ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 4189
Скачиваний: 2
86
В возрасте от 1 до 3 лет спектр причинно значимых аллергенов меняется
мало: несколько снижается процент детей, имеющих аллергию к белкам коровьего
молока, куриного яйца и увеличивается число детей, имеющих аллергию к злакам.
С увеличением возраста процент детей, имеющих аллергию к пищевым
антигенам,
постепенно
уменьшается.
У
25%
детей
пищевая
гиперчувствительность исчезает в течение первого года после исключения
аллергенов из питания, еще у 10% – в течение второго года жизни. В большинстве
случаев дети «перерастают» аллергию на белки куриного яйца, молока, злаков и
сои. У части детей пищевая аллергия сохраняется в старшем возрасте, чаще на
рыбу и орехи, и продолжает играть существенную роль во взрослом периоде
жизни.
Наиболее информативным обследованием при подозрении на наличие
аллергенности пищевого продукта являются элиминационно-провокационные
тесты, менее показательны кожные пробы и определение специфического IgE.
При назначении лечебной диеты не следует слишком расширять список
«запрещенных» продуктов. Следует помнить, что около 90% всех больных
реагируют только на один или два пищевых аллергена.
Ингаляционные аллергены
В возникновении и развитии атопического дерматита ингаляционные
аллергены приобретают основное значение у детей в возрасте от 3 лет и старше.
При наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям по
обеим линиям родословной, гиперчувствительность к ингаляционным аллергенам
может появляться в возрасте до 2-х лет.
Наибольшее значение имеют пыльцевые аллергены, плесневые грибы, клещи
домашней пыли, аллергены тараканов и, вероятно, перхоть животных.
Аллергологические тесты на антигены клещей домашней пыли часто бывают
положительными уже в раннем возрасте, но, как правило, клинические
проявления этой гиперчувствительности отсутствуют. Клинически не значимой
она обычно остается до достижения возраста 3–5 лет, а затем может стать ведущей
и определять течение и тяжесть АтД. Подтверждает роль пыльцевых, плесневых,
эпидермальных и клещевых аллергенов эффект элиминации – уменьшение
выраженности или исчезновение симптомов дерматита при устранении
воздействия аллергена.
Аэроаллергены являются причинно значимыми не у всех детей с АтД,
поэтому нельзя всем больным давать шаблонные рекомендации по удалению
животных из дома, где проживает ребенок, проведению дорогостоящих и
требующих больших затрат времени и сил мероприятий по ограничению
воздействия аллергенов плесневых грибов, пылевых клещей, тараканов. Это
показано только детям с АтД, для которых значимость аэроаллергенов в генезе
этого заболевания, безусловно, доказана. Более того, доказано, что дети, в раннем
возрасте контактирующие с животными, реже сенсибилизируются аллергенами к
87
их перхоти.
Роль инфекции
Колонии Staphylococcus aureus выявляются на коже у 90% больных с АтД (у
5% здоровых), IgE-антитела к дрожжеподобным грибам Pityrosporum ovale
определяются более чем у 60% пациентов. Следует отметить, что эти
микроорганизмы определяются в повышенном количестве как на пораженных, так
и на непораженных участках кожи больных АтД.
Бактериальная и грибковая инфекции добавляют к аллергическому
воспалению воспаление инфекционное, а также модифицируют аллергическое
воспаление. Токсины стафилококка выступают в качестве суперантигенов.
Значимая роль бактериальной и грибковой инфекции при АтД в ряде случаев
обуславливает необходимость включения в терапию антибактериальных и
противогрибковых средств.
Основные неаллергенные триггеры атонического дерматита
Следует помнить, что обострение АтД могут спровоцировать факторы, не
являющиеся
причинно
значимыми
аллергенами,
например
химические
раздражающие вещества: средства для стирки, мыла, химические вещества для
уборки помещений, лосьоны с отдушкой, а также пища, оказывающая
раздражающий эффект (острая, кислая).
Триггерами АтД являются физические раздражающие факторы, такие как
расчесывание, воздействие пота, контакт пораженных участков кожи с
синтетической одеждой. Важную роль играют климатические особенности:
обострение заболевания чаще наблюдается зимой, однако жаркая погода и
высокая влажность также нередко служат причиной обострения.
Повышают риск обострения АтД острые инфекционные заболевания и
обострения хронической патологии, психосоциальный и эмоциональный стрессы,
нарушение сна.
Патогенез
В основе патогенеза, вероятно, лежит описанное ранее хроническое
аллергическое воспаление, однако его развитие имеет некоторые особенности
(рисунок 17).
На поверхности клеток Лангерганса имеются высокоафинные рецепторы для
IgE (FcεR1), которые связывают специфические IgE. При проникновении в
эпидермис (из крови или через повреждённый роговой слой эпидермиса) аллерген
связывается с IgE на поверхности клеток Лангенгарса, это вызывает активацию
клеток, комплекс интернируется и дефрагментируется. Активированные клетки
Лангерганса мигрируют из кожи в региональный лимфатический узел, где
презентируют антиген в составе молекул HLA-DR T-лимфоцитам-хелперам.
88
Наивные лимфоциты Th0 дифференцируются в направлении популяции Th2-
лимфоцитов, специфически распознающих эти аллергены. Кроме того,
циркулирующие IgE образуют с аллергенами комплексы, которые фиксируются на
рецепторах
FcεR2,
имеющихся
на
моноцитах,
тканевых
макрофагах,
кератиноцитах и клетках Лангерганса в эпидермисе или дендритных клетках в
дерме и активируют их.
Рисунок 17. Патогенез атопического дерматита
Th2-лимфоциты синтезируют IL-4, IL-5 и IL-13. Эти цитокины активируют В-
лимфоциты и способствуют продукции антител класса IgE, что хорошо объясняет
одно из важных проявлений АтД – высокое, часто 100-крато превышающее
нормальные значения увеличение содержания IgE в сыворотке. У 80% больных
АтД значительно повышен уровень IgE и число эозинофилов в крови. Однако
уровень IgE обычно не отражает тяжести заболевания.
Контакт с аллергеном, выявленным с помощью кожных проб или путем
определения специфического IgE, не всегда вызывает немедленное обострение
заболевания. Это обусловлено тем, что сенсибилизация тучных клеток не играет
большой роли в патогенезе АтД, но, вероятно, избыточная продукция гистамина
базофилами и тучными клетками служит основной причиной появления зуда и
Норма
Острая реакция
Хронический процесс
Аллерген Расчесывание
Микробные токсины
Эозинофилы Макрофаги
89
повышенной чувствительности кожи к раздражителям. В свою очередь при
расчесах повышается риск «втирания» аллергена в глубокие слои эпидермиса.
В первую фазу АтД высыпания зависят главным образом от Th2-лимфоцитов.
При контакте с аллергеном в течение первых 24 часов в очаге поражения в коже
превалируют Th2-лимфоциты, секретирующие IL-4 и IL-5. IL-5 является
хемотаксическим фактором для эозинофилов, вследствие чего на второй день
после действия аллергена эти клетки скапливаются в коже. IL-12, продуцируемый
эозинофилами, ответственен за активацию Th1-лимфоцитов. Вследствие этой
активации наблюдается постепенный рост концентрации IFN-
, IL-2 и TNF-
. Уже
через 2 дня в месте в месте введения аллергена доминируют активированные Th1-
лимфоциты, результатом чего является миграция из сосудистого русла
макрофагов и нейтрофилов и инфильтрация ими пораженного участка. Таким
образом, Th1-лимфоциты играют важную роль в поддержании хронического
воспаления в коже.
При хроническом течении процесса отмечается нарушение структуры
коллагеновых волокон в поверхностных слоях дермы и разрастание нервных
окончаний (активированные кератиноциты выделяют ряд цитокинов, в том числе
фактор роста нервов). Для АтД характерно нарушение регуляции тонуса сосудов
кожи – проявляется стойким белым дермографизмом. В норме после
механического раздражения кожа немедленно краснеет, а затем постепенно
бледнеет. При АтД покраснение кожи через 15–30 секунд сменяется бледностью
(по-видимому, в результате спазма сосудов), которая сохраняется в течение 1–3
мин.
Повышенное содержание в коже IL-4 подавляет активность Th1-лимфоцитов,
в результате чего местная защита против бактерий, вирусов и грибов нарушается,
поэтому у больных с АД инфицирование кожи часто выявляется, даже вне
обострения заболевания.
Особую роль в поддержании воспаления играет стафилококк (и некоторые
другие инфекции). Суперантигены стафилококка вызывают поликлональную
активацию В-лимфоцитов, в том числе В-лимфоцитов способных к выработке
специфических антител класса Е (рисунок 18). Кроме того, токсины стафилококка
нарушают
взаимодействие
ГКС
с
рецепторами
и
делают
больных
нечувствительными к лечению кортикостероидами.
Одним из факторов, способствующих возникновению АтД, является
врожденное нарушение синтеза фермента дельта-6-десатуразы. В результате
недостатка этого энзима в коже снижен уровень церамидов – производных
линолиевой кислоты. Нарушения синтеза липидов приводит к недостатку
нейтрального увлажняющего фактора – NMF (neutral moisturizing factor). Сухость
кожи является одним из малых критериев АтД. Повреждение эпидермального
барьера облегчают проникновение аллергенов с поверхности кожи вглубь к
клеткам Лангерганса и эозинофилам.
90
Рисунок 18. Механизм усиления аллергических проявлений суперантигенами
стафилококка.
Диагностические критерии и классификация атопического дерматита:
АтД – распространенное хроническое аллергическое лихенифицирующее
воспаление кожи. При постановке диагноза атопический дерматит удобно
пользоваться следующими критериями:
Обязательный признак – наличие зуда – должен сочетаться хотя бы с тремя
любыми признаками из приведенных ниже четырех:
наличие дерматита (или дерматит в анамнезе) в области сгибательной
поверхности конечностей (на локтевых и подколенных сгибах, передней
поверхности лодыжек),
наличие у ближайших родственников АтД, бронхиальной астмы или
аллергического ринита,
распространенная сухость кожи,
начало дерматита до двухлетнего возраста.
«Чувствительность» диагностики, базирующейся на этих критериях,
составляет 85%, «специфичность» – 96%. Это означает, что правильный диагноз
АтД будет выставлен 85 больным из 100, и только в 4% случаев может иметь
место гипердиагностика.
До настоящего времени в литературе, особенно зарубежной, атопический
дерматит (заболевание, отвечающее указанным выше критериям) иногда
Суперантигены стафилококков
Активированные
кератиноциты
Эпидермис
Дерма
Эндотелий сосудов
Эозинофилы
Тучные клетки
Лимфоузел
КЛ
Макрофаги