
первую
иголку
в
отверстии
,
пока
пропускаете
вторую
иголку
,
чтобы
избежать
прокалывания
первой
нити
(
рис
.
Н
).
Обратите
внимание
,
что
иголка
проходит
через
подошву
стопы
(
указано
стрелкой
).