Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

с

Глава  7

D

АНЕМИИ 

Анемический синдром

А нем ический  синдром  (анемия,  малокровие)

  -   клинико­

гематологическое  состояние,  обусловленное  снижением  со­
держания  гемоглобина  и  в  большинстве  случаев  уменьшени­

ем количества эритроцитов и гематокрита (гемоглобин -  ниже 

130  г/л  у  мужчин  и  120  г/л  у  женщин,  эритроциты  -   4,0  х 

х  1012/л  у  мужчин  и  3,8  х  Ю12/л  у  женщин,  гематокрит  соот­

ветственно  менее  39%  и  36%)  в  единице  объема  крови. 
При  этом  в  периферической  крови  одновременно  могут  обна­
руживаться и качественные изменения эритроцитов (величина, 
форма, сохранившиеся остатки ядер, изменение окраски и др.).

При оценке показателей гемоглобина и эритроцитов следу­

ет учитывать  возможность наличия у пациентов таких состоя­

ний,  как  физиологическая  гидремия  беременных,  когда  имеет 
место  увеличение  объема  циркулирующей  плазмы  при  нор­
мальном  или  несколько  увеличенном  объеме  циркулирующих 
эритроцитов,  и  обезвоживания  (обильная  рвота,  профузный 
понос, ожоги, форсированный диурез, первые часы после кро- 
вопотери  и  т.п.),  при  котором  отмечаются  снижение  объема 
циркулирующей  плазмы  и  относительное  увеличение  гемато­
крита  («сгущение  крови»).  В  таких  случаях  более  информа­

тивными являются измерение объема циркулирующих эритро­

цитов,  определение  среднего  содержания  гемоглобина  в  эри­
троцитах  и  другие  показатели,  позволяющие  подтвердить  на­
личие анемии и ее форму.

Следовательно,  характерной  особенностью  истинной  ане­

мии  является  либо  абсолютное  уменьшение  массы  эритроци­

тов  -   эритрона,  либо  функциональная  недостаточность  эри- 
трона  вследствие  уменьшения  концентрации  гемоглобина  в 

каждом отдельном эритроците.

Анемический  синдром  встречается  у  10-25%  населения 

земного шара, в большинстве случаев у женщин. Наиболее ча­
сто  во  всех  регионах  мира  наблюдается  железодефицитная 
анемия (80-90% всех анемий).

581

Этиология  и  патогенез.  Причины  развития  анемического 

синдрома разнообразны, причем отдельные из них неизвестны 
(такие анемии называются идиопатическими, генуинными).

Известные этиологические факторы:

•  физиологические:  проникающее  радиационное  излуче­

ние  (рентгеновское,  гамма-  и  нейтронное  в  острой  форме  или 
при  хроническом  облучении,  превышающем  предельно  допу­
стимые дозы);

•  химические  (лаки,  краски,  производные  бензола,  инсек­

тициды, соли тяжелых металлов -  свинец и др.);

•  инфекции, вызванные цитомегаловирусом, вирусами гер­

песа, гепатита и др.;

•  лекарственные  препараты  (

левомицетин

, 

салициловая

кислота

  и  ее  производные,  анальгетики,  противотуберкулез­

ные средства и т.д.);

•  алиментарный фактор (дефицит в пищевом рационе гемо- 

поэтических  факторов:  железа,  кобальта,  витаминов  В 12,  В6, 
фолиевой кислоты); хроническое употребление алкоголя;

•  генетические  нарушения  эритропоэза,  наследуемые  по 

аутосомно-доминантному или реже рецессивному типам либо 
сцепленные с полом;

•  физические и психические травмы;
•  многие  соматические  заболевания  и/или  их  осложнения 

(кровотечения различной этиологии,  желудочно-кишечные за­

болевания,  болезни  соединительной  ткани,  иммунодефицит- 

ные состояния, злокачественные новообразования, миомы, ин­
фекционные заболевания и др.);

•  хирургические  вмешательства (гастроэктомия,  илиоэкто- 

мия, резекции кишечника и др.).

Классификация.  Общепризнанной  классификации  анемий 

не существует. Наиболее часто в клинической практике исполь­
зуются патогенетическая и морфологическая классификации.

Патогенетическая  классификация  анемий  (Г.А.  Алексеев, 

И.А. Кассирский,  1970).

>  Анемии  вследствие  кровопотерь  (постгеморрагиче- 

ские) -  острая, хроническая.

>  Анемии вследствие нарушенного кровообразования:

•  железодефицитные;
•  связанные  с  нарушением  синтеза  или  утилизации  пор- 

фиринов -  железонасыщенные (сидероахрестические);

582

•  обусловленные нарушением синтеза ДНК и РНК -  мега- 

лобластные  анемии  (дефицит цианокобаламина  и дефи­
цит фолиевой кислоты);

•  вследствие дефицита белков и аминокислот, а также дру­

гих  веществ  (медь,  кобальт,  витамины  группы  В),  уча­
ствующих в кроветворении;

•  гипо- и апластические анемии.

>   Анемии  вследствие  повышенного  кроворазрушения  (ге­

молитические анемии):

•  обусловленные внутриэритроцитарными факторами (на­

рушение структуры мембраны -  эритроцитопатии, дефи­

цит ферментов -  эритроэнзимопатии, нарушение синтеза 
и структуры гемоглобина -  гемоглобинопатии);

•  обусловленные  внеэритроцитарными  факторами  (анти­

тела, механические, химические и паразитарные воздей­
ствия).

Морфологическая  классификация  анемий  основана  на  ве­

личинах  эритроцитарных показателей  периферической  крови, 

полученных  при  исследовании  с  помощью  автоматического 
гематологического анализатора:

•  цветовой показатель (норма 0,80—1,05);
•  диаметр эритроцита (норма 7,2-7,8 микрометров,  1  мкм = 

=  10-6 м);

•  MCV  (mean corpuscular volume) -  средний объем эритро­

цита  (в  норме  80-95  (100)  мкм3,  или  фемтолитров,  1  фл.  = 
=  10“15  мкм3);

•  МСН 

(mean  corpuscular  hemoqlobiri)

  -   среднее  содержа­

ние  гемоглобина  в  эритроците  (в  норме  27-31  пикограмм, 

1  пг =  10-12г);

•  МСНС 

(mean  corpuscular  hemoqlobin  concentration)  -

средняя  концентрация  гемоглобина  в  данном  объеме  эритро­
цитов (в норме 30-38 г/дл или 300-380 г/л);

•  RDW 

(red cell distribution width)

 -  показатель анизоцитоза 

эритроцитов, который отражает коэффициент вариации объема 
эритроцитов (нормальные значения -   11,5-14,5%).

Выделяют следующие морфологические формы анемий.

>   Микроцитарная гипохромная анемия -  цветовой показа­

тель  меньше 0,8, диаметр  эритроцитов  менее  6,5  мкм,  MCV -  

менее  80  мкм3, МСН  -   менее  27  пг,  МСНС  -   меньше  30  г/дл 
(менее 300 г/л), RDW -  норма или повышение.

К гипохромным анемиям относятся:

•  хроническая железодефицитная;
•  анемия хронических заболеваний;

583

•  сидеробластная;
•  анемия, обусловленная нарушением синтеза порфиринов;
•  анемия, обусловленная свинцовым отравлением.

>   Макроцитарная гиперхромная анемия -  цветовой показа­

тель более  1,1, диаметр эритроцитов более 8 мкм, MCV -  более 

100  мкм3,  МСН -   более  31  пг,  МСНС -  более  38  г/дл  (380  г/л) 

или в норме, RDW -  повышение.  Иногда  МСНС  бывает в нор­
ме, тогда макроцитарная анемия является нормохромной.

Макроцитарные  анемии  делятся  на  мегалобластные  и  не- 

мегалобластные.  Чаще  всего  встречаются  мегалобластные 
анемии:

•  дефицит  витамина  В 12  или  фолиевой  кислоты;  апласти- 

ческая, миелодисплазия;

•  при патологии печени, гипотиреозе, алкоголизме;
•  анемия у беременных, новорожденных;
•  при применении гидроксимочевины,  антиметаболитов.

>   Нормоцитарная  нормохромная  анемия  -   все  основные 

показатели  в  пределах  нормы.  С  нормальными  эритроцитар- 
ными показателями протекают:

•  острая постгеморрагическая анемия;
•  гемолитическая анемия (большинство);
•  анемии при гемобластозах, метастазах в костный мозг;

•  смешанные дефициты (например, железа и витамина В 12).

Независимо от причины и клинической формы анемии раз­

личаются  по  степени  тяжести  в  зависимости  от  уровня  гемо­
глобина:  легкой  степени  -   гемоглобин  в  пределах  110-90  г/л, 
средней степени -  90-70 г/л и тяжелой -  менее 70 г/л.

В зависимости  от функционального состояния  костного моз­

га, его способности к регенерации анемии подразделяются на:

•  гиперрегенераторные  (индекс  продукции  ретикулоцитов 

более  3) -  с  нормобластическим  нарушением  созревания  эри­

троцитов и мегалобластическим типом эритропоэза;

•  гипорегенераторные  (индекс  продукции  ретикулоцитов 

меньше 2);

•  норморегенерагорные (индекс продукции ретикулоцитов 2-3);
•  арегенераторные (отсутствует продукция ретикулоцитов).

К линическая картина и диагностика. У пациентов с ане­

мическим  синдромом  любой  этиологии  обычно  имеется  ряд 
неспецифических  жалоб,  обусловленных  выраженностью  ге- 
мической  гипоксии  органов  и  тканей,  патологией,  вызвавшей 
анемию,  и  клиническими проявлениями  сопутствующих забо­
леваний.  Наиболее часто отмечаются общая слабость, недомо­
гание,  головная  боль  и  головокружение,  нарушение  памяти,

584

сердцебиение,  одышка при быстрой ходьбе и подъеме по лест­
нице, снижение работоспособности и др. Объективно наблюда­
ется  бледность  кожи  и  слизистых  оболочек.  Характерная 
бледно-желтая окраска кожи свойственна гемолитической ане­
мии  и  В 12-дефицитной  анемии.  Вместе  с  тем  выраженность 
окраски кожи может зависеть от ее толщины и количества пиг­

мента,  загара,  наличия  отеков,  цианоза,  спазма  или  расшире­
ния  сосудов  и  глубины  их размещения.  Часто  выявляются та­
хикардия,  увеличение  размеров  сердца,  приглушение  тонов, 
функциональный  систолический  шум  во  всех  стандартных 
точках аускультации сердца вследствие повышения кровотока, 

наличие  лимфаденопатии,  гепато-  и  спленомегалии,  желтухи, 
болей  в костях  и т.п.  Все перечисленные симптомы отмечают­
ся  в  равной  степени  у  большинства пациентов  с  анемией раз­
ного  происхождения  и  определяются  как  общеанемический 
синдром.  Степень  выраженности  клинической  симптоматики 
при  этом  может  быть  разной  и,  как  правило,  дополняется  бо­
лее  характерными  симптомами  для  каждой  формы  анемии,  а 
также специфическими изменениями показателей крови.

Дифференциальный диагноз анемических состояний  осно­

ван на скрупулезном анализе клинических, лабораторных дан­

ных, а также результатов инструментальных исследований.

Анализ  клинических  проявлений  помогает далеко  не  всег­

да, поэтому дифференциально-диагностический поиск анемий 
в амбулаторных условиях обычно проводится по наиболее до­
ступной  для  врача характеристике -   цветовому  показателю  и/ 
или эритроцитарным индексам, т.е.  морфологическим призна­
кам  анемий:  микроцитарной  гипохромной,  нормоцитарной 

нормохромной и макроцитарной гиперхромной.

Микроцитарные гипохромные анемии

М икроцитарные  гипохромные  анемии

  -   наиболее  часто 

встречающиеся  формы  анемий,  среди  которых  выделяют  две 
основные группы:

•  протекающие  с  недостаточностью  железа  в  организме 

(железодефицитные, или сидеропенические);

•  протекающие  с  нормальным  или  повышенным  содержа­

нием сывороточного железа (железонасыщенные,  или  сидеро- 
ахрестические).

Самой распространенной  формой  среди  гипохромных ане­

мий,  как и вообще всех анемий, является хроническая железо­

19а 

Зак.  1198

585