ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 4107
Скачиваний: 2
81
Лечение
Устранение контакта с аллергеном.
Устраняют контакт с аллергеном, избегают действия неблагоприятных
факторов окружающей среды. При аллергии к пыльце рекомендуется
использовать кондиционеры воздуха. Отек слизистой носа может вызывать сухой
воздух. Для поддержания оптимальной влажности воздуха (около 40%) следует
использовать комнатные или центральные увлажнители. Электронные фильтры
(комнатные или центральные) удаляют более 90% взвешенных в воздухе частиц,
однако они недостаточно эффективны для удаления микроклещей.
Если контакт с аллергеном неизбежен, больному следует носить маску.
Хорошо подобранные маски предотвращают вдыхание домашней пыли, спор
грибов, частиц эпидермиса животных, аэрозолей и волокон, содержащихся в
воздухе.
Препараты, используемые для лечения АР.
α-адреностимуляторы
(деконгестанты)
вызывают
сужение
сосудов
слизистой носа. Используются
-адреностимуляторы как для местного
применения, так и для приема внутрь. Использовать эти средства можно лишь в
течение нескольких суток. Более длительное применение может приводить к
усилению отека слизистой. Известны случаи, года местный прием
-
адреностимуляторов провоцировал ишемические нарушения в миокарде и
тахиаритмию.
H1-блокаторы
– основа медикаментозного лечения аллергического ринита.
H1-блокаторы следует по возможности принимать до контакта с аллергеном. Во
время обострения препараты необходимо принимать постоянно. Они уменьшают
зуд в носу, чихание, ринорею, раздражение глаз.
Недостатком препаратов 1-го и 2-го поколений является то, что они слабо
влияют на «носовую блокаду». Кроме того, у H1-блокаторов первого поколения
имеются побочные действия: сонливость, реже возбуждение, раздражительность,
бессонница, головокружение, шум в ушах, нарушения координации, нечеткость
зрения, дисфагия, сухость во рту, задержка мочи, сердцебиение и головная боль,
снижение аппетита, тошнота, рвота, понос или запор. При приеме H1-блокаторов
второго поколения нередко отмечается аритмия и тахикардия. Системные H1-
блокаторы первого поколения (супрастин, фенкарол) назначают при выраженных
слизистых выделениях, чтобы «подсушить» слизистую и оказать седативный
эффект на срок 7–10 дней. H1-блокаторы второго поколения (цитеризин, эбастин,
лоратадин, дезлоратадин, зиртек) можно применять длительно.
Антигистаминовые препараты 3-го поколения более эффективны и
безопасны, чем препараты 1-го и 2-го поколений. Так, например, телфаст в
отличие от указанных выше препаратов, достоверно уменьшает заложенность
носа, лишен седативного эффекта и не оказывает кардиотоксического действия,
82
назначается 1 раз в день, а курс лечения может продолжаться до 12 месяцев.
Топические антигистаминные препараты используют при легком течении
аллергического ринита (список препаратов и формы выпуска приведены в
приложении 5.6).
Кромолин.
При аллергическом рините используют 4% раствор кромолина в
форме дозированного аэрозоля (5,2 мг на ингаляцию). Препарат назначают
периодически перед возможным контактом с аллергеном при сезонном
аллергическом рините или постоянно – при круглогодичном аллергическом
рините. Действие кромолина обычно развивается только через 2–4 недели после
начала лечения. Это следует учитывать при назначении препарата для
профилактики обострения сезонного аллергического ринита. Недокромил подобен
кромолину, но более эффективен (список препаратов см. в приложении 5.7).
ГКС
для местного применения (топические ГКС) показаны при тяжелом
сезонном аллергическом рините в тех случаях, когда другие лекарственные
средства неэффективны. Назначают беклометазон, флунизолид, будесонид,
триамцинолон или мометазон.
В отличие от H1-блокаторов и сосудосуживающих средств, ГКС вызывают
улучшение лишь через несколько суток применения. В периоды повышенной
концентрации аллергенов в воздухе кортикостероиды, как и кромолин, назначают
постоянно. При тяжелом обострении аллергического ринита, когда другие методы
лечения неэффективны, назначают ГКС для системного применения. Курс
лечения не должен превышать 7 суток (список препаратов и дозы см. в
приложениях 6.1 и 6.3).
Побочным эффектом ГКС является чихание и чувство жжения в носу. У 5%
больных отмечаются носовые кровотечения. В редких случаях развиваются ринит
и фарингит, вызванные Candida albicans, и изъязвление слизистой носа.
Системные реакции при применении препаратов в рекомендуемых дозах не
отмечаются.
Тактика лечения АР
Как и бронхиальная астма, аллергический ринит хроническое заболевание,
при котором требуется систематическое продолжительное, а при круглогодичном
рините, особенно при среднетяжелом/тяжелом течении – непрерывное лечение. В
построении
плана
такого
лечения
может
помочь
схема
ступенчатой
медикаментозной терапии аллергического ринита, приведенная в программе
«ARIA» (таблица 6).
Как и при ступенчатой терапии БА, при лечении АР требуется постоянный
контроль за общим состоянием больного, динамикой жалоб и клинических
проявлений. При наличии положительной динамики рекомендуется перейти на
ступеньку вниз, при ухудшении состояния – вверх.
АР часто сочетается с аллергическим конъюнктивитом. При появлении
признаков конъюнктивита рекомендуется добавить в лечение пероральный
83
блокатор H1-рецепторов (если больной его не получает) или блокатор H1-
рецепторов в виде глазных капель или кромон в виде глазных капель или просто
физиологический раствор.
Таблица 6. Ступенчатая медикаментозная терапия аллергического ринита (в
соответствии с классификацией АР ARIA, 2001)
Устранение контакта с аллергеном
интермиттирующие симптомы
персистирующие симптомы
лёгкие
среднетяжёлые,
тяжёлые
лёгкие
среднетяжёлые, тяжёлые
пероральный
H1-блокатор,
интраназальный
H1-блокатор
и/или
деконгестант*
пероральный H1-
блокатор,
интраназальный
H1-блокатор и/или
деконгестант,
интраназальный
ГКС (кромон)*
пероральный H1-
блокатор,
интраназальный H1-
блокатор и/или
деконгестант,
интраназальный ГКС
(кромон)*
интраназальный ГКС
Обследовать
больного через 2-4
недели. При
улучшении
продолжить лечение
в течение 1 месяца.
При
неэффективности
перейти на одну
ступень вверх.
Обследовать больного через 2-4 недели.
При улучшении продолжить лечение в
течение 1 месяца. При неэффективности
пересмотреть диагноз и оценить
соблюдение рекомендаций, увеличить
дозы интраназальных ГКС, при
зуде/чихании добавить H1 блокатор, при
ринорее добавить ипратропиум, при
обструкции добавить деконгестант или
пероральный ГКС (короткий курс); при
неэффективности – консультация хирурга
* - Препараты перечислены не в порядке предпочтения:
Иммунотерапия аллергенами
При аллергическом рините, особенно при сезонном варианте, этот метод дает
наилучшие
результаты.
При
круглогодичном
аллергическом
рините
иммунотерапия
не
столь
эффективна.
Особенно
показана
ИТА
при
сенсибилизации теми ингаляционными аллергенам, контакт с которыми
неизбежен – пыльце растений, грибам, микроклещам. Потребность в ИТА
определяется частотой, тяжестью и продолжительностью обострений, а также
эффективностью других методов лечения (подробно метод ИТА изложен в
приложении 6).
Лечение вазомоторного ринита
Лечение вазомоторного ринита включает орошение слизистой носа
физиологическим
раствором
и
физические
упражнения.
Эффективность
медикаментозного лечения у разных больных неодинакова. Лучшие результаты
дает местное применение M-холиноблокаторов (ипратропия бромид). ИТА при
вазомоторном рините не проводится.
84
Осложнения
Искривление носовой
перегородки той или иной степени выраженности
наблюдается примерно у 30% больных круглогодичным аллергическим ринитом.
Хирургическое лечение показано при значительном искривлении, особенно у
больных старше 16 лет.
Полипы носа
– одно из осложнений аллергического ринита, но часто
наблюдаются при муковисцидозе и непереносимости аспирина и вместе с
бронхиальной астмой составляют классическую аспириновую триаду. Если
полипы причиняют значительное неудобство, назначают кортикостероиды для
местного или системного применения.
85
Атопический дерматит
Распространенность
Распространенность заболевания среди детей младше 5 лет составляет от 15%
(Европа, США) до 25% (Япония). За 30 лет заболеваемость в мире увеличилась в
3–5 раз.
Генетическая предрасположенность
При атопическом дерматите (АтД) молекулярно-генетические исследования
не дали однозначных результатов, хотя выявлен ряд генов-кандидатов на роль
причинно значимых в создании предрасположенности к этому заболеванию.
Популяционно-генетические исследования однозначно свидетельствуют о роли
наследственного фактора:
родители не больны – риск 10%,
один родитель болен – риск 50–56%,
оба родителя больны – риск 75%,
если болен один ребенок, риск для второго составляет 21–23% (если
монозиготные близнецы – риск 72-86%).
Факторы, повышающие риск развития АтД:
Курение матери.
Низкий вес при рождении.
Кишечный дисбактериоз у младенцев.
Раннее инфицирование респираторно-синцитиальным вирусом.
Вакцинация против коклюша.
Прием аллергенов во время беременности только ускоряет проявления АтД,
но не влияет на его первичную заболеваемость.
Триггеры атопического дерматита
Пищевые аллергены
Дети первых месяцев жизни существенно чаще контактируют именно с
пищевыми аллергенами, и поэтому пищевая аллергия является у них основной, но
не единственной причиной АтД. Наиболее значимыми при АтД пищевыми
аллергенами у детей раннего возраста считаются белки куриного яйца, молока и
рыбы. Второе место по частоте занимают злаки: пшеница, кукуруза, ячмень, рожь,
рис и греча, а также соя и арахис. Они являются причиной АтД более чем в 90%
случаев. Реже отмечается гиперчувствительность к антигенам свинины и
говядины.