Файл: Клиническая аллергология_учебное пособие_2007.pdf

56 

Однако  контролируемых  исследований  этого  вида  лечения  мало,  и  никаких 
выводов  о  его  эффективности  до  проведения  адекватно  контролируемых 
исследований делать нельзя. 

Метод  Бутейко  –

  техника  дыхания,  заключающаяся  в  серии  упражнений, 

при которых пациенты уменьшают глубину и частоту дыхания. Она используется 
в  России,  Австралии,  Новой  Зеландии  и  Великобритании.  Методика  основана  на 
теоретическом предположении, что задержка дыхания увеличивает концентрацию 
СО

2

  в  конце  выдоха,  что  ведет  к  расширению  бронхов  и  даже  излечению 

заболевания.  В  рандомизированном  контролируемом  исследовании  было 
показано, что у больных БА, дышавших «по Бутейко», уменьшалась альвеолярная 
вентиляция  (что  было  особенно  выражено  у  пациентов  с  тенденцией  к 
гипервентиляции)  и  потребность  в  β

2

-агонистах.  Была  выявлена  тенденция  к 

уменьшению  потребности  в  ГКС,  однако  объективных  изменений  просвета 
дыхательных путей не произошло. Таким образом, применение методики Бутейко 
улучшает состояние больных, у которых имеется тенденция к гипервентиляции и 
избыточному применению β

2

-агонистов. 

Прочие  методы.

  Данных  об  эффективности  гипноза  и  внушения, 

натуропатии,  поведенческой  терапии  и  биологической  обратной  связи  при 
лечении  БА  либо  мало,  либо  они  противоречивы.  Ясно,  что  необходимо 
проведение  более  тщательных  исследований.  Строго  рекомендуется  продолжать 
обычную  терапию,  даже  если  предпринимаются  попытки  лечения  этими  или 
другими методами нетрадиционной медицины. 

Ступенчатый подход к медикаментозной терапии БА 

Контроль  БА может  быть достигнут  у большинства пациентов и его  можно 

определить как: 



минимальная  выраженность  (в  идеале  отсутствие)  хронических  симптомов 
воспалительного  процесса в  бронхах (свистящие  хрипы,  чувство  «стеснения  в 
груди», кашель, в том числе по ночам); 



эпизодические 

легкие, 

хорошо 

купируемые 

приступы 

бронхиальной 

обструкции; 



отсутствие необходимости в оказании скорой и неотложной помощи; 



минимальная потребность (в идеале отсутствие потребности) в применении β

2

-

агониста; 



отсутствие ограничений активности, в том числе физической; 



нормальные  (или  близкие  к  нормальным)  показатели  ПСВ,  суточные 
колебания ПСВ менее 20%; 



минимальная  выраженность  (или  отсутствие)  нежелательных  эффектов  от 
лекарственных препаратов. 

57 

Выбор тактики лечения 

Выбор  метода  медикаментозной  терапии  зависит  от  тяжести  БА,  лечения, 

которое  пациент  получает  в  настоящее  время,  фармакологических  свойств 
доступных  противоастматических  препаратов  и  экономических  соображений. 
Поскольку  БА  –  одновременно  состояние  и  хроническое,  и  динамическое,  план 
медикаментозной  терапии  должен  учитывать  возможные  индивидуальные 
различия больных и возможные изменения с течением времени у одного и того же 
больного. 

Важнейшим 

компонентом 

любого 

плана 

лечения 

является 

мониторирование  эффективности  лечения  (количественную  оценку  функции 
внешнего дыхания и симптомов) и адаптация лечения к вариабельности БА. 

Подход  к  медикаментозной  терапии  в  зависимости  степени  тяжести  БА, 

позволяет  сделать  план  гибким.  Разумный  подход  к  лечению  предполагает 
увеличение  количества  (видов),  дозы  лекарств,  а  также  иногда  кратности  их 
применения  при  нарастании  степени  тяжести  БА.  Цель  этого  подхода  состоит  в 
том, чтобы  получить эффект  от  терапии  с  применением наименьшего  количества 
препаратов.  Таким  образом,  разрабатывая  план  лечения  БА,  врач  должен  решить 
вопрос о том, стоит ли назначать вначале максимальное лечение (ударная доза или 
короткий курс пероральных ГКС и/или максимальные дозы ингаляционных ГКС в 
сочетании  с  β

2

-агонистами  длительного  действия)  для  скорейшего  достижения 

контроля  БА  с  последующим  уменьшением  дозы  и  числа  препаратов. 
Альтернативный вариант – начинать лечение в соответствии с тяжестью БА и при 
необходимости  постепенно  усиливать  его. 

Как  только  удается  удержать 

контроль  БА  в  течение  3  месяцев,  можно  обсуждать  вопрос  об  уменьшении 
терапии  на  ступень  вниз.

  Это  необходимо  для  того,  чтобы  установить 

минимальную дозу препаратов, требующуюся для контроля БА. 

В  таблице  4  представлен  ступенчатый  подход  к  терапии  БА,  описание 

приведено в следующем разделе.  

Ступенчатая терапия БА 

При  ступенчатом  подходе  к  терапии  переход  на  более  высокую  ступень 

показан в  том  случае, если  контроль не удается  достичь  или он  теряется  на  фоне 
проводимой терапии. Частое (более 4-х раз в сутки) использование бронхолитиков 
короткого  действия,  а  также  появление  симптомов  в  ночные  и  ранние  утренние 
часы  могут  указывать  на  неадекватный  контроль  заболевания.  Измерение  ПСВ  и 
ее  суточных  колебаний  помогает  провести  первоначальную  оценку  степени 
тяжести  БА,  мониторировать  начальные  этапы  лечения,  и  оценить  изменения 
степени тяжести БА. 

Конкретные планы лечения должны составляться врачами в зависимости от 

доступности  противоастматических  препаратов  и  индивидуальных  особенностей 
больного.  

58 

Таблица 4. Принципы ступенчатой терапии БА у взрослых  

Степень тяжести* 

Ежедневный прием 

препаратов для контроля 

заболевания 

Другие варианты лечения** 

Ступень 1 

Интермиттирующая 
БА*** 

Нет необходимости 

Нет необходимости 

Ступень 2 

Легкая 
персистирующая БА 

Ингаляционный ГКС (<500 
мкг БДП или эквивалент) 

Теофиллин замедленного 
высвобождения, или кромон, или 
антилейкотриеновый препарат 

Ступень 3 

Персистирующая БА 
средней степени 
тяжести 

Ингаляционный ГКС (200–
1000 мкг БДП или 
эквивалент) плюс 
ингаляционный β

2

-агонист 

длительного действия 

Ингаляционный ГКС (500–1000 мкг 
БДП или эквивалент) плюс 
теофиллин замедленного 
высвобождения, или ингаляционный 
ГКС (500–1000 мкг БДП или 
эквивалент) плюс пероральный β

2

-

агонист длительного действия, или 
ингаляционный ГКС (>1000 мкг БДП 
или эквивалента), или 
ингаляционный ГКС (500–1000 мкг 
БДП или эквивалент) плюс 
антилейкотриеновый препарат 

Ступень 4 

Тяжелая 
персистирующая БА 

Ингаляционный ГКС (>1000 

мкг БДП или эквивалент) 
плюс ингаляционный β

2

-

агонист длительного 
действия плюс один или 
более из следующих 
препаратов, если это 
необходимо: теофиллин 
замедленного 
высвобождения, 
антилейкотриеновый 
препарат, пероральный β

2

-

агонист длительного 
действия, системный ГКС 

Для всех ступеней

:  



  помимо  ежедневного  приема  препаратов  для  контроля  БА,  для  купирования  острой 

симптоматики  по  потребности****  следует  применять  ингаляционный  β

2

-агонист 

быстрого действия (но не чаще 3–4 раз в день!) 



после достижения контроля БА и его сохранения в течение, по крайней мере, 3 месяцев 
следует  попытаться  постепенно  уменьшить  поддерживающую  терапию,  чтобы 
установить минимальный объем лечения, требующегося для поддержания контроля.

* См. классификацию степени тяжести

.

**  Другие  варианты  лечения  перечислены  в  порядке  возрастания  стоимости.  Сравнительная 
стоимость препаратов может варьировать в разных странах. 
***  Пациенты  с  интермиттирующей  БА,  но  с  тяжелыми  обострениями  должны  получать 
лечение соответственно персистирующей БА средней степени тяжести

.

****  Другими  вариантами  средств  неотложной  помощи  (в  порядке  возрастания  стоимости) 
являются:  ингаляционный  антихолинергический  препарат,  пероральный  β

2

-агонист  короткого 

действия и теофиллин короткого действия. 

59 

Ступень  1  –  интермиттирующая  БА.

  Течение  БА  у  больного  считается 

интермиттирующим,  если  симптомы  (эпизоды  кашля,  свистящего  дыхания  или 
одышки)  возникают  реже  1  раза  в  неделю  в  течение  не  менее  3  месяцев,  причем 
эти  эпизоды  обычно  длятся  от  нескольких  часов  до  нескольких  дней.  Симптомы 
ночной  астмы  появляются  не  чаще  2  раз  в  месяц.  В  межприступные  периоды 
симптомы  отсутствуют,  а  показатели  функции  легких  остаются  полностью 
нормальными,  т.е.  до  использования  бронхолитика  значение  ОФВ

1

  превышает 

80%  от  должного  или  ПСВ  превышает  80%  от  наилучшего  индивидуального 
значения, а разброс показателей ПСВ не превышает 20%. 

У  больных  с  интермиттирующей  формой  БА  в  отсутствие  контакта  с 

аллергеном  симптомы  болезни  полностью  отсутствуют,  а  показатели  функции 
легких  находятся  в  пределах  нормы.  Интермиттирующую  форму  БА 
устанавливают также у больных с эпизодами БА физического усилия. 

К интермиттирующему течению нельзя относиться слишком легко. Тяжесть 

обострения  может  быть  различной  у  разных  больных  и  в  разное  время.  Тяжелые 
обострения  у  больных  с  интермиттирующей  БА  бывают  редко,  но  не  являются 
исключением. 

Низкая  частота  появления  симптомов  и  тот  факт,  что  вне  обострений  у 

больного  отмечаются  абсолютно  нормальные  показатели  функции  легких, 
являются  основанием  для  того,  чтобы  не  рекомендовать  при  этой  форме  БА 
длительную  терапию  препаратами  контроля.  Кроме  того,  больные,  у  которых 
симптомы заболевания возникают лишь время от времени, будут плохо выполнять 
рекомендации  по  длительному  приему  лекарств.  Поэтому  нужно  купировать 
только обострения болезни как таковые, в зависимости от их тяжести. 

Для  большинства  больных  с  легкой  интермиттирующей  БА  рекомендуется 

применение  ингаляционных  β

2

-агонистов  быстрого  действия  по  потребности. 

Пациентов с интермиттирующей БА и тяжелыми обострениями нужно лечить как 
больных с персистирующей БА средней степени тяжести. 

Лечение  включает  применение  препаратов  перед  физической  нагрузкой 

(предпочтителен  ингаляционный  β

2

-агонист  быстрого  действия;  альтернативой 

является  препарат  из  группы  кромонов  или  антилейкотриеновый  препарат)  или 
при  контакте  с  аллергеном  (предпочтителен  препарат  из  группы  кромонов). 
Альтернативой  ингаляционным  β

2

-агонистам  короткого  действия  могут  быть 

ингаляционные  антихолинергические  препараты,  пероральные  β

2

-агонисты 

короткого  действия  или  теофиллин  короткого  действия,  хотя  эти  препараты 
начинают  действовать  позднее  и  имеют  более  высокий  риск  развития 
нежелательных  эффектов.  Более  тяжелые  или  длительные  обострения  могут 
потребовать назначения короткого курса системных ГКС. 

Если  необходимость  в  приеме  препаратов  появляется  чаще  одного  раза  в 

неделю  на  протяжении  более  3  месяцев,  значит  БА  следует  расценивать  как 

60 

легкую  персистирующую.  Тот  же  вывод  делается  и  в  том  случае,  если  в 
межприступном изменяются показатели функции легких. 

Ступень  2  –  легкая  персистирующая  БА. 

Течение  БА  считается  легким 

персистирующим, если  симптомы и/или  ухудшение  функции  легких  возникают с 
такой  частотой,  что  для  контроля  БА  требуются  ежедневный  длительный  прием 
базисного  препарата.  Легкая  персистирующая  БА  диагностируется  в  том  случае, 
если  днем  симптомы  возникают  чаще,  чем  1  раз  в  неделю,  но  реже,  чем  1  раз  в 
день,  а  ночью  –  чаще  2-х  раз  в  месяц  в  течение  более  3-х  последних  месяцев,  и 
некоторые из этих эпизодов нарушают сон или уровень физической активности, а 
также  при  наличии  проявлений,  которые  требуют  почти  ежедневного 
симптоматического  лечения.  У  больного  с  легкой  персистирующей  БА  значения 
ПСВ  до  приема  препарата  составляют  более  80%  от  должного  или 
индивидуального лучшего значения, а вариабельность ПСВ находится в пределах 
20–30%.  Кашлевой  вариант  БА  также  следует  считать  легкой  персистирующей 
формой заболевания. 

Больным  с  легкой  персистирующей  БА  необходим  ежедневный  прием 

препаратов,  контролирующих  течение  заболевания.  Главный  способ  лечения 
легкой  персистирующей  БА  –  это  ежедневный  и  регулярный  прием 
противовоспалительных препаратов. Предпочтение отдается ингаляционным ГКС. 
Рекомендуемая  начальная  доза  ингаляционных  ГКС  составляет  200–500  мкг  в 
сутки  БДП  или  будесонида,  100–250  мг  в  сутки  флютиказона  пропионата, 
разделенная  на  1  или  2  приема.  Альтернативой  при  выборе  препарата  для 
контроля  БА  являются  теофиллин  замедленного  высвобождения,  кромоны  и 
антилейкотриеновые  препараты,  но  они  менее  эффективны,  чем  ингаляционные 
ГКС или эффективны только у части больных

.

Непосредственно  для  купирования  симптомов  рекомендуется  исползовать 

ингаляционный  β

2

-агонист  короткого  действия,  но  частота  его  применения  не 

должна превышать 3–4 раза в сутки. Как альтернативой для расширения  бронхов 
можно  пользоваться  ингаляционными  антихолинергическими  препаратами, 
пероральными β

2

-агонистами короткого действия или теофиллином замедленного 

высвобождения, хотя эти препараты начинают действовать позднее и имеют более 
высокий риск развития нежелательных эффектов. Из-за этого больным, длительно 
получающим  препараты  теофиллина  замедленного  высвобождения,  нельзя 
назначать  теофиллин  короткого  действия  для  купирования  симптомов  БА. 
Применение  симптоматических  препаратов  более  4-х  раз  в  сутки  указывает  на 
плохой  контроль  БА  на  данной  ступени  терапии  и  свидетельствует  о  том,  что  у 
пациента более высокая степень тяжести БА. 

Если  пациент  начал  длительную  терапию  теофиллином  замедленного 

высвобождения,  кромоном  или  антилейкотриеновым  препаратом,  а  симптомы 
спустя  4  недели  от  начала  лечения  все  еще  сохраняются,  следует  назначить 
ингаляционные  ГКС.  Ингаляционные  ГКС  можно  назначить  или  вместо  других 
препаратов, или вместе с ними.