ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 4186
Скачиваний: 2
41
дыхательных путях вызывает повторяющиеся эпизоды таких реакций, как
бронхиальная обструкция, гиперсекреция слизи и кашель. Многочисленные
клинические исследования показали, что любая БА, по степени тяжести
превышающая легкую интермиттирующую, более эффективно контролируется,
если лечение направлено на подавление воспалительного процесса, а не только на
снятие бронхоспазма и связанных с ним симптомов. Более того, раннее
вмешательство,
направленное
на
устранение
факторов
риска,
которые
сенсибилизируют дыхательные пути, должно приводить к оптимальному
контролю заболевания, хотя отдаленные результаты таких мероприятий пока
неизвестны. Следует отметить, что опыт изучения профессиональной БА
указывает на то, что длительное воздействие сенсибилизирующих агентов может
вести к развитию необратимых изменений.
Программа ведения больных
К ведению больных БА можно подходить с нескольких сторон в
зависимости от доступности различных форм противоастматической терапии и с
учетом особенностей культуры и различий в национальных системах
здравоохранения. Но в целом принцип лечения универсален и состоит из шести
взаимосвязанных направлений:
1.
Обучение больных и формирование в процессе лечения партнерских
взаимоотношений.
2.
Оценка и мониторирование тяжести БА как с помощью записи симптомов, так
и (по возможности) с помощью инструментального исследования функции
легких (пикфлоуметрия и спирография).
3.
Устранение воздействия факторов риска.
4.
Разработка
индивидуальных
планов
медикаментозной
терапии
для
длительного ведения пациентов.
5.
Разработка индивидуальных планов купирования обострений.
6.
Обеспечение регулярного динамического наблюдения.
Принципы лечения в зависимости от степени тяжести
При
интермиттирующей БА
большинству больных не рекомендуется
ежедневное применение лекарственных средств. Лечение обострений должно
зависеть от их тяжести. При необходимости для устранения симптомов БА можно
принимать ингаляционный β
2
-агонист короткого действия. Иногда при
интермиттирующей БА бывают тяжелые обострения, и таких больных нужно
лечить как пациентов, имеющих персистирующую БА средней степени тяжести.
Больным с
легкой персистирующей БА
для поддержания контроля
заболевания требуется ежедневный прием препаратов. Предпочтительно лечение
ингаляционными ГКС. Теофиллин замедленного высвобождения, кромоны или
антилейкотриеновые средства могут быть альтернативным выбором.
42
Предпочтительной схемой лечения при
персистирующей БА средней
степени тяжести
является регулярное применение комбинации ингаляционных
ГКС и ингаляционного β
2
-агониста длительного действия 2 раза в сутки.
Альтернативами β
2
-агонисту в рамках этой комбинированной терапии являются
теофиллин замедленного высвобождения или антилейкотриеновый препарат.
Альтернативой комбинированной терапии является применение высоких доз
ингаляционных ГКС.
Первичная терапия
тяжелой персистирующей
БА включает ингаляционные
ГКС в больших дозах плюс ингаляционные β
2
-агонисты длительного действия 2
раза в сутки. Альтернативами ингаляционному β
2
-агонисту длительного действия
как дополнительному компоненту терапии является пероральный теофиллин
пролонгированного действия, антилейкотриеновый препарат или пероральный β
2
-
агонист. При необходимости возможно добавление этих препаратов к комбинации
высоких доз ингаляционных ГКС и ингаляционного β
2
-агониста длительного
действия.
После достижения контроля БА и его поддержания в течение не менее 3 мес.
нужно провести попытку постепенного уменьшения объема поддерживающей
терапии для определения минимального уровня терапии, который требуется для
поддержания контроля.
Лекарственные средства
Лекарственные препараты при БА назначаются для устранения и
предотвращения симптомов обструкции дыхательных путей и включают
базисные
препараты
, контролирующие течение заболевания, и
симптоматические
средства
.
Препараты, контролирующие течение заболевания, – лекарственные
средства, которые принимают ежедневно, длительно и которые помогают достичь
и сохранить контроль над БА. Эти препараты называют по-разному:
профилактические, превентивные или поддерживающие препараты; эта группа
включает противовоспалительные средства и бронхолитики длительного
действия. Самыми эффективными препаратами для контроля БА, которые могут
применяться в виде монотерапии, являются в настоящее время ингаляционные
ГКС. Ингаляционные ГКС подавляют воспалительный процесс в дыхательных
путях, уменьшают гиперреактивность дыхательных путей и контролируют и
предотвращают возникновение симптомов БА. Бронхолитики в основном
расширяют дыхательные пути, расслабляя гладкую мускулатуру бронхов. Они
устраняют и/или подавляют бронхоспазм и связанные с ним симптомы острого
приступа БА, но не устраняют воспаление в дыхательных путях и не снижают их
гиперреактивность.
Результаты
лонгитудинальных
исследований
свидетельствуют, что лечение противовоспалительными препаратами более
эффективно, чем бронхолитиками в отношении длительного контроля симптомов,
улучшения функции легких и снижения реактивности дыхательных путей.
43
Симптоматические препараты, или препараты неотложной помощи,
включают препараты быстрого действия, которые устраняют бронхоспазм и
облегчают сопутствующие симптомы, такие как свистящие хрипы, чувство
стеснения в грудной клетке и кашель. Симптоматические препараты называют по-
разному: препараты быстрого облегчения, средства скорой помощи.
Путь введения
Препараты для лечения БА могут вводиться различными путями, включая
ингаляционный, пероральный и парентеральный (подкожный, внутримышечный и
внутривенный). Основное преимущество при поступлении лекарственного
препарата непосредственно в дыхательные пути при ингаляции – более
эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и
устранение или сведение к минимуму нежелательных системных эффектов.
Некоторые лекарства, эффективные при БА, могут применяться только путем
ингаляции, потому что после приема внутрь они не всасываются (например,
некоторые холиноблокаторы и кромоны). Действие бронхолитиков, введенных
ингаляционным путем, проявляется быстрее, чем после перорального приема.
Существуют
следующие формы выпуска аэрозольных препаратов:
дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), активируемые дыханием ДАИ,
дозированные «порошковые» ингаляторы (ДПИ) и «влажные» аэрозоли,
подаваемые через небулайзер.
Недостаток ДАИ заключается в необходимости обучать больного и
сформировать у него определенные навыки, чтобы координировать активацию
ингалятора и вдыхание препарата. Использование спейсера (резервуарной камеры)
облегчает процедуру приема препарата. Из ингалятора доза аэрозоля под
давлением попадает в камеру, где частицы лекарства находятся в виде суспензии
от 10 до 30 с. В этот период пациент может вдохнуть препарат. Спейсеры
уменьшают осаждение препарата в полости рта и глотке и снижают вероятность
развития кандидоза слизистых при использовании ГКС. Кроме того, применение
спейсеров
для
доставки
ингаляционных
ГКС
снижает
их
системную
биодоступность и риск нежелательных системных эффектов.
При сравнении эффективности использования ДАИ со спейсером и
небулайзера как средств ингаляционного введения β
2
-агонистов быстрого
действия больным с тяжелым обострением БА, было установлено, что применение
двух систем доставки препарата ведет к одинаковым клиническим результатам у
взрослых пациентов, но у детей применение дозированного аэрозоля со спейсером
дает лучшие клинические результаты. Больным, которым трудно пользоваться
ДАИ,
можно
предложить
применять
дозированные
аэрозоли,
которые
активируются при дыхании.
ДПИ не содержат фреон в качестве распылителя. Для пользования ими
необходимо овладеть техникой ингаляции, которая отличается от той, что
используется при ингаляции дозированного аэрозоля. Чтобы провести ингаляцию
44
из ДПИ, необходимо наличие определенного минимального уровня скорости
вдыхаемого воздушного потока, поэтому во время обострения некоторым
пациентам бывает трудно пользоваться ими. Дозу следует корректировать так,
чтобы обеспечить достаточное поступление препарата при той скорости вдоха,
которой может достичь пациент. Из некоторых ДПИ поступает только препарат в
чистом виде, а из других – препарат в смеси с наполнителем (например, лактозой),
поэтому режим дозирования должен учитывать тот факт, что разные ДПИ
обеспечивают разное поступление препарата в легкие. При смене дозированного
аэрозоля на ДПИ может потребоваться коррекция дозы препарата.
Препараты для контроля заболевания
Препараты для контроля заболевания используются ежедневно и длительно
для достижения и поддержания положительного эффекта при персистирующей
БА. Они включают ингаляционные ГКС, системные ГКС, натрия кромогликат
(кромолин натрия), недокромил натрия, теофиллин замедленного высвобождения,
ингаляционные
β
2
-агонисты
длительного
действия,
антилейкотриеновые
препараты, а также системную нестероидную терапию.
Ингаляционные глюкокортикостероиды
В
настоящее
время
ГКС
являются
самыми
эффективными
противовоспалительными препаратами для лечения БА. Установлено, что при БА
прием ингаляционных ГКС в течение 1 мес. или более достоверно уменьшает
воспалительные изменения в дыхательных путях. Исследования показали их
эффективность в плане улучшения функции внешнего дыхания, снижения
гиперреактивности дыхательных путей, уменьшения выраженности симптомов,
снижения частоты и тяжести обострений и улучшения качества жизни.
Ингаляционные
ГКС
являются
препаратом
выбора
для
больных
с
персистирующей БА любой степени тяжести.
ГКС различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного
введения. В таблице 2 перечислены примерно эквипотентные дозы различных
ингаляционных ГКС (торговые названия и формы выпуска приведены в
приложении 5.1).
Большинству больных для контроля БА достаточно 500 мкг беклометазона
дипропионата (БДП) в сутки или эквивалента этой дозы. Следует помнить, что
кривая «доза–эффективность» для ГКС относительно плоская
. Поэтому
перевод на более высокие дозы ингаляционных ГКС почти не улучшает функцию
внешнего дыхания, не снижает гиперреактивность дыхательных путей и
практически не влияет на симптомы бронхообструкции, но увеличивает риск
побочных эффектов. Присоединение препарата из другого класса базисных
средств более предпочтительно, чем увеличение дозы ингаляционных ГКС.
Однако существует четкая связь между дозой ингаляционных ГКС и
45
профилактикой тяжелых обострении БА. Следовательно, у некоторых больных с
тяжелой БА предпочтительно длительное лечение более высокими дозами
ингаляционных ГКС, что позволит уменьшить дозу или отменить пероральные
ГКС.
Таблица 2. Расчетные эквипотентные дозы (мкг) ингаляционных ГКС
Препарат
Низкая доза
Средняя доза
Высокая доза
Взрослые
БДП
*
200-500
500-1000
>1000
Будесонид
200-400
400-800
>800
Флунизолид
500-1000
1000-2000
>2000
Флютиказон
100-250
250-500
>500
Триамцинолона ацетонид
400-1000
1000-2000
>2000
Дети
БДП
*
100-400
400-800
>800
Будесонид
100-200
200-400
>400
Флунизолид
500-750
1000-1250
>1250
Флютиказон
100-200
200-500
>500
Триамцинолона ацетонид
400-800
800-1200
>1200
беклометазона дипропионат
Для определения адекватного режима
дозирования, врач должен
мониторировать реакцию больного по нескольким клиническим параметрам и
соответствующим образом корректировать дозу. Принцип поэтапного подхода к
терапии подразумевает, что после достижения контроля над БА, дозу препаратов
следует снижать до минимально необходимой для поддержания контроля.
Нежелательные местные эффекты при ингаляционном применении ГКС
включают кандидоз полости рта и ротоглотки, дисфонию, иногда кашель.
Полоскание после ингаляции рта водой (с последующим сплевыванием) и
использование спейсера может предотвратить эти эффекты.
Все существующие в настоящее время ингаляционные ГКС всасываются в
легких, но некоторая их часть неизбежно попадает в системный кровоток. Риск
нежелательных системных эффектов ингаляционных ГКС зависит от дозы и
активности ГКС, а также его биодоступности, метаболизма при первом
прохождении через печень и периода полувыведения, поэтому системные
эффекты будут различны у разных ингаляционных ГКС. Так будесонид и
флютиказон обладают меньшим системным действием, чем беклометазон и
триамцинолон. Риск системных эффектов также зависит от типа ингалятора:
применение спейсеров уменьшает системную биодоступность ГКС.
При длительной терапии высокими дозами ингаляционных ГКС могут
развиться следующие системные эффекты: истончение кожи, повышенная
проницаемость
капилляров,
подавление
функции
коры
надпочечников,
остеопороз, катаракта и глаукома, но практика показывает, что при назначении