ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 4110
Скачиваний: 2
61
Ступень 3 – персистирующая БА средней тяжести.
При среднетяжелой
персистирующей БА в течение длительного времени дневные симптомы
проявляются ежедневно, ночные – чаще 1 раза в неделю. Диагноз
персистирующей БА средней тяжести ставится пациенту с исходным (до приема
медикаментов) значением ПСВ более 60%, но менее 80% от должного или
индивидуального лучшего значения и суточной вариабельностью ПСВ от 20 до
30%. Если течение БА не удается контролировать низкими дозами ингаляционных
ГКС (до 500 мкг БДП или эквивалента), то такую БА также следует расценивать
как персистирующую средней степени тяжести.
Препараты выбора для лечения среднетяжелой персистирующей БА – это
комбинация ингаляционного ГКС (200–1000 мкг БДП, 400–1000 мкг будесонида,
250–500 мкг флютиказона или эквивалентная им доза другого препарата,
разделенная на 2 приема в сутки) с ингаляционным β
2
-агонистом длительного
действия 2 раза в сутки. Для введения этих препаратов удобно использовать
ингаляторы с фиксированными комбинациями ГКС и β
2
-агонистов длительного
действия.
Хотя комбинированная терапия ГКС и ингаляционным β
2
-агонистом
длительного действия наиболее эффективна и является терапией выбора
,
можно
использовать альтернативную дополнительную терапию, которая включает
следующие препараты (в порядке возрастания стоимости):
теофиллин замедленного высвобождения. Он не относится к дорогостоящим,
но и менее эффективен, чем ингаляционный β
2
-агонист длительного действия.
Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина в сыворотке, она
должна находиться в терапевтическом диапазоне от 5 до 15 мкг/мл;
пероральный β
2
-агонист длительного действия. Он может быть столь же
эффективным, как ингаляционный β
2
-агонист длительного действия, хотя риск
нежелательных эффектов у него выше;
антилейкотриеновый препарат. В большинстве случаев он менее эффективен,
чем ингаляционный β
2
-агонист длительного действия.
Альтернативой указанной комбинированной терапии является увеличение
дозы ингаляционных ГКС, однако лучше подключить препарат для контроля БА
из другого класса, нежели увеличивать дозу ингаляционного ГКС.
Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, у пациента
наготове должен быть ингаляционный β
2
-агонист короткого действия, который он
будет использовать для купирования симптомов, но частота его применения не
должна превышать 3–4 раз в сутки. Как альтернативой для бронходилятации
можно пользоваться ингаляционными антихолинергическими препаратами,
пероральными β
2
-агонистами короткого действия или теофиллином замедленного
высвобождения, хотя эти препараты начинают действовать позднее и чаще
приводят к развитию побочных эффектов. Из-за риска серьезных нежелательных
62
эффектов больным, длительно получающим препараты теофиллина замедленного
высвобождения, нельзя назначать теофиллин короткого действия.
Ступень 4 – тяжелая персистирующая БА.
У больного с тяжелой
персистирующей БА симптомы болезни очень вариабельны и присутствуют
постоянно, часто возникают ночные симптомы, имеется ограничение физической
активности и, несмотря на прием препаратов, рецидивируют тяжелые обострения.
У больного с тяжелой персистирующей БА исходная ПСВ до приема препарата
составляет менее 60% от должного или наилучшего индивидуального значения, а
суточные колебания ПСВ превышают 30%.
При тяжелой БА цель лечения заключается в достижении минимальной
выраженности симптомов, минимальной потребности в ингаляционных β
2
-
агонистах быстрого действия, наилучшей индивидуальной ПСВ, минимальных
суточных (ночь–день) колебаний ПСВ и минимальных нежелательных реакциях
на препараты. Для лечения обычно требуется несколько раз в сутки применять
препараты, контролирующие БА.
Основной способ лечения тяжелой БА – это комбинация ингаляционного
ГКС в высоких дозах (>1000 мкг БДП или эквивалент) плюс ингаляционный β
2
-
агонист длительного действия 2 раза в сутки. Иногда лучшего контроля удается
добиться при использовании ингаляционных ГКС не 2, а 4 раза в сутки. Это
сочетание является предпочтительным, хотя вместо ингаляционного β
2
-агониста
длительного
действия
можно
использовать
теофиллин
замедленного
высвобождения, антилейкотриеновый препарат или пероральный β
2
-агонист
длительного действия
.
Эти препараты также можно сочетать с комбинированной
терапией
ГКС
и
β
2
-агонистом
длительного
действия.
Для
снятия
бронхообструкции используют ингаляционные β
2
-агонисты короткого действия.
Если есть необходимость в длительном назначении системных ГКС, то их следует
назначать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного
приема утром.
У больных тяжелой персистирующей БА, контролируемой пероральным
приемом ГКС, имеющих системные побочные реакции на эту терапию, можно
рассмотреть вопрос о назначении системных нестероидных препаратов
.
Схемы
лечения, позволяющие уменьшить дозу системных стероидов, включают
метотрексат,
циклоспорин
А
и
пероральные
препараты
золота.
Они
малоэффективны и обладают нежелательными эффектами зачастую более
тяжелыми, чем у стероидов. Их следует применять только в том случае, если они
дают явную пользу. Больным, принимающим эти препараты, требуется
тщательное наблюдение специалиста. Следует отметить, что тяжелые случаи БА
могут проявляться угрожающими жизни формами системного васкулита.
Сложность ежедневного многократного применения большого количества
лекарств часто приводит к тому, что больные не придерживаются рекомендаций
врача, и это, в свою очередь, усложняет достижение контроля БА. Больные с
63
тяжелой персистирующей БА нуждаются в особенно интенсивном обучении и
предоставлении им соответствующей поддержки.
Уменьшение интенсивности поддерживающей (контролирующей) терапии
Течение БА может изменяться, при этом возможны спонтанные и
обусловленные терапией колебания степени ее тяжести. Длительная терапия
ингаляционными ГКС может уменьшить тяжесть БА. После достижения контроля
БА и его поддержания в течение не менее 3 месяцев следует попробовать
постепенно уменьшить интенсивность поддерживающей терапии и определить
минимальное лечение, необходимое для сохранения контроля. Это поможет
снизить риск нежелательных реакций и улучшит исполнительность больных, т.е.
их приверженность схеме лечения. Уменьшать терапию следует постепенно,
снижая дозу ингаляционных ГКС примерно на 25% каждые 3 месяца или отменяя
бронхолитик у больных, получающих низкие дозы ингаляционных ГКС. Таким
образом, уменьшать интенсивность терапии нужно в обратном порядке тому,
который только что был описан, с тщательным наблюдением за симптомами,
клиническими признаками и, при возможности, показателями функции легких.
После того как доза ГКС составит около 500 мкг БДП (или эквивалент), можно
осторожно
отменить
дополнительную
терапию.
На
этапе
уменьшения
интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3
месяца.
Астматический статус.
Астматический статус – это тяжелый приступ бронхиальной астмы, при
котором
неэффективны
ингаляционные
β
2
-адреностимуляторы
и
кортикостероиды.
Астматический статус в 1–3% случаев приводит к смерти, поэтому требует
оказания неотложной помощи.
Лечение проводится в реанимационном отделении. В течение всего периода
неэффективности бронходилататоров регулярно определяют газовый состав
артериальной крови. Всем больным показан мониторинг ЭКГ.
Осуществляется непрерывная подача кислорода с низкой скоростью через
носовые канюли или маску для поддержания p
a
O
2
выше 60 мм рт. ст.
Ингаляционные β
2
-агонисты
короткого действия можно назначать в
сочетании с β-адреностимуляторами для приема внутрь, например тербуталином
(2,5–5,0 мг внутрь каждые 8 часов), сальбутамолом (2–4 мг внутрь каждые 8
часов) или орципреналином (10–20 мг внутрь каждые 6 часов).
Метилксантины
(аминофиллин и теофиллин) короткого действия сначала
назначают в насыщающей дозе, а затем проводят длительную инфузию в
периферическую вену. Концентрацию теофиллина в сыворотке следует
определять каждые 12–24 часа. Если нет возможности определить концентрацию
64
препарата в сыворотке, то теофиллин короткого действия не следует назначать
больным, постоянно принимающим теофиллин замедленного высвобождения.
Системные ГКС
назначают в средних и высоких дозах. Так, доза
гидрокортизона для взрослых колеблется от 200 мг в/в 4 раза в сутки до 4–6 мг/кг
каждые 4–6 часов, доза метилпреднизолона – от 60 мг до 250 мг в/в каждые 6
часов. Доза метилпреднизолона для детей составляет 1–2 мг/кг в/в каждые 6 часов.
Если через 24 часа после начала лечения существенного улучшения не наступает,
дозу удваивают каждые 24 часов до максимально допустимой.
В/в инфузии жидкости
. В среднем во время приступа бронхиальной астмы
теряется около 5% общего объема жидкости. Применяют 5% раствор глюкозы и
изотонический раствор хлорида натрия. Инфузию жидкости продолжают в
течение 6–12 часов, затем по возможности переходят на прием жидкости внутрь.
Во избежание перегрузки объемом необходимо следить за количеством введенной
жидкости и ее потерями. Особенно осторожно следует проводить инфузионную
терапию при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Антибиотики
назначают при вторичной бактериальной инфекции.
Бикарбонат
натрия.
При ацидозе снижается чувствительность β-
адренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинам. Поэтому, когда
статус на фоне ацидоза (показатель BE – base excess – имеет отрицательные
значения) не купируется, внутривенно назначают бикарбонат натрия. Его дозу
(ммоль) рассчитывают по следующей формуле: 0,3 * массу тела (кг) * BE (мэкв/л).
Санация бронхов
. Откашливание способствует эффективному отделению
мокроты при небольших затратах энергии. Если мокрота очень густая, для
облегчения её отхождения проводят ингаляции гипотонических растворов,
например 0,45% раствора хлорида натрия
Поддерживающее лечение в стационаре. Дозы и режим введения препаратов
подбираются индивидуально, в зависимости от состояния больного. Для оценки
состояния регулярно проводят:
исследование газов артериальной крови, особенно если исходно p
a
CO
2
превышало 40 мм рт.ст., а p
a
O
2
было менее 60 мм рт. ст.;
измерение ОФВ
1
и пиковой объемной скорости с помощью индивидуального
пикфлоуметра до и после применения ингаляционных бронходилататоров;
ежедневное определение абсолютного числа эозинофилов в крови для оценки
эффективности лечения кортикостероидами. Так, если в течение 24 часов
абсолютное число эозинофилов не опускается ниже 50 в 1 мкл крови, дозу ГКС
увеличивают.
В отсутствие быстрого и стойкого повышения пиковой объемной скорости в
ответ на ингаляцию бронходилататора показаны ГКС в высоких дозах, частое
применение ингаляционных β
2
-адреномиметиковов и внутривенное введение
аминофиллина или теофиллина.
Транквилизаторы
обычно не назначают, особенно при нормальном или
65
повышенном p
a
CO
2
, так как они угнетают дыхательный центр. При выраженном
беспокойстве применяют диазепам, лоразепам или алпразолам.
Особые случаи
По данным иммуногистохимических исследований биоптатов слизистой
оболочки бронхов, клеточный пейзаж в участках хронического воспаления при
классической аллергической астме и при неаллергической астме практически
одинаков, поэтому использование противовоспалительных средств является
обязательным при любом варианте БА. Однако при назначении лечения
необходимо учитывать наличие сопутствующих астме заболеваний и состояний, а
при неаллергической БА – механизм ее развития.
Следует особо остановиться на особенностях ведения сезонной БА, БА при
беременности и на фоне хирургического лечения, ринита, синусита, полипоза
носа, респираторных инфекций, гастроэзофагеального рефлюкса, а также на
лечении БА физического усилия, профессиональной и аспириновой астмы.
Сезонная бронхиальная астма
Если у больного появляются симптомы БА при контакте с сезонными
аллергенами, то он страдает сезонной БА. Она может носить интермиттирующий
характер, если в межсезонном периоде у больного нет никаких симптомов
болезни, и сохраняются нормальные показатели ПСВ или может проявляться как
сезонное ухудшение персистирующей БА. Степень тяжести варьирует у разных
больных и от сезона к сезону. Лечение также может варьировать, но должно
проводиться в соответствии с рекомендациями по лечению персистирующей БА.
В идеале лечение должно начинаться перед сезоном или при появлении первых
симптомов, и может заканчиваться после окончания сезона, когда симптомы
исчезнут, а функция внешнего дыхания нормализуется
.
Астма у беременных
Во время беременности увеличивается минутный объем дыхания и
уменьшается
функциональная
остаточная
емкость
легких.
Показатели
форсированного выдоха, емкость вдоха, диффузионная способность легких и
потребление кислорода не меняются. В крови плода p
a
O
2
снижено. Повышение
уровня хорионического гонадотропина, кортизола, а также незначительное
возрастание уровня цАМФ снижают способность тучных клеток к дегрануляции и
оказывают антигистаминовый эффект. Кроме того, в этот период отмечается
незначительное снижения уровня IgE в сыворотке.
Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным
может потребоваться более интенсивное наблюдение и лечение. Ретроспективные
исследования позволяют предполагать, что во время беременности примерно у
трети женщин течение БА ухудшается, у трети становится менее тяжелым, а у