Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

состав, количество инвалидов), рассчитывается средняя нагруз­

ка  на  1  ч  приема в  поликлинике  и работы  на дому,  количество 
посещений на дому (по вызову и процент активных из них).

Определяются  показатели  заболеваемости  населения  на 

участке  в  целом  и  по  отдельным  нозологическим  формам,  в 
том  числе  с  временной  утратой  трудоспособности.  Анализи­
руется  число  случаев  и  дней  ВН,  средняя  продолжительность 

одного случая по нозологическим формам, а также первичный 
выход на инвалидность.  Особое внимание уделяется заболева­
емости  лиц трудоспособного  возраста,  а также  болезням  сис­
темы  кровообращения,  сахарному диабету,  онкологическим  и 

инфекционным заболеваниям, туберкулезу как наиболее соци­
ально значимым.

Анализируется смертность и летальность на дому, их причины.
Оцениваются  частота  вызовов  бригад  «скорой  помощи» 

(в  расчете  на  1000  населения),  показатели  госпитализации 
(плановой, экстренной,  отделения дневного пребывания),  рас­
хождение  клинико-поликлинических  диагнозов.  Все  случаи 
расхождения диагнозов анализируются и обсуждаются на вра­

чебной конференции.

Обстоятельно  оценивается  работа  по  диспансеризации 

(с  расчетом  показателей  ее  эффективности  и  качества).  Ана­
лизируется  проведенная  санитарно-просветительная  работа 
и  участие  в  иммунизации  населения,  количество  профилак­
тических осмотров.

Заведующие  отделениями  составляют общий  отчет о дея­

тельности  своих  отделений,  который  включается  в  годовой 

отчет поликлиники.  Показатели сравниваются с аналогичны­
ми  за  предыдущие  годы,  а  также  с  показателями  по  району, 
городу и т.д.

Тщательный анализ своей деятельности помогает врачу ра­

ционально планировать работу на будущий год.

П рава  и  ответственность  участкового  терапевта.  Изло­

женное  выше  содержание  работы  участкового  терапевта  от­
ражает  его  основные должностные  обязанности.  Но для  пол­

ноценной  работы  ему  необходимо  также  знать  свои  права  и 

ответственность.

Участковый врач-терапевт поликлиники имеет право:

•  вносить  предложения  администрации  поликлиники  по 

вопросам  улучшения  лечебно-профилактической  помощи  на­

селению,  организации  условий  своего  труда  и  труда  участко­

вой медицинской сестры;

21

•  участвовать в совещаниях по вопросам организации тера­

певтической помощи населению;

•  назначать  и  отменять  любые  лечебно-профилактические 

мероприятия с учетом состояния  пациента;

•  получать  информацию,  необходимую  для  выполнения 

своих обязанностей,  в том  числе  от заведующего  отделением, 

заместителей  главного  врача  и  главного  врача  поликлиники 
(устно или  в виде письменных документов,  приказов, методи­
ческих рекомендаций и др.);

•  представлять участковую медицинскую сестру к поощре­

ниям  и  вносить  предложения  о  наложении  взысканий  при  на­
рушении  ею  трудовой  дисциплины  и  неудовлетворительном 

исполнении должностных обязанностей.

Участковый терапевт несет персональную ответственность:

•  за недобросовестное  исполнение  своих  функциональных 

обязанностей;

•  невыполнение в полном объеме лечебно-диагностических 

и  реабилитационных  мероприятий  в  соответствии  с  клиниче­

скими протоколами;

•  несвоевременную госпитализацию пациентов;

•  правонарушения  в процессе своей деятельности в преде­

лах, определенных действующим законодательством;

•  причинение материального и морального ущерба в преде­

лах, определенных действующим законодательством;

•  нарушение правил охраны труда, техники безопасности и 

противопожарной безопасности;

•  несоблюдение  этических  норм  поведения  и  принципов 

деонтологии.

Глава  2

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 

Кашлевой синдром

К амлевой синдром

 (

кашель

) -  защитно-приспособительная 

реакция, обеспечивающая удаление из дыхательных путей раз­
дражающих  агентов,  образовавшихся  эндогенно  (слизь,  мок­
рота, гной) либо попавших извне  (пыль, дым, инородные тела 

и  др.),  для  восстановления  их  нормальной  проходимости.  Ка­
шель  определяется  как  «толчкообразный  форсированный  экс­
пираторный маневр, обычно при закрытых голосовых связках, 
который сопровождается характерными звуками».

В  амбулаторной  практике  кашель  является  частой  причи­

ной,  побуждающей  пациента  обращаться  к  врачу.  Среди  сим­
птомов,  обусловленных  патологией  респираторной  системы, 
кашель  занимает  1-е  место.  Эпидемиологические  исследова­
ния последнего десятилетия свидетельствуют о том, что около 

10%  населения  европейских  стран  страдают  сухим  кашлем  и 

почти  столько -  продуктивным,  причем число пациентов  еже­
годно увеличивается.

Этиология  и  патогенез.  Основным  механизмом  физиоло­

гического очищения трахеобронхиального дерева является му­

коцилиарный  клиренс, для осуществления которого необходи­
мы не только адекватная работа мерцательного эпителия,  но и 
определенные  свойства  слизи  (вязкость,  эластичность,  теку­
честь и др.), изменение которых приводит к снижению эффек­
тивности мукоцилиарного клиренса.  Если в нормальных усло­
виях  кашель  имеет  лишь  вспомогательное  значение  в  очище­
нии трахеобронхиального дерева, то  при недостаточном уров­
не  мукоцилиарного  клиренса  роль  кашлевого  рефлекса 
становится первостепенной.

Кашель  возникает при  раздражении  рецепторов дыхатель­

ных  путей  (носоглотки,  глотки,  задней  стенки  гортани,  сво­
бодных  краев  истинных  голосовых  связок,  бифуркации  тра­

хеи,  бронхов,  плевры)  и/или  рецепторов,  расположенных  вне 
дыхательного тракта (в пищеводе,  желудке, перикарде,  средо­
стении,  диафрагме,  наружном  слуховом  проходе  и др.).  В  ле­
гочной ткани кашлевых рецепторов нет. Кашлевые рецепторы

23

являются  окончаниями  блуждающего  и  верхнего  гортанного 

нервов. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами 
в  дыхательных  путях  являются:  задняя  поверхность  надгор­

танника,  передняя  межчерпаловидная  поверхность  гортани, 

область  голосовых  связок  и  подсвязочного  пространства,  би­
фуркация  трахеи  и  места  ответвления  долевых  бронхов.  По 
направлению  к  дистальным  отделам  бронхиального  дерева 
плотность  кашлевых  рецепторов  уменьшается,  но  они  стано­

вятся чувствительнее к раздражающим воздействиям.

Кашлевые  рецепторы  дыхательных  путей  представлены 

двумя типами  нервных окончаний:

•  быстроадаптирующиеся,  или  ирритативные,  рецепторы, 

расположенные  в  проксимальных  отделах  респираторного 
тракта и реагирующие на механические, термические и хими­
ческие раздражители;

•  С-волокна,  локализующиеся  в  дистальных  отделах,  сти­

мулируемые  противовоспалительными  медиаторами  (проста- 
гландины, брадикинины, субстанция Р и др.).

Кашель -  сложно-рефлекторный акт, который регулируется 

как  автоматически,  так и  произвольно.  Чаще  всего  это  прояв­

ление  патологического  процесса,  прямо  или  косвенно  стиму­
лирующего  кашлевые  рецепторы,  отличаясь  при  этом  харак­
терными особенностями (табл.  1).

Таблица 1.

  Основные причины и варианты кашля

Кашель

Непродуктивный

Продуктивный

1

2

3

Острый

Инфекции  верхних  дыхательных  путей 
(острый ринит, синусит, фарингит, ларин­
гит, трахеит)

Острый бронхит
Пневмония

Тромбоэмболия легочной артерии

Сердечная астма
Сухой плеврит
Пневмоторакс
Аспирация инородного тела
Перикардит

Подострый Коклюш

Постинфекционный
кашель

Хламидийные, микоплазменные инфекции
Воспалительные заболевания носоглотки

Хрониче­

ский

Кашлевой вариант бронхиальной астмы

Хронический бронхит

Гастроэзофагеальный рефлюкс

ХОБЛ

Воспалительные заболевания носоглотки Бронхоэктазы

24

Окончание табл.  1

1

2

3

Эозинофильный бронхит 
Прием ингибиторов АПФ 
Интерстициальные болезни легких 
Объемные процессы в средостении 
Невротический кашель

Бронхиальная  астма 

(кроме 

кашлевого 

варианта)
Туберкулез 
Рак бронха 

Муковисцидоз 
Застойная левожелу­
дочковая 

недоста­

точность

Рефлекторная  дуга  кашля  состоит  из  афферентного,  цен­

трального и эфферентного звеньев.

Афферентная  часть рефлекторной  дуги  кашлевого  рефлек­

са  представлена  волокнами  тройничного,  языкоглоточного, 
верхнего  гортанного  и  блуждающего  нервов.  Импульсы  от 

кашлевых  рецепторов  трахеобронхиального  дерева  и  гортани 
проводятся  по  ветвям  блуждающего нерва,  а от  кашлевых ре­
цепторов  глотки -   по  проводящим  нервным  путям  через  язы­
коглоточный  и  тройничный  нервы,  поступают  в  кашлевой 
центр,  расположенный  в  продолговатом  мозге  в  области 

nucleus  tractus solitarius

  вблизи  дыхательного  центра.  Форми­

рование  кашлевого рефлекса  контролируется  корой головного 
мозга.  От кашлевого центра импульсы поступают через эффе­
рентные  нисходящие  пути  в  передние  рога  спинного  мозга  и 
дальше  -   на  спинальные  двигательные  нервы,  иннервиру­
ющие  диафрагму,  торакальную  и  абдоминальную  мускулату­
ру,  участвующую  в  кашлевом  акте.  Блуждающий  нерв  также 
участвует  в  эфферентном  звене  кашлевого  рефлекса  через 

возвратный  гортанный  нерв,  осуществляя  иннервацию  горта­
ни  и  надгортанника,  а  с  другой  стороны  -   стимулируя  спазм 

гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева.

Кашлевой  акт  состоит  из  трех  фаз:  инспираторной,  ком­

прессионной  и  экспираторной.  Во  время  первой  фазы  осу­
ществляется  глубокий  вдох  продрлжительностью  около  2  с, 
после которого происходит закрытие надгортанника. Одновре­
менно  повышается  тонус  бронхиальной  мускулатуры.  Затем 
возникает  внезапное  сильное  сокращение  экспираторных 
мышц (главным образом  брюшных),  направленное  на  преодо­
ление  сопротивления  временно  закрытой  голосовой  щели.

25