ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 4190
Скачиваний: 2
66
оставшейся трети не меняется. Беременным пациенткам с БА нужно объяснить,
что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой БА и
подчеркнуть безопасность большинства современных противоастматических
препаратов. Плохо контролируемая БА может оказать нежелательное влияние на
плод, способствовать повышению перинатальной смертности, увеличению риска
преждевременных родов и малому весу ребенка при рождении. Общий
перинатальный прогноз для детей, рожденных матерями, у которых БА во время
беременности контролировалась хорошо, сопоставим с прогнозом для детей,
рожденных матерями, не болеющими БА. По этой причине применение
препаратов для достижения оптимального контроля БА оправдано даже тогда,
когда их безопасность при беременности не бесспорна.
Лечение бронхиальной астмы во время беременности проводят по
стандартной схеме. Особенное внимание уделяют борьбе с неблагоприятными
факторами окружающей среды и исключению контакта с аллергенами. Роды
желательно проводить под местной анестезией.
Нет оснований считать, что повышенный риск для плода создают лекарства,
используемые для лечения БА и ринита, за исключением α-адренергических
препаратов. Лечение теофиллином (при адекватном наблюдении), кромогликатом
натрия, ингаляциями БДП и ингаляционными β
2
-агонистами длительного действия
не сопровождается повышением частоты врожденных пороков развития плода.
Показано, что ингаляционные ГКС позволяют предотвратить обострения БА
при беременности. Быстро развивающееся обострение БА следует лечить очень
активно, чтобы избежать гипоксии плода. Во время приступов бронхиальной
астмы назначают ингаляционные β
2
-адреностимуляторы короткого действия. Если
необходимо поддерживающее лечение, рекомендуется применять ингаляционные
препараты, например кромолин, недокромил или кортикостероиды в низких дозах.
Препараты для системного применения назначают короткими курсами только при
неэффективности ингаляционных.
Новорожденных от матерей, получавших кортикостероиды в высоких дозах,
обследуют для исключения надпочечниковой недостаточности.
Хирургическое лечение больных с БА
Гиперчувствительность дыхательных путей, бронхиальная обструкция и
гиперсекреция
слизи
предрасполагают
больных
БА
к
интра-
и
послеоперационным осложнениям. Вероятность этих осложнений зависит от
многих факторов, включая степень тяжести БА к моменту операции, вид операции
(наибольший риск представляют операции на грудной клетке и верхних отделах
брюшной полости) и вид анестезии (наибольший риск представляет наркоз с
эндотрахеальной интубацией). Все эти варианты следует оценить до операции,
опираясь на анамнез, физикальное обследование и особенно исследование
функции внешнего дыхания. По возможности эту оценку следует проводить за
несколько дней до операции, чтобы оставалось время для дополнительного
67
лечения. В частности, если величина ОФВ
1
составляет менее чем 80% от
наилучших индивидуальных показателей, .показан короткий курс ГКС для
уменьшения бронхиальной обструкции
.
Больные, которые получали системные
ГКС в течение последних 6 месяцев, должны получать системные ГКС во время
операции (например, 100 мг гидрокортизона каждые 8 ч внутривенно) с быстрым
снижением дозы в течение 24 ч после операции. Длительная терапия ГКС может
ухудшить заживление операционной раны
.
БА физического усилия
Для большинства больных БА физическая нагрузка – важный фактор,
провоцирующий обострения БА. У большинства больных БА 10–15-минутная
физическая нагрузка вызывает бронхоспазм, на что указывает существенное
снижение ОФВ
1
. Чем тяжелее бронхиальная астма, тем более выраженный
бронхоспазм вызывает физическая нагрузка, но лишь у небольшой части больных
возникновение приступа бронхиальной обструкции провоцируется не контактом с
аллергеном, а только физической нагрузкой. Состояние, при котором
бронхоспазм, возникший после физической нагрузки, самостоятельно разрешается
спустя 30–45 мин (редко сохраняется более 1 ч) носит название
БА физического
усилия
.
Частота и выраженность приступов бронхиальной астмы, вызванных
физической нагрузкой, зависят от характера этой нагрузки. Чаще всего
бронхоспазм возникает при быстром беге, реже – при ходьбе и езде на велосипеде.
Плавание обычно не вызывает бронхоспазма. БА физического усилия может
возникнуть в любых климатических условиях, но ее вероятность значительно
выше при вдыхании сухого холодного воздуха и ниже в теплом влажном климате.
БА физического усилия – это одно из проявлений гиперреактивности
дыхательных путей, а не особая форма БА. В механизме бронхиальной
обструкции основную роль, вероятно, играет охлаждение и «пересушивание»
слизистой оболочки дыхательных путей (рисунок 15).
Следует подчеркнуть, что морфологические изменения в слизистой
респираторного тракта при аллергической астме и астме физического усилия
идентичны, поэтому общие принципы лечения этих заболеваний одинаковы. БА
физического усилия иногда служит индикатором плохого контроля БА и, как
правило, адекватная противовоспалительная терапия приводит к уменьшению
симптомов, возникающих при физической нагрузке. В редких случаях когда,
несмотря на проводимую в полном объеме терапию, сохраняется БА физического
усилия, и когда эта форма БА является единственным проявлением болезни,
наиболее эффективным способом профилактики обострения служит ингаляция β
2
-
агониста короткого действия за 15–20 мин до физической нагрузки. Многие
другие препараты (кромогликат натрия, недокромил, антихолинергические
препараты, теофиллин, ингаляционные ГКС, антигистаминные антагонисты Н
1
-
рецепторов, антилейкотриеновые препараты и β
2
-агонисты длительного действия)
68
также бывают эффективны при БА физического усилия. Тренировки и
поддержание комфортного температурного режима и влажности окружающей
среды снижают частоту и тяжесть БА физического усилия.
Физическая нагрузка
(Холодный воздух)
(Изокапническая
гипервентиляция)
Гипервентиляция
Р
Е
Ф
Л
Е
К
С
Охлаждение
слизистой
Потеря воды
Повышение
осмолярности
Р
Е
Ф
Л
Е
К
С
Вазоконстрикция
Активация тучных
клеток
Вазодилятация
Отёк
Гиперчувствительность
бронхов
Усиление
вязкости мокроты
Сокращение гладких
мышц
Бронхоконстрикция
Рисунок 15. Схема этиопатогенеза бронхиальной астмы физического усилия.
Поскольку эффективность лечения БА физического усилия обычно высокая,
больным БА не следует избегать физической активности. Напротив, цель лечения
БА заключается в том, чтобы большинство пациентов могло безбоязненно
участвовать в любом виде физической активности. Кроме того, физическая
активность должка быть частью схемы лечения больных БА. Занятия
физкультурой снижают уровень вентиляции, необходимый для поддержания
определенного уровня активности, а поскольку тяжесть БА физического усилия
зависит от вентиляции, у хорошо тренированных больных симптомы БА
возникают только при более тяжелых физических нагрузках, чем во время
обычных тренировок. Кроме того, занятия физкультурой могут улучшить
состояние сердечно-легочной системы у больных. Поэтому важно рекомендовать
больным БА заниматься спортом и не избегать физических нагрузок.
Риниты, синуситы и полипы носа
У некоторых пациентов с БА заболевания верхних дыхательных путей могут
повлиять на функцию нижних отделов.
Ринит
. У одного и того же пациента часто сосуществуют и БА, и
аллергический ринит. Распространенные аллергены, такие как клещи домашней
69
пыли, перхоть животных и, реже, пыльца или аспирин и другие НПВП, могут
воздействовать как на нос, так и на бронхи. У большинства пациентов с БА (75% с
аллергической БА и свыше 80% с БА неаллергического генеза) имеются
симптомы сезонного или круглогодичного аллергического ринита.
Как БА, так и ринит считаются воспалительными заболеваниями
дыхательных путей, однако между двумя этими заболеваниями существуют
некоторые различия относительно механизмов, клинических признаков и подхода
к терапии.
При рините назальная обструкция вызвана во многом переполнением
кровеносных сосудов, в то время как при БА обратимая обструкция дыхательных
путей обусловлена, главным образом, сокращением гладкой мускулатуры. При БА
воспаление слизистой дыхательных путей сопровождается слущиванием эпителия,
утолщением ретикулярного слоя субэпителиальной базальной мембраны и
гипертрофией гладкой мускулатуры дыхательных путей. При круглогодичном
рините эпителий обычно не слущивается.
Лечение ринита может уменьшить симптомы БА
.
При обоих состояниях
эффективны противовоспалительные препараты, включая ГКС, кромоны,
антилейкотриеновые препараты и антихолинергические средства. Однако
существуют различия в лечении двух заболеваний: некоторые препараты
избирательно эффективны при рините (например, α-агонисты, Н
1
-антагонисты), а
другие – при БА (например, β
2
-агонисты).
Синусит
– это осложнение инфекционных заболеваний верхних отделов
дыхательных путей, аллергического ринита, полипоза носа и других форм
назальной обструкции. Как острый, так и хронический синусит может
провоцировать БА. Диагностика синусита требует проведения рентгенографии
или компьютерной томографии; клинические признаки синусита часто слишком
стерты, чтобы поставить диагноз. Антибиотикотерапия синуситов может на какой-
то период сопровождаться снижением тяжести БА. Вероятность эффективности
такой терапии будет выше, если антибиотики назначают не менее чем на 10 дней
.
Лечение должно также включать препараты, уменьшающие застойные явления в
носовых ходах (деконгестанты или ГКС интраназально). Каким бы важным ни
было
такое
лечение,
оно
остается
лишь
дополнением
к
основной
противоастматической терапии.
Полипоз носа
, связанный с БА и ринитом и часто с непереносимостью
аспирина, возникает, главным образом, у больных старше 40 лет и, как правило,
ассоциирован с отрицательными кожными пробами. Полипоз носа имеется у 7–
15% больных БА, причем наибольшая частота этой патологии отмечается среди
пациентов старше 50 лет. От 36 до 96% больных, не переносящих аспирин,
страдают полипозом. У 29% больных полипозом носа, поступающих в ЛОР-
отделения и у 70% – в аллергологические отделения, имеется БА.
У детей с полипозом носа необходимо исключить муковисцидоз и синдром
неподвижности ресничек. В лечении полипоза носа важную роль играют
70
топические ГКС. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения,
можно применить оперативное лечение, хотя его эффективность у больных с
полипозом носа точно не определена.
Профессиональная астма
В развитых странах БА является самым частым профессиональным
заболеванием дыхательных путей. Профессиональную астму (ПА) определяют как
БА, вызываемую контактом с агентом, присутствующим в среде, в которой
пациент находится на работе. БА могут вызвать свыше 300 конкретных
профессиональных факторов. По существующим оценкам профессиональные
факторы являются причиной примерно 1 из каждых 10 случаев БА у взрослых.
Высокий риск профессиональной астмы сопряжен с занятием сельским
хозяйством и земледелием, работой с краской, профессиями уборщицы и
дворника, а также производством пластмасс.
Выделяют 2 вида ПА: иммунологически опосредованную и неиммунную.
Иммунологически опосредованная ПА встречается чаще и имеет латентный
период от нескольких месяцев до нескольких лет от начала контакта с
провоцирующим
фактором.
Механизмы,
посредством
которых
ряд
профессиональных факторов ведут к сенсибилизации и ПА, остаются по большей
части неизвестными, однако в них участвуют lgE-опосредованные аллергические
реакции и, возможно, клеточные аллергические реакции. Не опосредованная
иммунологически ПА, или БА, вызванная действием раздражителей, не имеет
латентного периода. Обычно симптомы БА возникают у ранее здоровых лиц в
пределах 24 ч после случайного контакта с раздражающим веществом (газом,
дымом или летучим химическим веществом) и продолжаются не менее 3 мес.
О диагнозе ПА следует помнить в случае впервые выявленной или
ухудшающейся БА у взрослого больного. Диагностика астмы профессионального
генеза требует тщательного опроса пациента об условиях его работы. Уменьшение
проявлений после смены места работы и их ухудшение после возвращения на
работу позволяет предположить связь с профессиональными факторами.
Поскольку лечение профессиональной астмы часто требует смены места работы,
ее
диагноз
сопряжен
со
значительными
социально-экономическими
последствиями, поэтому важно верифицировать его объективными методами.
Один из них – мониторинг ПСВ не реже 4 раз в сутки в течение 2 недель, когда
пациент работает, и в течение такого же периода, когда он не ходит на работу.
Точно устанавливается диагноз с помощью специальных провокационных
ингаляционных тестов.
Лучшим средством лечения ПА является полное устранение контакта с
соответствующим провоцирующим фактором. Проявления ПА не всегда исчезают
даже через несколько лет после прекращения воздействия провоцирующего
фактора, особенно если до прекращения воздействия симптомы у пациента
определялись в течение длительного времени. Продолжение контакта с