Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

У

  Профилактическая работа.

>

  Повышение собственной  квалификации и  уровня про­

фессиональных  знаний  среднего  персонала  (участковой 

медсестры).

>   Анализ  и  планирование  работы  по  всем  разделам  дея­

тельности  с  предоставлением  отчетов  и  ведение  необходимой 
учетно-отчетной документации.

В  амбулаторно-поликлинической  практике  наиболее  целе­

сообразен  и  применим  синдромный  метод  диагностики  забо­
леваний, предусматривающий:

•  выявление симптомов и синдромов;
•  выбор  ведущего  синдрома  и  определение  формирующих 

его патофизиологических механизмов;

•  определение  нозологических  форм  заболеваний,  при  ко­

торых имеются данные симптомы, синдромы и механизмы;

•  дифференциальную  диагностику  (сопоставление  име­

ющихся у пациента клинических, лабораторных и других дан­
ных  с  клинической  картиной  каждой  из  подозреваемых  нозо­

логических форм) и установление окончательного диагноза.

При  необходимости  проводятся  консультации  с  заведу­

ющим терапевтическим отделением,  врачами узких специаль­
ностей, по показаниям оказывается неотложная помощь паци­
енту, решаются вопросы об экстренной или плановой госпита­
лизации,  в  том  числе  и  в  отделение  дневного  пребывания  па­
циентов  (не  нуждающихся  в  круглосуточном  врачебном 
наблюдении),  назначается  лабораторно-инструментальное  об­
следование  и  лечение,  соответстветствующее  действующим 
клиническим протоколам.

Иногда могут возникнуть ситуации, когда пациенту показа­

на госпитализация,  но  по  каким-либо причинам  она затрудне­
на или невозможна по медицинским  показаниям.  На этот слу­
чай  возможна  организация  пациенту  стационара  на дому.  Эта 
форма оказания медицинской помощи предусматривает квали­
фицированное обследование и полноценное лечение в домаш­
них условиях с последующим  продолжением его амбулаторно 
или в стационарных условиях. При этом у поликлиники долж­
на быть возможность осуществить все лечебные и диагности­
ческие  мероприятия  на  дому,  обеспечить  ежедневное  врачеб­
ное  и  сестринское  наблюдение,  а  у  заболевшего  -   удовлетво­
рительные материальные и  бытовые условия  (обеспеченность 

хорошим уходом и правильным питанием).

1а*

11

При амбулаторном лечении пациента определяются режим, 

даются  рекомендации  по  питанию,  назначаются  лекарствен­
ные препараты, решаются вопросы его трудоспособности.

Фармакотерапия должна быть адекватной,  содержать опти­

мальный  минимум  наиболее  эффективных  средств  в  удобных 
для  пациента формах применения  (предпочтение  отдается  не­

инъекционным  препаратам либо  средствам с  парентеральным 
введением -  не  чаще  1-2  раз  в день).  Особенно  важно учиты­
вать  это  при  назначении  инъекционных  форм  антибиотиков. 
Парентеральное  введение лекарств  (внутримышечные и  внут­
ривенные  инъекции  препаратов,  приобретенных  пациентом  в 

аптеке  по  рецепту)  выполняется  по направлению  врача в  про­
цедурном кабинете поликлиники. На дому такие манипуляции 
может делать участковая  медсестра в течение  своего рабочего 

дня (1-2 раза в день). Если необходимый препарат должен вво­
диться  чаще  и  пациент  не  может  быть  госпитализирован,  то 

целесообразно  использовать  комбинированный прием  (инъек- 
ционно и внутрь, при условии выпуска этого препарата в соот­
ветствующих  формах)  либо  обсудить  с  пациентом  иные  воз­
можности выполнения инъекций (медицинскими работниками 
из числа родственников, на платной основе и др.).

Из средств неинъекционного применения (орального, инга­

ляционного  и  др.)  следует  отдавать  предпочтение  их  пролон­
гированным (ретардным) формам с приемом  1-2 раза в день.

Лекарственные  препараты  выписываются  на  специальных 

рецептурных бланках,  в которых отмечаются условия их опла­
ты  пациентом  (за полную  стоимость,  бесплатно  или  на льгот­

ных условиях).

Во  время  амбулаторного приема или  при посещении  паци­

ента на дому участковый терапевт может встретиться с инфек­
ционным  заболеванием  или  заподозрить  его.  В  условиях  по­
ликлиники  при  необходимости  пациент  может  быть  прокон­
сультирован  врачом-инфекционистом.  В  этом  случае  участко­
вый  терапевт  должен  принять  решение  самостоятельно  и 
немедленно передать по телефону экстренное сообщение о за­

болевшем в территориальный центр гигиены и эпидемиологии 
(ЦГиЭ).  Данные заносятся диспетчером  ЦГиЭ  в журнал учета 
инфекционных  заболеваний  (форма №  060/у),  а  врачу  в  ответ 
называется  регистрационный  номер,  под  которым  зафиксиро­
вано  данное  сообщение,  и  фамилия  принявшего  его.  Послед­
нее  необходимо для  последующего  внесения данных  о  случае

12

заболевания в  поликлинический журнал учета инфекционных 
заболеваний  под  зарегистрированным  в  ЦГиЭ  номером  и  за­
полнения формы № 058/у.

О  случае  инфекционного  заболевания  врач  информирует 

заведующего  терапевтическим  отделением  и  врача-инфек- 
циониста.

Обязательной  госпитализации  в  инфекционный  стационар 

подлежат  пациенты  с  инфекционными  заболеваниями,  наибо­

лее опасными в эпидемическом плане (например, вирусный ге­

патит,  дизентерия,  менингококковая  инфекция,  дифтерия)  или 
протекающие  в тяжелой  форме,  а также  острые  кишечные  ин­
фекции  у  пищевиков  (так  называют людей,  работающих  с  пи­
щевыми продуктами).  Если же диагностируются такие заболе­
вания,  как  корь,  скарлатина,  краснуха,  острые  кишечные  ин­
фекции (не у пищевиков), и они протекают в нетяжелой форме, 

то  участковый  терапевт  совместно  с  врачом-инфекционистом 

организует  соответствующее  обследование и лечение  на дому, 
а ЦГиЭ проводит эпидемиологическое обследование очага.

Оставляя  пациента  дома,  участковый  терапевт  объясняет 

ему  и  проживающим  с  ним  лицам  меры  противоэпидемиче­
ской  безопасности,  осуществляет  динамическое  наблюдение 
за  состоянием  пациента,  контроль  за  соблюдением  режима  и 

назначений, а также наблюдение за лицами, контактировавши­
ми  с  заболевшим.  Объем  и  продолжительность  работы  в  ин­
фекционном  очаге  зависят  от  конкретного  заболевания  и  про­

должительности  его  инкубационного  периода.  Правила  и  со­
держание работы  в  инфекционных  очагах должны  быть  запи­
саны в памятку и храниться в папке участкового врача.

После выздоровления от инфекционного заболевания, когда 

диагноз подтвержден бактериологически и/или серологически, 

врач,  завершающий  лечение  пациента,  заполняет  экстренное 
извещение (форма № 058/у) с указанием регистрационного но­
мера (того самого, под которым зафиксировано начало данного 
случая)  и  отсылает  его  в  ЦГиЭ.  Если  диагноз  инфекционного 
заболевания не подтвердился, то на отсылаемом извещении де­

лается пометка «об изменении диагноза» и указывается заклю­

чительный диагноз.

Лечебно-диагностическая  работа  участкового  терапевта, 

как  и  врачей  других  специальностей,  направлена  на  достиже­
ние  полного  восстановления  нарушенных  вследствие  болезни 
функций  организма,  предупреждение  осложнений,  хрониче­
ского течения  и  рецидивов  заболевания,  что  в  целом  соответ­
ствует современному понятию медицинской реабилитации.

13

В  настоящее  время  основными  действующими  инструк­

тивными  материалами  по  вопросам  реабилитации  в  нашей 
стране являются приказ № 666 от 21. 06.2011  г. и «Инструкция 

о  порядке  организации  медицинской реабилитации  в  Респуб­

лике  Беларусь»,  в  которых  определены  основные  принципы 

медицинской  реабилитации  (раннее  начало,  преемственность, 
комплексность,  этапность,  непрерывность,  индивидуальный 

подход),  уровни  организационного  руководства  службой  ме­

дицинской реабилитации и учреждения для ее проведения, со­

став  мультидисциплинарной  бригады  врачей  (врач-реабиди- 

толог,  врач  лечебной  физкультуры,  врач-физиотерапевт)  для 

проведения  реабилитационно-экспертной  диагностики  и  со­
ставления  индивидуальной  программы  медицинской  реаби­
литации (форма № 7-мсэ/у-09).

В  приложении  к  инструкции  приводится  перечень  заболе­

ваний и срок проведения медицинской реабилитации.

Всех  пациентов,  нуждающихся  в  медицинской  реабилита­

ции, разделяют на три клинико-реабилитационные группы.

>   Пациенты  с  острыми  заболеваниями  и  начальными  ста­

диями  хронических  заболеваний  (неосложненное  течение, 
благоприятный прогноз).

>   Часто  и  длительно  болеющие;  пациенты  с  острыми  за­

болеваниями  с  затяжным  или  осложненным  течением  и  трав­

мами, способными привести к инвалидности;  пациенты с хро­

ническими заболеваниями, не являющиеся инвалидами.

>   Инвалиды III и II групп в первые годы инвалидности.

Восстановительным лечением  пациентов  1  группы занима­

ется лечащий врач, II и  III групп -  отделение медицинской ре­
абилитации поликлиники.

Функциональные  нарушения  вследствие  заболевания  чело­

века (последствия болезни) могут проявляться на трех уровнях:

•  органном  (нарушение  функционального  состояния  боль­

ного органа);

•  организменном (ограничение жизнедеятельности);
•  социальном (социальная недостаточность).

Степень  выраженности  функциональных  нарушений  в  ор­

ганизме (ориентировочно определяется в процентах) и возмож­
ности ее компенсации отражает функциональный класс (ФК).

Выделяют пять функциональных  классов:

•  ФК 0 -  отсутствие нарушений;
•  ФК  I  -   незначительные  функциональные  нарушения  (не 

более  чем  25%),  как  правило,  не  отражающиеся  или  незначи­
тельно  влияющие  на жизнедеятельность  и  не  вызывающие  со-

14

I щальную недостаточность; сюда же относятся более выраженные 
нарушения,  которые  с  помощью  медико-технических  средств 
компенсируют полностью или до степени легких нарушений;

•  Ф К II -  умеренные нарушения (от 25 до 50%),  не компен­

сируемые  с  помощью  вспомогательных  средств,  или  более 
значительное  нарушение,  частично  компенсируемое  до  уме­
ренной степени;

•  ФК III -  значительные  нарушения  (от 51  до  75%), неком- 

пенсируемые или слабокомпенсируемые нарушения;

•  ФК  IV  -   резко  выраженные  (свыше  75%),  необратимые 

функциональные нарушения.

Понятие  ФК  является  универсальным  и  используется  на 

всех трех упомянутых уровнях функциональных нарушений.

Оценка жизнедеятельности  организма  в  целом  проводится 

по  комплексу  параметров  (критериев)  жизнедеятельности: 
способность  к  передвижению,  самообслуживанию,  ориента­

ции,  контролю  своего  поведения,  общению,  обучению,  труду. 
Нарушение этих показателей жизнедеятельности приводит и к 

социальной  дезадаптации  (социальной  недостаточности)  че­
ловека,  поэтому  именно  они  являются  критериями  определе­

ния стойкой утраты трудоспособности.

Процесс медицинской реабилитации состоит из нескольких 

этапов.

>   Диагностика последствий заболевания на трех упомяну­

тых уровнях (функциональное состояние больного органа, ор­

ганизма в целом и социальные последствия болезни для данно­

го  пациента),  результатом  которой  является  определение  ФК 
нарушений жизнедеятельности.

>   Оценка  реабилитационного  потенциала  пациента,  т.е. 

резервных  возможностей  организма,  в  значительной  степени 
определяющихся  функциональным  состоянием  других  орга­

нов и систем.

>   Проведение медико-социальной экспертизы (МСЭ).
>   Составление  и  реализация  индивидуальной  программы 

реабилитации, динамическое наблюдение за пациентом.

>   Оценка  результатов  проведенной  реабилитации,  ее  эф­

фективности (в том числе и по изменению ФК после восстано­

вительного лечения).

Реабилитация может быть цикловой (одно- или мношцикло- 

вой)  и  непрерывной  (как  это  требуется  при  ряде  хронических 

заболеваний  -   артериальной  гипертензии,  сахарном  диабете 

и  др.).  Возможна и  непрерывно-цикловая  схема,  когда на  фоне 
непрерывного лечения проводятся дополнительные циклы.

15