ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 4109
Скачиваний: 2
76
Аллергический ринит
Аллергический ринит (АР) – это заболевание, обусловленное хроническим
аллергическим воспалением, протекающим в слизистой носовых ходов. Различают
сезонный и круглогодичный аллергический ринит (классификация по МКБ-10
приведена ниже).
Распространенность
За последние 10 лет число больных выросло в 3 раза.
В США страдают 20% населения,
в Англии – до 30%,
в Австралии и Новой Зеландии – до 40%,
в Москве – 10%,
в Новосибирске – до 30%.
Прямые и непрямые расходы, связанные с сезонным аллергическим ринитом
в США в 1990 г. превысили 1,8 млд. долларов (Босния «стоила» США 1,6 млд.
долларов).
Наследственная предрасположенность
При наличии аллергического ринита или бронхиальной астмы у обоих
родителей риск одного из этих заболеваний у детей составляет 70%, если эти
заболевания имеют место только у одного из родителей – риск для ребенка
составляет 50%.
Чаще всего заболевание возникает в возрасте 6–13 лет, но нередко
проявляется и у детей 3–5 лет. В возрасте до 10 лет чаще заболевают мальчики, в
период с 10 до 20 лет — девочки и девушки.
Прогноз
Аллергический ринит характеризуется длительным, рецидивирующим
течением. Все симптомы обычно становятся менее выраженными в период
полового созревания, а к 20–40 годам вновь усиливаются. Во время беременности
часто наблюдается ремиссия аллергического ринита, а в постменопаузе, напротив,
– обострение.
В 45% случаях аллергический ринит предшествует астме. В 35% случаев
астма развивается одновременно с ринитом.
Патогенез
Патогенез этого заболевания близок к патогенезу астмы и в его основе лежит
хроническое аллергическое воспаление (рисунок 16), однако имеются и некоторые
отличия:
77
при рините назальная обструкция вызвана во многом переполнением
кровеносных сосудов, в то время как при БА обратимая обструкция
дыхательных путей обусловлена, главным образом, сокращением гладкой
мускулатуры,
при АР в механизме хронического аллергического воспаления более выражен
эксудативный компонент при БА – клеточная инфильтрация слизистой
оболоки бронхов,
при
БА
воспаление
слизистой
дыхательных
путей
сопровождается
слущиванием эпителия, утолщением ретикулярного слоя субэпителиальной
базальной мембраны и гипертрофией гладкой мускулатуры дыхательных
путей. При АР рините эпителий обычно не слущивается.
Рисунок 16. Аллергическая составляющая в патогенезе сезонного аллергического
ринита.
Как и при БА, на выраженность симптоматики АР влияет наличие
гиперреактивности слизистой носовых ходов. Высокая гиперреактивность может
приводить к развитию носовой блокады даже при отсутствии аллергического
компонента. В этом случае ставится диагноз вазомоторный ринит.
Вазомоторный ринит
Заболевание неизвестной этиологии, связанное с нарушением вегетативной
регуляции тонуса сосудов и проявляющееся хроническим отеком слизистой носа.
Часто сочетается с АР и усугубляет его течение.
Отек слизистой носа и увеличение секреции слизи могут быть
спровоцированы теми же факторами, что и бронхиальная гиперреактивность:
перепадами атмосферного давления, температуры и влажности воздуха, запахами,
дымом,
лекарственными
средствами,
эмоциональными
стимулами.
При
вазомоторном рините часто нарушаются обоняние и вкус. Особенности лечения
вазомоторного ринита приведены в конце данного раздела.
Первый контакт
с аллергеном
В-лимфоциты,
активированные
Тh2, производят
специфические
IgE
Специфические
IgE
сенсибилизируют
тучные клетки
Повторный
контакт с
аллергеном
Дегрануляция
тучных клеток –
клинические
проявления АР
78
Классификация
В МКБ-10 приведена следующая классификация аллергического ринита:
J30
Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
Аллергия БДУ, вызванная пыльцой растений
Сенная лихорадка
Поллиноз
J30.2 Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 Другие аллергические риниты.
Круглогодичный аллергический ринит
J30.4 Аллергический ринит неуточненный.
В официальном документе «ARIA» («Лечение аллергического ринита и его
влияние на астму», редакция 2001 г.), разработанном экспертами ВОЗ,
предложена
классификация
аллергического
ринита,
учитывающая
продолжительность и степень выраженности симптомов болезни. В соответствии
с этой классификацией выделяют 2 формы аллергического ринита:
интермиттирующую,
персистирующую.
Каждая из форм заболевания имеет 2 градации степени тяжести – лёгкая и
среднетяжёлая/тяжёлая (таблица 5).
Таблица 5. Классификация аллергического ринита (ARIA, 2001).
Классификация
Симптомы
По характеру течения:
интермиттирующий
< 4-х дней в неделю или < 4-х недель
персистирующий
> 4-х дней в неделю или > 4-х недель
По степени тяжести:
лёгкая
Сон не нарушен. Симптомы не влияют на дневную
физическую активность, работоспособность, занятия
спортом, досуг. Симптомы не имеют мучительного
характера.
среднетяжёлая / тяжёлая
Нарушение сна, дневной физической активности,
работоспособности, досуга. Мучительные симптомы.
Клиническая картина
На основании характера течения и причины, вызывающей обострение
выделяют два клинических варианта аллергического ринита. Сезонный
аллергический ринит вызывают аллергены, которые присутствуют в воздухе лишь
в определенное время года: пыльца растений, споры грибов, частицы насекомых и
др., и поэтому обострение заболевания часто «привязано» к определенному сезону
79
(календарь цветения растений в Беларуси представлен в приложении 4).
Круглогодичный аллергический ринит вызывают аллергены, с которыми
больной контактирует постоянно, чаще это бытовые аллергены: микроклещи,
эпидермис животных, тараканы, грибы. В патогенезе более выражены признаки
хронического
аллергического
воспаления:
гиперплазия
и
инфильтрация
лимфоцитами и моноцитами слизистой носа, пролиферация фибробластов,
гиперплазия надкостницы. Обострения заболевания могут возникать практически
с равной вероятностью в любое время года.
К типичным проявлениям обоих вариантов аллергического ринита относятся:
отек слизистой носа,
обильные водянистые выделения из носа,
чихание и зуд в носу, начинающиеся при контакте с аллергеном,
«першение» в горле,
стекание слизи по задней стенке глотки, вызывающее сухой кашель,
хриплый голос.
Обострения аллергического ринита часто возникают под действием
неспецифических
факторов,
например
табачного
дыма,
запаха
духов,
типографской краски, этанола и т.д. В положении лежа заложенность носа
увеличивается, при физической нагрузке – уменьшается.
Менее постоянные признаки аллергического ринита:
головная боль, боль в области придаточных пазух носа и носовые
кровотечения;
темные круги под глазами, которые появляются, по-видимому, из-за венозного
застоя, вызванного отеком слизистой носа и придаточных пазух;
«аллергический салют» – жест, характерный для больных аллергическим
ринитом (особенно детей): пытаясь уменьшить зуд и облегчить носовое
дыхание, больные потирают кончик носа ладонью снизу вверх;
поперечная складка между кончиком носа и переносицей, характерный
признак аллергического ринита. Возникает вследствие постоянного потирания
кончика носа, появляется обычно не ранее, чем через 2 года после начала
заболевания, исчезает при надавливании на кончик носа сверху;
аденоидное лицо – открытый рот, темные круги под глазами, сонное
выражение лица. Если заболевание развивается в раннем возрасте,
формируются готическое небо, удлиненная, плоская верхняя челюсть,
недоразвитый подбородок и неправильный прикус;
линии Денни – складки под нижними веками, появляются в раннем детском
возрасте; характерны для аллергического ринита и атопического дерматита.
Обследование
Физикальное исследование
. При риноскопии видны отечные бледно-розовые
или синюшно-серые носовые раковины. Выделения прозрачные. Отек слизистой
80
иногда приводит к выбуханию нижней стенки полости носа. При осмотре
ротоглотки видны гипертрофированные лимфатические фолликулы и стекание
отделяемого секрета по задней стенке глотки. Часто встречается географический
или складчатый язык.
Исследование отделяемого из носа
. Для сезонного аллергического ринита в
мазке слизи из носа характерны скопления эозинофилов, их относительное число
превышает 10% общего числа лейкоцитов и выше, чем процент эозинофилов в
крови. В разгар сезона цветения растений число эозинофилов в мазке иногда
достигает 80–90%. Преобладание нейтрофилов в мазке свидетельствует об
инфекционном рините (или наличии инфекционного компонента).
Общий анализ крови
. Нередко отмечается умеренная эозинофилия.
Определение
уровня
общего
IgE
в
сыворотке
с
помощью
иммуноферментного анализа (ИФА). Значительное повышение уровня IgE в
сыворотке наблюдается примерно у 60% больных бронхиальной астмой и
аллергическим ринитом (следует исключать другие причины повышения уровня
IgE, прежде всего гельминтозы).
Определение причинно значимого аллергена.
Первый этап определения
причинно
значимого
аллергена
(аллергенов)
–
это
тщательный
сбор
аллергологического анамнеза (принципы изложены на стр. 34 в разделе
«диагностика» бронхиальной астмы). С помощью анамнестических данных можно
значительно сузить круг возможных причинных факторов заболевания. Кожные
пробы – пунктационные (prick-тест) и скарификационные – лучший метод
верификации аллергена, являющегося причиной аллергического ринита. Кожные
пробы высокоспецифичны, реже, чем внутрикожные, вызывают системные
аллергические реакции и позволяют одновременно определить несколько
аллергенов.
При обследовании детей младше 3 лет обычно проводят внутрикожные
пробы, поскольку кожная реактивность в этом возрасте снижена и кожные пробы
мало информативны.
Внутрикожные пробы ставят только после постановки кожных в тех случаях,
когда наблюдается отрицательная или слабо положительная реакция на
распространенные или предполагаемые аллергены.
Определение уровня специфических IgE проводят с помощью РАСТ.
Примерно в 80% случаев результаты РАСТ совпадают с результатами
пунктационных проб. Следует также отметить, что у больных АР при аллергии на
пыльцу растений количество специфического IgE может составлять 50–60% от
синтезируемого общего IgE.
Провокационные пробы
(эндоназальные, конъюнктивальные и др.) проводят в
тех случаях, когда результаты кожных проб не согласуются с данными анамнеза.
Провокационные пробы выполняются только аллергологами, их не следует
проводить во время обострения аллергического ринита.