ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 4112
Скачиваний: 2
51
длительного действия. Наиболее хороший эффект антилейкотриеновые средства
демонстрируют при аспириновой астме.
Антилейкотриеновые препараты обычно хорошо переносятся. Имеется
только несколько сообщений о развитии синдрома Churg-Strauss на фоне лечения
данными препаратами и о гепатотоксичности зилеутона.
(Торговые названия и формы выпуска приведены в приложении 5.8)
Системная нестероидная терапия
Для снижения потребности в пероральных ГКС в случае их плохой
переносимости пытаются применять иммуномодуляторы и некоторые макролиды.
Схемы лечения, направленные на снижение дозы пероральных ГКС,
необходимых больным с тяжелой БА, могут включать такие препараты, как
тролеандомицин, метотрексат, циклоспорин и препараты золота. Эти лекарства
следует, назначать только отдельным пациентам под наблюдением пульмонолога,
поскольку их возможный эффект по снижению дозы стероидов может не
оправдать
риска
нежелательных
действий.
Показано,
что
небольшое
преимущество от назначения метотрексата, сопровождается, однако, высокой
частотой побочных реакций
.
Спорными являются данные об эффективности
внутривенно вводимого иммуноглобулина. Кроме того, подобное лечение очень
дорого и часто сопровождается нежелательными реакциями. Некоторые
макролиды, принимаемые одновременно с метилпреднизолоном, тормозят
метаболизм последнего, это дает возможность снижения дозы стероидов.
Симптоматические средства
β
2
-агонисты быстрого действия
Ингаляционные β
2
-агонисты быстрого действия
(симпатомиметики)
оказывают бронхорасширяющий эффект и обеспечивают быстрое купирование
симптомов БА. К ним относятся сальбутамол (альбутерол), тербуталин,
фенотерол, репротерол и пирбутерол. Эффект от лечения ингаляционными β
2
-
агонистами
быстрого
действия
сопоставим
и
даже
превосходит
по
бронхорасширяющей эффективности пероральную терапию. Ингаляционные β
2
-
агонисты быстрого действия являются препаратами выбора для лечения острых
приступов БА и профилактики БА, провоцируемой физическими нагрузками.
Ингаляционные β
2
-агонисты быстрого действия применяют для купирования
эпизодического бронхоспазма. Рекомендуется использовать ингаляционные β
2
-
агонисты быстрого действия «по потребности», только для контроля симптомов.
Частое или регулярное применение ингаляционных β
2
-агонистов быстрого
действия не позволяет адекватно контролировать симптомы БА, показатели
спирометрии или бронхиальную гиперреактивность и может привести к
увеличению тяжести БА.
52
Потребность в ежедневном, применении ингаляционных β
2
-агонистов
быстрого действия является тревожным симптомом, свидетельствующим об
ухудшении течения БА и о необходимости назначить или усилить постоянную
противовоспалительную терапию. Аналогичным образом, отсутствие быстрого и
стойкого ответа на применение β
2
-агониста при обострении БА требует
повышенного внимания и может указывать на необходимость короткого курса
пероральных ГКС.
Пероральные β
2
-агонисты короткого действия
назначают больным,
которые не могут пользоваться ингаляционными препаратами.
Лечение ингаляционными β
2
-агонистами быстрого действия вызывает
меньше нежелательных системных эффектов (таких как тахикардия, аритмии,
тремор скелетных мышц и гипокалиемия), чем пероральная терапия.
(Торговые названия и формы выпуска приведены в приложении 5.2)
Метилксантины короткого действия
Теофиллин короткого действия можно применять для купирования
симптомов, хотя его действие начинается существенно позже, чем β
2
-агониста
быстрого действия. Теофиллин короткого действия может и не давать никакого
дополнительного бронхорасширяющего эффекта по сравнению с адекватными
дозами β
2
-агонистов быстрого действия, но он может улучшать функцию
дыхательного центра или дыхательной мускулатуры и удлинять или делать более
стабильным ответ на β
2
-агонист быстрого действия.
При снятии приступа бронхиальной обструкции метилксантины
короткого
действия сначала назначают в насыщающей дозе, а затем проводят длительную
инфузию в периферическую вену. Концентрацию теофиллина в сыворотке следует
определять каждые 12–24 часа.
Теофиллин может вызывать существенные нежелательные эффекты, хотя их,
как правило, можно избежать при правильном дозировании и наблюдении. Если
нет возможности определить концентрацию препарата в сыворотке, то теофиллин
короткого действия не следует назначать больным, постоянно принимающим
теофиллин замедленного высвобождения.
Ингаляционные антихолинергические препараты
Ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиума бромид,
окситропиума бромид) – это бронхолитики, которые блокируют эффект
ацетилхолина, высвобождающегося из холинергических нервных окончаний в
дыхательных путях. После ингаляции эти препараты вызывают расширение
бронхов путем снижения собственного холинергического тонуса ветвей
блуждающего нерва в дыхательных путях. Они также блокируют рефлекторную
бронхоконстрикцию,
вызванную
вдыханием
раздражающих
веществ.
Ингаляционные антихолинергические препараты менее мощные бронхолитики,
53
чем ингаляционные β
2
-агонисты, и, как правило, медленнее начинают действовать
(30–60 мин до достижения максимального эффекта). Считается, что ипратропиума
бромид усиливает действие β
2
-агониста быстрого действия при одновременном
введении с помощью небулайзера при обострении БА. Ипратропиума является
альтернативным бронхолитиком для больных, у которых при лечении β
2
-
агонистами быстрого действия возникают такие нежелательные явления, как
тахикардия, аритмия и тремор.
Ингаляция ипратропиума или окситропиума может вызывать сухость во рту
и горький вкус. Данных о неблагоприятном влиянии на секрецию слизи нет.
(Торговые названия и формы выпуска приведены в приложении 5.4)
Иммунотерапия аллергенами
Иммунотерапия
аллергенами
(ИТА)
с
использованием
экстрактов
аллергенов применяется во многих странах для лечения аллергических
заболеваний. Наибольший эффект ИТА отмечался при аллергическом рините.
Данные об эффективности ИТА у больных БА противоречивы, однако
Кокрановский обзор, в котором рассматривались 54 рандомизированных
контролируемых исследования ИТА, подтвердил эффективность этого вида
лечения
.
Оно способствовало снижению выраженности симптомов и потребности
в
лекарственных
препаратах,
а
также
улучшению
специфической
и
неспецифической гиперреактивности дыхательных путей. Тем не менее, учитывая
относительно умеренную эффективность ИТА при БА, особенно по сравнению с
ингаляционными ГКС, необходимо сопоставлять возможные преимущества этого
вида лечения с риском нежелательных явлений и неудобством проведения
длительного курса терапии. С учетом имеющейся в настоящее время информации,
ИТА рекомендуется назначать только после того, как были предприняты все меры
для устранения провоцирующих факторов, а фармакотерапия, включая
ингаляционные ГКС, не позволила достичь контроля БА (подробно метод ИТА
описан в приложении 6).
Антигистаминные препараты (Н
1
-блокаторы)
H1-блокаторы при приступах бронхиальной астмы малоэффективны. Их
применение оправдано при сочетании бронхиальной астмы с аллергическими
заболеваниями верхних дыхательных путей, но при этом обязательно проводится
также лечение бронходилататорами. Чаще из этой группы используется препараты
2-го поколения (акривастин, ацеластин, цетиризин, эбастин, фексофенадин,
кетотифен, лоратадин, мизоластин), в последние годы накоплен положительный
опыт по применению телфаста – антигистаминового препарата 3-го поколения
(Описание препаратов, торговые названия и формы выпуска приведены в
приложении 5.6).
54
Лечение гистаглобулином
Лечение гистаглобулином в настоящее время используется достаточно редко,
показания к его назначению сильно сужены в связи с тем, что гистаглобулин
является препаратом крови. Оказывает положительный эффект у некоторых
больных с бронхиальной астмой. Проводится в период ремиссии. Эффект,
вероятно, связан со стимуляцией гистаминпектической ферментной системы
(схемы лечения приведены в приложении 7).
Нетрадиционные методы лечения
Хотя альтернативные и народные методы лечения у некоторых больных
могут быть весьма популярны, они пока недостаточно изучены, а их
эффективность большей частью не доказана. Однако применение нетрадиционных
методов лечения широко распространено и сопровождается значительными
затратами со стороны отдельных больных. В некоторых странах народные методы
являются основными; во многих странах к ним возник интерес в последнее время.
Эти подходы следует тщательно изучить, особенно в тех странах, где они
используются часто. Нетрадиционные методы трудно оценить в рамках
рандомизированных клинических исследований. Более того, нельзя исключить
вклад психотерапевтического эффекта.
Хотя нетрадиционные и вспомогательные методы лечения нельзя
рекомендовать для лечения БА до тех пор, пока они не будут изучены более
подробно, здесь мы опишем самые распространенные из них.
Акупунктура.
Применение акупунктуры началось более 2000 лет тому
назад, и примерно в то же время появилось подробное описание методики.
Народная китайская медицина всегда основана на целостном (холистическом,
«комплексном») подходе: нарушенное болезнью равновесие в организме
восстанавливают диетой, изменением образа жизни, иглоукалыванием и
траволечением. На Западе и в Китае акупунктура редко применяется для лечения
БА. По данным литературы акупунктура не приводит к достоверному улучшению
течения БА.
Гомеопатия.
Доказательств эффективности гомеопатии при БА не
существует. Тем не менее, гомеопатия широко используется и в некоторых
странах является единственным видом нетрадиционной медицины, входящей в
состав государственной медицины.
Траволечение.
Многие современные лекарственные препараты берут свое
начало в народной медицине, в том числе β
2
-агонисты, антихолинергические
препараты, метилксантины и кромогликат натрия – последний был создан из
аналогов природного кромона – келлина, входящего в состав растения
Amni
visnaga,
произрастающего в Западной Азии.
55
В различных странах многие травы используются для лечения БА. Однако
до настоящего времени никаких сообщений о клинических исследованиях
лекарственных трав, использующихся в народной медицине, не публиковалось.
Многие люди считают, что раз лекарственные травы «натуральные», они
безопасные. Однако никаких требований к эффективности и безопасности
препаратов из лекарственных трав не существует. Некоторые из этих популярных
препаратов могут быть опасными, что можно видеть на примере развития
окклюзионной болезни печеночных вен вследствие употребления имеющегося в
продаже препарата из растения окопник лекарственный
(Symphytum officinale).
Это
растение продается как травяной чай и в виде измельченных сухих корней. Его
токсичность связана с присутствием алкалоидов пирролизидина.
Аюрведическая медицина.
«Аюрведа» – санскритское слово, в переводе
означающее «знание жизни». Аюрведическая медицина – это сложная система
медицинской помощи, которая применяется на Индийском полуострове в течение
тысяч лет. Она состоит из 20 различных компонентов, которые включают
трансцендентальную медитацию, лекарственные травы, пульсдиагностику и йогу.
Данные о том, что трансцендентальная медитация может помочь при БА, скудны
и неубедительны. Эффект одного из аспектов йоги – дыхательной гимнастики,
называемой «пранаяма», был хорошо изучен в двойном слепом контролируемом
исследовании, в котором использовалась методика дыхания и метод плацебо.
Через 2 недели различий между двумя группами по показателям функции
внешнего дыхания легких, балльной оценке симптомов и частоте использования
ингалятора не было. Однако отмечалось небольшое, но достоверное уменьшение
реакции на гистамин в группе, которая лечилась дыхательной гимнастикой
«пранаяма». Причина такого улучшения не ясна. Аюрведическая медицина
должна изучаться в хорошо спланированных клинических исследованиях.
Ионизаторы
придают отрицательный заряд взвешенным в воздухе
частицам, которые притягиваются к положительно заряженным стенам и полу. В
контролируемых исследованиях достоверный эффект у больных БА от
применения таких ионизаторов показать не удалось. Наличие генератора
отрицательных ионов в комнате имеет ряд недостатков, в том числе образование
озона (раздражитель дыхательных путей). Применять их для лечения БА не
рекомендуется.
Остеопатия
и
хиропрактика.
Контролируемое
исследование
хиропрактической терапии позвоночника не выявило достоверных преимуществ
этого лечения при БА. Эффективность других разновидностей мануальной
терапии, включая остеопатию и кинезотерапию, до сих пор не доказана. Есть
утверждения о целесообразности использования при БА методики Александера,
которая заключается в серии позиционных упражнений, однако контролируемые
исследования на эту тему не проводились.
Спелеотерапия.
Лечение БА с помощью периодического пребывания под
землей, в том числе в соляных копях, было популярно в Восточной Европе.