ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 1932
Скачиваний: 17
21
Пропустите
две
иголки
Проведите
иголки
через
марлевую
прокладку
и
затем
че
-
рез
разные
отверстия
в
пуговице
для
укрепления
сухожи
-
лия
(
рис
.
А
).
Укрепите
сухожилие
Удерживая
стопу
в
тыльной
флексии
,
втяните
сухожилие
в
просверленное
отверстие
,
натяните
и
завяжите
нити
на
пуговице
(
рис
.
В
).
Дополнительное
закрепление
Подшейте
сухожилие
к
надкостнице
с
той
стороны
,
где
сухожилие
входит
в
клиновидную
кость
(
рис
.
С
),
используя
плотную
рассасывающуюся
нить
.
Нейтральная
позиция
без
поддержки
Без
поддержки
,
стопа
должна
спокойно
оставаться
в
по
-
ложении
около
10°
подошвенной
флексии
(
рис
. D)
и
ней
-
тральном
вальгус
-
варус
положении
.
Местная
анестезия
Введите
в
рану
долгодействующее
обезболивающее
сред
-
ство
(
рис
.
Е
)
для
уменьшения
послеоперационной
боли
.
Закрытие
разреза
кожи
Зашейте
разрез
,
используя
рассасывающиеся
внутрикож
-
ные
швы
(
рис
. F).
Ленточками
пластыря
укрепите
место
разреза
.
Фиксация
гипсовой
повязки
Наложите
асептическую
повязку
(
рис
. G)
и
гипсовую
повяз
-
ку
на
длину
всей
ноги
(
рис
.
Н
).
Послеоперационный
уход
Обычно
пациенты
остаются
госпитализированными
на
су
-
тки
после
операции
.
Швы
рассасываются
к
моменту
снятия
гипсовой
повязки
через
4-6
недель
.
После
этой
процедуры
нет
необходимости
в
брейсах
.
Осмотрите
ребенка
снова
через
6
месяцев
для
определения
эффекта
от
перемеще
-
ния
сухожилия
.
22
Оценка
тяжести
косолапости
по
шкале
Пирани
Обоснование
Др
.
Пирани
разработал
надежный
и
действенный
метод
определения
тяжести
деформации
,
присутствующей
у
непрооперированных
детей
в
возрасте
младше
2
лет
.
Такой
метод
является
полезным
,
потому
что
не
сущест
-
вует
науки
без
надежного
и
действенного
измерения
.
Документирование
степени
тяжести
деформации
позволяет
лечащему
врачу
(
особенно
начинающему
)
узнать
,
на
какой
фазе
согласно
диаграмме
лечения
он
/
она
находится
,
узнать
,
как
скоро
понадобиться
тенотомия
и
еще
раз
убедить
родителей
касательно
прогресса
в
лечении
.
В
шкале
Пирани
шесть
клинических
признаков
.
0
норма
0,5
умеренно
выраженная
патология
1
выраженная
патология
Оценка
средней
части
стопы
Три
признака
составляют
балл
средней
части
стопы
(MS),
определяя
величину
деформации
от
0
до
3.
•
Выпуклая
наружная
сторона
стопы
(
рис
.
А
)
•
Медиальная
складка
(
рис
.
В
)
•
Покрытие
головки
таранной
кости
(
рис
.
С
)
Балл
задней
части
стопы
Три
признака
составляют
балл
задней
части
стопы
(HS),
определяя
величину
искривления
задней
части
стопы
от
0
до
3.
•
Задняя
складка
(
рис
. D)
•
Ригидный
эквинус
(
рис
. E)
•
Сглаженность
контура
пятки
(
рис
. F)
Использование
балла
Пирани
1.
Каждый
случай
косолапости
при
лечении
по
методу
Понсети
оценивается
каждую
неделю
.
2.
Обозначенные
на
графике
баллы
показывают
,
на
какой
стадии
лечения
«
находится
»
стопа
,
позволяя
визуально
и
легко
убеждать
родителей
в
том
,
что
прогресс
достаточен
.
3.
Тенотомия
возможна
тогда
,
когда
HS>1, MS<1
и
го
-
ловка
таранной
кости
покрыта
.
Вопросы
задавайте
по
адресу
: Piras@aol.com
Шафик
Пирани
23
Ошибки
при
лечении
Пронация
или
эверзия
стопы
Это
положение
усугубляет
деформацию
,
увеличивая
ка
-
вус
.
Пронация
не
способствует
отведению
приведенной
и
инвертированной
пяточной
кости
,
которая
остается
блоки
-
рованной
под
таранной
костью
.
Это
также
создает
новую
деформацию
–
эверзию
средней
и
передней
части
стопы
,
приводя
к
бобовидной
стопе
.
Это
недопустимо
!
Поворот
наружу
стопы
при
коррекции
приведения
,
в
то
время
как
пяточная
кость
остается
в
варусе
.
Это
приводит
к
заднему
смещению
наружной
лодыжки
в
процессе
поворота
наружу
таранной
кости
в
вилке
голено
-
стопного
сустава
.
Такое
смещение
является
ятрогенной
деформацией
.
Избежать
такой
проблемы
можно
,
отводя
стопу
в
положении
супинации
и
сгибания
для
растяжения
медиальных
связок
предплюсны
,
с
применением
противо
-
давления
на
боковую
часть
головки
таранной
кости
.
Это
позволяет
отвести
пяточную
кость
под
таранной
костью
с
коррекцией
варуса
пятки
.
Метод
манипуляций
Кайта
Кайт
был
убежден
,
что
варус
пятки
может
быть
просто
от
-
корректирован
эверзией
пяточной
кости
.
Он
не
говорил
о
том
,
что
пяточная
кость
может
быть
эверзирована
только
тогда
,
когда
она
отведена
(
т
.
е
.
ротирована
кнаружи
)
под
таранной
костью
.
Отведение
стопы
в
среднетарзальных
суставах
с
давле
-
нием
большим
пальцем
на
боковую
часть
стопы
возле
пя
-
точно
-
кубовидного
сустава
(
красный
«
Х
»)
блокирует
отве
-
дение
пяточной
кости
и
препятствует
коррекции
варуса
пятки
.
Ошибки
при
наложении
гипсовых
повязок
.
1.
Стопа
должна
быть
неподвижно
фиксирована
с
макси
-
мальным
растяжением
связок
,
получаемым
после
каждой
манипуляции
.
Находясь
в
гипсе
,
связки
растягиваются
,
что
делает
их
более
эластичными
на
следующей
стадии
.
2.
Гипсовая
повязка
должна
доходить
до
паха
.
Короткая
гип
-
совая
повязка
на
ноге
не
удерживает
стопу
отведенной
.
3.
Попытки
откорректировать
эквинус
перед
коррекцией
ва
-
руса
пятки
и
супинации
стопы
приводят
к
«
стопе
-
качалке
».
Попытки
достичь
идеальной
анатомической
коррекции
Ошибочным
является
мнение
,
что
раннее
выпрямление
смещенных
скелетных
элементов
приведет
к
нормальной
анатомии
.
Отдаленные
исследования
рентгенограмм
указы
-
вают
на
наличие
отклонений
.
Все
-
таки
,
можно
ожидать
дол
-
говременного
выполнения
стопой
своих
функций
.
Не
найде
-
но
взаимосвязи
между
тем
,
как
выглядит
стопа
на
рентгено
-
граммах
,
и
тем
,
как
долго
она
выполняет
свои
функции
.
График
динамики
показателей
шкалы
Пирани
при
лечении
по
методу
Понсети
Баллы
недели
лечения
24
Подход
системы
охраны
здоровья
к
проблеме
косолапости
Приблизительно
100’000
младенцев
рождаются
каждый
год
с
косолапостью
, 80%
из
них
в
развивающихся
странах
.
В
то
же
время
развивающиеся
страны
имеют
недостаточ
-
ные
ресурсы
для
ее
лечения
и
проведения
операций
.
Запущенная
косолапость
Цена
запущенной
косолапости
для
человека
огромна
,
осо
-
бенно
для
женщин
и
детей
.
Во
всем
мире
запущенная
ко
-
солапость
,
как
полагают
,
является
самой
серьезной
при
-
чиной
физической
недееспособности
от
скелетно
-
мышечных
врожденных
дефектов
.
Ребенок
с
запущенной
косолапостью
движется
вниз
по
спирали
недееспособно
-
сти
,
зависимости
,
деморализации
,
депрессии
и
отчаяния
.
Обычные
бытовые
дела
являются
непосильными
задача
-
ми
для
этих
детей
.
Они
интеллектуально
сохранны
и
могут
быть
интегрированы
в
систему
образования
,
но
никогда
не
имеют
этой
возможности
.
В
развивающихся
странах
менее
2%
детей
с
данной
патологией
посещают
школу
.
Чем
больше
трудности
,
которые
дети
испытывают
в
передви
-
жении
,
тем
менее
вероятно
они
будут
посещать
школу
.
В
аграрных
обществах
физическая
недееспособность
-
главная
причина
бедности
и
плохого
здоровья
.
Бремя
ухо
-
да
за
нетрудоспособным
ребенком
падает
на
мать
,
у
кото
-
рой
остаеться
меньше
времени
для
других
детей
и
для
домашних
,
сельскохозяйственных
и
экономических
дел
.
Плохое
здоровье
–
самая
частая
причина
и
последствие
бедности
.
Запущенная
косолапость
заканчивается
недее
-
способностью
для
человека
,
уменьшением
уровня
жизни
для
всей
семьи
и
бременем
для
общества
.
Проект
косолапости
в
Уганде
На
всю
страну
рождается
около
1000
младенцев
в
год
с
ко
-
солапостью
и
только
12
из
них
осматриваются
ортопедами
.
У
Уганды
просто
нет
достаточных
хирургических
ресурсов
,
чтобы
лечить
всех
косолапых
хирургическим
путем
.
Консер
-
вативный
метод
д
-
ра
Понсети
представляет
возможность
приблизиться
к
решению
проблемы
врожденной
косолапо
-
сти
.
В
его
статье
по
ортопедическим
проблемам
здоровья
в
раз
-
вивающихся
странах
“Can We Make a Difference?” (
Сентябрь
2001),
Алан
Левайн
–
главный
редактор
журнала
американ
-
ской
академии
ортопедических
хирургов
пишет
“...
Это
–
на
-
ша
ответственность
искать
осуществимые
решения
.
Стало
очевидно
,
что
один
из
самых
полезных
подходов
должен
стать
вовлечением
местных
сотрудников
здравоохранения
в
изучение
методов
,
которые
являются
экономически
и
соци
-
ально
выполнимы
для
их
общества
…”
В
1999
г
.
доктор
Пирани
и
Пенни
,
Михаель
Штеенбек
,
и
на
-
ставники
школы
ортопедов
в
Уганде
(B),
создают
проект
ко
-
солапости
Уганды
.
Это
- “
поезд
тренер
”
содержал
програм
-
му
,
чтобы
обучить
местных
сотрудников
здравоохранения
(
ортопедов
)
лечению
по
Понсети
.
Проект
Косолапости
Уган
-
ды
стремится
определить
,
является
ли
лечение
по
Понсети
осуществимым
решением
для
проблемы
косолапости
в
раз
-
вивающемся
мире
,
является
ли
это
экономически
и
соци
-
ально
выполнимым
,
должно
ли
это
быть
продвинуто
как
стандарт
лечения
там
,
где
ресурсы
недостаточны
.
Финанси
-
руемый
благотворительным
фондом
, 3-
летний
опыт
проекта
косолапости
Уганды
был
самым
воодушевляющим
.
Он
со
-
стоял
из
четырех
этапов
.
25
Договоритесь
с
адмистрацией
региона
Проект
косолапости
в
Уганде
продемонстрировал
,
что
при
консолидации
всех
заинтересованных
структур
(
Управле
-
ния
ортопедии
университета
Makerere;
Правительства
Ми
-
нистерства
здравоохранения
Уганды
;
и
соответствующих
неправительственных
организаций
)
проблема
врожденной
косолапости
может
быть
решена
.
Они
исследовали
ре
-
зультаты
лечения
по
Понсети
в
экспериментальных
клини
-
ках
Уганды
(
демонстрируя
результаты
лечения
на
детях
Уганды
чиновникам
из
департамента
ортопедии
).
Тогда
данный
метод
был
введен
в
систему
обучения
студентов
вузов
и
средних
учебных
заведений
,
а
также
на
кафедрах
постдипломного
образования
.
Министерство
здравоохра
-
нения
и
неправительственные
организации
взяли
на
себя
производство
гипса
и
брейсов
.
Поставьте
на
должный
уровень
диагностику
косола
-
пости
Проект
косолапости
Уганды
обеспечил
органы
здраво
-
охранения
образованными
кадрами
,
что
позволило
диаг
-
ностировать
косолапость
при
рождении
и
своевременно
начать
лечение
в
клиниках
с
хорошо
обученным
персона
-
лом
.
И
такая
тактика
была
весьма
успешна
.
Выстройте
систему
лечения
косолапости
Проект
по
лечению
косолапости
в
Уганде
обеспечил
обу
-
чение
не
только
врачей
,
но
и
среднего
медицинского
пер
-
сонала
,
что
позволило
поставить
на
должный
уровень
про
-
изводство
брейсов
для
ночного
ношения
,
сделанных
из
доступных
материалов
.
Все
это
помогло
укомплектовать
грамотным
персоналом
клиники
Уганды
и
выстроить
цело
-
стную
систему
лечения
.
Результаты
проекта
косолапости
Уганды
110
медицинских
работников
32
из
53
районов
страны
были
подготовлены
для
работы
по
этой
программе
в
6
местных
учебных
заведениях
.
Что
было
достаточным
для
решения
проблемы
косолапости
в
такой
стране
как
Уганда
.
Результаты
программы
Понсети
в
Уганде
Специалистами
клиники
,
занимающейся
косолапостью
в
больнице
Mulago (
управляемой
главными
ортопедами
стра
-
ны
)
с
ноября
1999
г
.
по
октябрь
2002
г
.
было
выявлено
118
новорожденных
с
косолапостью
(182
стопы
).
Они
были
пролечены
по
методу
Понсети
,
что
позволило
исправить
176
стоп
из
182 (97 %)
Неисправленными
остались
6
стоп
из
182.
Не
закончили
лечение
37
младенцев
(23,4 %)
в
связи
с
фи
-
нансовыми
ограничениями
семьи
,
необходимостью
собирать
урожай
и
т
.
д
.
Что
говорит
о
необходимости
отложить
лече
-
ние
,
пока
у
семьи
нет
достаточного
количества
времени
,
чтобы
закончить
курс
лечения
,
без
прерывания
.
Эта
задерж
-
ка
не
должна
превышать
нескольких
недель
.
Вне
Уганды
Взяв
за
основу
проект
косолапости
Уганды
,
лечение
по
Пон
-
сети
внедряется
в
четырех
других
африканских
странах
(
Га
-
на
,
Кения
,
Малави
и
Танзания
)
и
трех
штатах
Индии
(
Гуджа
-
рат
,
Махараштра
и
Тамилнад
).
Данный
проект
был
также
взят
за
основу
в
таких
странах
,
как
Бразилия
,
Уругвай
,
Чили
,
Аргентина
и
Никарагуа
.
Разработанный
проект
может
быть
“
золотым
стандартом
”
для
соответствующих
развивающихся
стран
.