ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 4106
Скачиваний: 2
91
называют нейродермитом, нейродерматитом, детской экземой, пруригоэкземой,
почесухой Бенье, диатезным пруриго, пруриго Бешнера, эндогенной экземой
экссудативным экзематоидом, астмой-экземой и т.д.
В 2001 г. комиссия по номенклатуре EAACI разработала новую
классификацию (рисунок 19) и предложила использовать диагноз «синдром
атопической экземы/дерматита» (AEDS, в русской транскрипции САЭД) для
описания того, что в настоящее время характеризуют термином «атопическая
экзема/дерматит», поскольку понятие «атопический» имеет значение, отличное от
атопии, как она определена EAACI (см. раздел «Основные понятия»).
Рисунок 19. Классификация АтД, предложенная EAACI (2001)
В 2004 году был принят согласительный документ Ассоциации детских
аллергологов и иммунологов России (АДАИР), в котором рекомендовалось
пользоваться термином «атопический дерматит», как предлагается и в
МКБ-10
.
Примечание: термины “дерматит” и “экзема” используются в данном блоке как
взаимозаменяемые синонимы.
L20
Атопический дерматит.
L20.0 Почесуха Бенье.
L20.8 Другие атопические дерматиты.
Экзема:
сгибательная НКДР
детская (острая) (хроническая)
эндогенная (аллергическая)
Нейродермит:
атопический (локализованный)
диффузный
L20.9 Атопический дерматит неуточненный.
Аллергический САЭД
Синдром атопической экземы/дерматита (САЭД)
Неаллергический САЭД
IgE-опосредованный САЭД
Не IgE-опосредованный САЭД
92
Клиническая картина
АтД
–
хроническое
заболевание,
характеризующееся
чередованием
обострений и ремиссий. При обострении обычно сначала появляется эритема,
затем отек и мокнутие. Для хронической стадии АтД характерны лихенизация,
шелушение и гиперпигментация.
У 60% детей с АтД первые проявления заболевания возникают в грудном
возрасте, у 70–80% – в возрасте менее 2 лет, у 80–90% – в течение первых 5 лет и
только у 10–17% – после 6 лет. Примерно у 40–60% детей проявления АтД
разрешаются к пубертатному периоду.
От возраста пациента, в котором началось заболевание, зависят клинические
проявления, течение и прогноз заболевания. В зависимости от возраста выделяют
следующие клинические формы АтД:
младенческая (2-3 месяца–3 года),
детская (3 года–12 лет),
подростковая (12–18 лет) и форма взрослых.
У детей в возрасте менее 3 лет сыпь, как правило, локализуется на лице (чаще
на щеках), волосистой части головы, шее, разгибательной поверхности
конечностей, реже на верхней части туловища. Промежность и ягодицы обычно не
поражаются.
В возрасте от 3 до 12 лет сыпь обычно характеризуется выраженной
лихенизацией и незначительной экссудацией, чаще всего локализуется на
сгибательной поверхности конечностей, особенно в локтевых и подколенных
ямках, на шее, в области лучезапястных и голеностопных суставов.
После 12 лет поражение чаще всего локализуется на сгибательной
поверхности рук и ног, характерна выраженная лихенизация. На лице сыпь
локализуется вокруг глаз и рта. Наибольшее беспокойство причиняет поражение
кистей. Если начавшееся в детстве заболевание сохраняется во взрослом возрасте,
оно обычно не излечивается.
Для АтД характерны:
повышенная сухость кожи,
линии Денни – складки под нижними веками,
тёмные круги под глазами,
глубокие складки на ладонях и подошвах,
гипопигментированные, шелушащиеся бляшки неправильной формы на щеках,
верхней части туловища, руках и ногах (проявление легкой формы
заболевания),
фолликулярный кератоз – закупорка волосяных фолликулов слущенным
эпидермисом; обычно локализуется на разгибательной поверхности плеч и
бедер, у детей – на щеках.
93
Для АтД не характерно:
появление в возрасте менее 6 недель или старше 5 лет,
исключительное поражение кожи в области промежности.
Методы специфической диагностики
Общий анализ крови
. Наиболее частая находка – эозинофилия, косвенно
позволяет судить о тяжести заболевания. Нейтрофильный лейкоцитоз и
повышение СОЭ свидетельствуют о присоединении инфекции.
Уровень общего IgE в сыворотке
. Определяется повышение у 80% больных
АтД, особенно при сопутствующих атопических заболеваниях дыхательных
путей.
Выявление причинно-значимого аллергена (аллергенов)
Для установления причинной роли того или иного аллергена (или группы
аллергенов) в развитии АтД применяют кожные пробы, проводимые вне обострения
кожного процесса методом скарификации или prick-теста. Этот метод диагностики
in vivo достаточно высокочувствителен и специфичен. Кожные пробы
положительны у большинства больных АтД, однако у детей в возрасте до 3–5 лет
целесообразность их выполнения сомнительна. В этом возрасте при подозрении на
пищевую аллергию более обоснованы элиминационные и провокационные пробы.
При обострении кожного процесса, а также при тяжелом и/или непрерывно
рецидивирующем течении АД используют специальные лабораторные методы
диагностики (РАСТ), позволяющие определить содержание в сыворотке крови
аллерген-специфических lgE-антител. По чувствительности этот метод сопоставим
с кожными пробами. Следует помнить, что при IgE-опосредованных атопических
дерматитах, специфические IgE-антитела часто составляют всего несколько
процентов от общего IgE (для сравнения, при аллергическом рините обычно 50-
60%), поэтому, если уровень общего IgE мало отличается от нормы – определение
специфических IgE, как правило, бесполезно.
Заключение о причинной значимости того или иного аллергена может быть
сделано только при наличие манифестной клинической реакции на него и
основывается на:
данных анамнеза с информацией об убедительной связи между контактом
больного с тем или иным аллергеном и развитием аллергической реакции;
элиминационно-провокационной диете (при пищевой аллергии);
различных (по методике проведения) провокационных тестах с аллергенами
(эндоназальных, конъюнктивальных и др.).
Особенности сбора аллергологического анализа см. на стр. 34 в разделе
«диагностика» бронхиальной астмы.
Элиминационно-провокационный тест (диета) особенно показан детям первых
лет жизни. При его проведении следует сначала на 5-7 дней полностью исключить
предполагаемый аллерген из диеты ребенка, а затем накормить этим аллергеном в
94
количестве, примерно равном объему обычного суточного потребления ребенком
этого продукта. Как правило, за неделю диеты положительные сдвиги не
наблюдаются, но после провокации причинно-значимым аллергеном отмечается
ухудшение со стороны кожных проявлений АтД.
Эндоназальных, конъюнктивальных и др провокационные тесты с аллергенами
проводятся только аллергологами, у детей их применение жестко регламентировано,
так как существует опасность развития системных реакций.
Перед началом применения новых для данного больного косметических или
топических лечебных средств для оценки чувствительности кожи к ним можно
использовать аппликационные пробы. Средство местной терапии наносят на
ограниченный участок здоровой кожи в области предплечья; реакция учитывается
через 15-20 минут и через сутки. Лишь в случае отрицательной реакции
(отсутствие гиперемии, зуда, отека, высыпаний) можно наносить местное средство
на очаги поражения.
Определение
на
коже
микрофлоры
и
ее
чувствительности
к
антибиотикам
. Показано при наличии клинико-лабораторных проявлений
инфекции:
повышение
температуры
тела,
увеличение
периферических
лимфатических узлов, распространенное поражение кожи с участками мокнутия,
пиодермия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево,
повышенное СОЭ, а также в том случае, если не достигается должный эффект при
назначении ГКС.
Лечение
В согласительном документе АДАИР была изложена современная стратегия
терапии атопического дерматита, базирующаяся на следующих принципах:
Устранение причинных факторов, вызывающих обострение.
Лечебно-косметический уход за кожей.
Наружная противовоспалительная терапия.
Симптомотические и профилактические средства.
Устранение причинных факторов
При подозрении на наличие у больного пищевой аллергии общая
рекомендация – не запрещать никакие продукты питания без убедительного
обоснования! В возрасте старше 5 лет диета эффективна менее чем у 20%
больных. Однако если причинная значимость пищевого аллергена подтверждена в
ходе провокационно-элиминационной пробы, следует:
1.
Полностью исключить аллерген из рациона.
2.
Соблюдать строгую диету не менее одного года.
3.
Через год провести повторную провокационную пробу и в случае
отрицательного результата ввести бывший аллергенный продукт в рацион
питания. В случае положительного результата вернуться к пункту 1.
95
Наиболее эффективна и поэтому актуальна элиминационная диета у детей
раннего возраста. При проведении ее у грудных детей следует придерживаться
следующих правил:
Естественное
вскармливание
не
менее
6
месяцев.
Подозрение
на
непереносимость молока матери должно быть доказано. Вопрос о наличии
непереносимости компонентов питания матери также необходимо доказать
(элиминационно-провокационный тест проводится у матери). Не доказано, что
необоснованные ограничения в рационе матери улучшают состояние ребенка с
АтД.
Не вводить прикормы раньше 6 месяцев.
Не вводить коровье молоко до 1 года, яйца и рыбу до 1,5 лет, орехи до 3 лет.
При недостатке грудного молока необходимо использовать адаптированные
смеси.
При отсутствии аллергии к белкам коровьего молока следует использовать
смеси на основе частично или высоко гидролизированного белка (доля белков
с молекулярной массой <1,5 кД свыше 85%).
Если непереносимость молока подтверждена, можно попробовать кормить
смесями на основе высоко гидролизированного белка или сои (помнить, что по
аллергенности соя следует сразу за белком коровьего молока). В ряде случаев
положительный эффект достигается при назначении смесей на основе козьего
молока. При их непереносимости и в особо тяжелых случаях – пробовать смеси на
основе аминокислот (Neocate, Vivonex).
Большое значение имеет устранение неаллергенных провоцирующих
факторов (триггеров):
Поддерживать комфортную температуру и влажность в помещении.
Не пользоваться одеждой из синтетических и грубоволокнистых тканей.
Использовать жидкие стиральные средства без отбеливателя, двойное
полоскание.
Избегать видов спорта, сопряженные с повышенной физической активностью,
так как это способствует усилению потоотделения.
Лечебно-косметический уход за кожей
Кожа
больных
АтД
характеризуется
повышенной
сухостью
и
чувствительностью к раздражающим факторам, что связано с дефектом защитного
липидного слоя кожи. Для коррекции нарушенного состояния липидного состава,
за кожей необходим постоянный уход, как в периоды обострения, так и в период
ремиссии заболевания.
Уход за кожей больных АтД включает адекватное, индивидуальное для
каждого пациента, сочетание гидратации кожи с использованием наружных
косметических и лечебно-косметических средств. Целесообразно применение
средств, сочетающих в себе увлажняющие и смягчающие компоненты,