ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 4108
Скачиваний: 2
71
провоцирующим фактором приведет к тяжелым и потенциально фатальным
обострениям БА, а в конечном итоге, к стойкому нарушению функции внешнего
дыхания. Медикаментозное лечение ПА такое же, как и при других формах БА, но
обязательно прекращение контакта с провоцирующим агентом. Рекомендуется
консультация у специалиста по БА или по профессиональным болезням.
Респираторные инфекции
Респираторные инфекции тесно связаны с БА, поскольку они часто
провоцируют обострение. Эпидемиологические исследования показали, что
усиление симптомов БА вызывают вирусы, поражающие респираторный тракт,
возможно, хламидии, и лишь в редких случаях – бактерии. Чаще всего, свистящие
хрипы у маленьких детей появляются при инфекции, вызванной респираторно-
синцитиальным вирусом, в то время как свистящее дыхание и ухудшение БА у
детей более старшего возраста или у взрослых чаще ассоциировано с
риновирусами (возбудителями обычной простуды). Вирус парагриппа, гриппа,
аденовирусы и коронавирусы, также могут провоцировать усиление симптомов
БА. Появление свистящих хрипов и увеличение бронхиальной гиперреактивности
при респираторных инфекциях обусловлено повреждением эпителия дыхательных
путей, образованием вирусспецифических антител класса E, усилением
высвобождения медиаторов и обострением хронического воспаления.
Лечение инфекционного обострения проводится по общим принципам, т.е.
рекомендуются
ингаляционные
β
2
-агонисты
быстрого
действия,
раннее
назначение пероральных ГКС или увеличение дозы ингаляционных ГКС.
Поскольку ухудшение течения БА часто длится неделями после перенесенной
инфекции, то продолжать противовоспалительную терапию также следует в
течение нескольких недель. Роль противовирусной терапии в профилактике
обострении БА в настоящее время изучается.
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Связь усиления симптомов БА, особенно ночью, с гастроэзофагеальным
рефлюксом остается предметом дискуссии, хотя среди больных БА это состояние
встречается примерно в 3 раза чаще, чем в популяции. У большинства таких
больных есть также грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; более того,
использование
метилксантинов
может
повысить
вероятность
появления
симптомов за счет развития гипотонии эзофагогастрального сфинктера.
Диагноз
лучше
всего
ставится
с
помощью
одновременного
мониторирования рН в пищеводе и показателей функции внешнего дыхания.
Для
уменьшения
симптомов
рефлюкса
необходимо
назначать
консервативное лечение: частые приемы пищи маленькими порциями, отказ от
приема пищи или питья между основными приемами пищи и особенно на ночь,
отказ от жирной пищи, алкоголя, теофиллина и пероральных β
2
-агонистов,
72
применение Н
2
-блокаторов или ингибиторов протонной помпы. Назначение
лекарств, повышающих давление в нижних отделах пищевода, и сон с
приподнятым головным концом кровати. Для больных с тяжелыми симптомами и
подтвержденным эзофагитом, не поддающимся консервативному лечению, в
резерве остаются хирургические методы лечения; однако они эффективны не у
каждого больного. Перед тем как посоветовать больному БА хирургическое
лечение, нужно доказать, что рефлюкс вызывает симптомы БА.
Аспириновая астма
У 4–28% взрослых больных БА, но редко у детей обострения БА вызывают
аспирин и другие НПВС. Первые симптомы появляются у большинства больных
на третьей или четвертой декаде жизни. В типичных случаях у больных
отмечается вазомоторный ринит, характеризующийся периодической профузной
ринореей. У больных месяцами сохраняется заложенность носа, а при
физикальном
обследовании
часто
выявляется
полипоз
носа.
БА
и
непереносимость аспирина развиваются на последующих стадиях заболевания. У
этих больных БА приобретает затяжное течение. Сама по себе картина
непереносимости очень своеобразна: в пределах 1 ч после приема аспирина
возникает острый приступ БА, часто сопровождающийся ринореей, раздражением
конъюнктивы с появлением скарлатиноподобной сыпи на коже головы и шеи. Эти
реакции опасны, даже однократный прием аспирина или другого ингибитора
циклооксигеназы может вызвать тяжелый бронхоспазм, шок, потерю сознания и
остановку дыхания.
В дыхательных путях больных с аспириновой астмой обнаруживается
персистирующее воспаление с выраженной эозинофилией. Число эозинофилов у
больных аспириновой астмой в 4 раза превышает таковое у лиц с БА,
переносящих аспирин, и в 15 раз превышает число эозинофилов у больных без БА.
У больных с аспириновой астмой в дыхательных путях сильно увеличивается
экспрессия IL-5, который, как известно, стимулирует пролиферацию, активирует,
и подавляет апоптоз эозинофилов. У этих больных отмечается также усиление
продукции лейкотриенов, и обнаруживается гиперэкспрессия лейкотриен-С4-
синтетазы (LТС4-синтетаза) в бронхах. Этот феномен частично объясняется
генетическим полиморфизмом гена LТС4-синтетезы, вариант промотора,
создающего
предрасположенность
к
аспиринчувствительной
астме,
обнаруживается у 70% больных. Однако точный механизм воздействия аспирина
на циклооксигеназу и запуска бронхоконстрикции, остается неизвестным.
Частота и тяжесть нежелательных реакций зависят от антициклооксигеназной
активности НПВС и его дозы, а также от индивидуальной чувствительности
больного. При аспириновой БА приступ могут вызвать индометацин, мефенамовая
кислота, феназон, аминофеназон, пищевой краситель тартразин, а также
некоторые продукты питания, содержащие аспириноподобные вещества. В
первую очередь это малина, клубника, виноград, сливы и т.п. Обычно не
73
противопоказаны неацетилированные салицилаты и парацетамол.
Лабораторных тестов для верификации диагноза аспириновой БА не
существует. С достоверностью он может быть установлен лишь после пробы с
аспирином, которую проводят только в отделении, оснащенном реанимационной
аппаратурой. Пробу с аспирином выполняют у больных с БА в стадии ремиссии и
при показателях ОФВ
1
выше 70% от должных или наилучших индивидуальных
значений. Пероральную пробу проводить опасно, она сопряжена с риском тяжелой
реакции, более безопасной является ингаляционная проба с лизин-аспирином.
Интраназальная проба менее чувствительна, но более безопасна, чем
ингаляционная, поэтому ее можно использовать в качестве первоначального теста
на непереносимость аспирина. Все тесты проводят утром, в присутствии
высококвалифицированного и опытного врача и при наличии реанимационной
аппаратуры. Пробу считают положительной при снижении ОФВ
1
или ПСВ, по
меньшей мере, на 15%, с появлением симптомов бронхиальной обструкции и
явлениями раздражения со стороны носа и глаз. В отсутствие этих клинических
данных реакция считается положительной только в том случае, если ОФВ
1
или
ПСВ снижается более чем на 20%.
Однажды развившись, непереносимость аспирина или НПВС сохраняется на
всю жизнь. Больным с аспириновой астмой нельзя принимать аспирин, продукты,
его содержащие, другие анальгетики, которые ингибируют циклооксигеназу, а
также гидрокортизона гемисукцинат. Однако эти мероприятия не предотвращают
прогрессирования воспалительного процесса.
Помощь при приступах бронхиальной астмы проводят по стандартной схеме.
Однако приступы при аспириновой бронхиальной астме обычно тяжелые и плохо
снимаются адреномиметиками, часто обструкция снимается только при
назначении ГКС, а в качестве дополнительного средства для контроля
рассматриваемого заболевания назначают антилейкотриеновые препараты
.
Больным с аспириновой БА, которым НПВС необходимы для лечения других
заболеваний,
можно
проводить
десенситизацию.
После
десенситизации
ежедневный прием высоких доз аспирина снижает симптомы воспалительного
процесса в слизистой (особенно в полости носа).
Сульфитная бронхиальная астма
У некоторых больных приступы бронхиальной астмы вызывают сульфиты –
метабисульфит калия, бисульфит калия, метабисульфит натрия, бисульфит натрия,
сульфит натрия, двуокись серы. Эти соединения добавляют во многие продукты и
лекарственные средства в качестве антиоксидантов и консервантов.
Чаще всего бронхиальную астму вызывает метабисульфит калия. Реакции на
сульфиты наблюдаются у 5% больных бронхиальной астмой. Чаще всего они
выявляются у взрослых с тяжелой формой заболевания, требующей постоянного
лечения кортикостероидами. Перекрестные реакции с другими пищевыми
добавками и аспирином отсутствуют.
74
В
большинстве
случаев
сульфиты
вызывают
внезапный
тяжелый
бронхоспазм, который может закончиться смертью. Возможны и другие
системные реакции. Лечение приступов бронхиальной астмы, вызванных
сульфитами, проводится по стандартной схеме.
Бронхиальная астма и анафилаксия
Анафилаксия – состояние, потенциально угрожающее жизни, которое может
имитировать или осложнять БА. Для эффективного лечения анафилаксии
необходима ее ранняя диагностика. О возможности анафилаксии следует помнить
всегда, когда пациенту назначают медикаментозные препараты или вещества
биологического
происхождения,
особенно
путем
инъекции.
Причиной
анафилаксии может быть введение аллергенов при проведении иммунотерапии,
непереносимость отдельных продуктов (орехов, рыбы, моллюсков, яиц, молока),
введение вакцин, в состав которых входит яичный белок, укусы насекомых,
лекарственные препараты (β-лактамные антибиотики, аспирин и НПВС,
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) и даже физическая нагрузка.
Факторы риска развития анафилаксии включают указания на анафилаксию в
анамнезе, атопические заболевания, нестабильную стероидозависимую БА, ИТА и
одновременный прием β-блокаторов или ингибиторов АПФ.
Реакция обычно начинается постепенно, в большинстве случаев сначала
проявляется зудом десен и першением в горле, зудом ладоней или подошв, и
местной крапивницей. Позднее развивается реакция со стороны других органов,
при этом часто доминируют симптомы тяжёлой астмы, гипотензия и шок.
При тяжелой «лабильной» БА анафилактические реакции со стороны
дыхательных путей могут быть причиной развития острого приступа БА и
относительной резистентности приступа к большим дозам β
2
-агонистов. Если есть
вероятность того, что в генезе астматического приступа играет роль анафилаксия,
то препаратом выбора для расширения бронхов является адреналин. Быстрое
проведение терапии анафилаксии крайне важно и заключается в назначении
кислорода, введении водного раствора адреналина, парентеральном введении
антигистаминных препаратов, внутривенном введении ГКС и внутривенной
инфузионной терапии. Профилактика рецидива анафилаксии заключается в
обнаружении причины и обучении больного, как избегать подобного воздействия,
а также самостоятельно оказать себе неотложную помощь.
Обучение больного БА
Обучение пациента подразумевает установление партнерства между ним и
медицинским работником для постоянного обновления и проверки знаний. Целью
является предоставление возможности самоконтроля, что подразумевает
способность пациента самостоятельно контролировать свое состояние под
постоянным наблюдением медицинского работника. Надлежащее общение
75
пациентов, страдающих БА, является ключом к повышению качества жизни
.
Хорошая образовательная подготовка может снизить заболеваемость и
смертность, дать возможность больным нормально учиться и работать, а также
снизить затраты на лечение (особенно если удается уменьшить число
госпитализаций) и непрямые затраты.
Основной формой очного обучения в РБ является астма-школа. Пациенту
необходимо довести информацию о:
заболевании, подчеркивая хронический характер БА, что определяет
необходимость длительного (постоянного) лечения;
разнице между базисными противовоспалительными препаратами и
средствами для купирования приступов;
использовании ингаляционных устройств;
методах профилактики;
способах мониторирования БА;
признаках, предполагающих ухудшение течения БА, и действиях, которые
необходимо предпринять;
том, где и как получить медицинскую помощь.
Пациента необходимо обеспечить:
адекватным планом самостоятельного ведения заболевания;
регулярным руководством, повторными осмотрами, поощрением и
поддержкой.
Факторы, могущие явиться причиной невыполнения рекомендаций
Факторы, связанные с приемом лекарств:
Неумение пользоваться ингаляторами ингаляций;
Неудобный режим приема (например, четыре раза в день или необходимость
приема нескольких лекарств);
Побочные эффекты;
Высокая стоимость лекарственных препаратов;
Неприязнь к лекарственным препаратам.
Факторы, не связанные с приемом лекарств:
Страх возникновения побочных эффектов;
Недовольство врачом (неудовлетворенность качеством обследования
обучения или последующего наблюдения);
Неоправданные ожидания;
Раздражение по поводу собственного состояния или лечения;
Недооценка тяжести заболевания, самоуспокоение или забывчивость;
Нежелание казаться больным;
Культурные и религиозные аспекты.