ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 4098
Скачиваний: 2
31
перерастяжением легких,
гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между
вентиляцией и перфузией легких,
гипервентиляцией.
Роль хронического аллергического воспаления в развитии бронхиальной
обструкции.
Медиаторы, выбрасываемые тучными клетками, влияют на тонус бронхов и
сосудов. Гистамин вызывает мгновенный и кратковременный бронхоспазм, тогда
как лейкотриены – отсроченный и более длительный.
Наряду с отеком, вызываемым гистамином и лейкотриенами, большой вклад
в бронхиальную обструкцию при хроническом аллергическом воспалении вносит
клеточная
инфильтрация.
Медиаторы
стимулируют
миграцию
вначале
эозинофилов и нейтрофилов, а при более длительном течении процесса моноцитов
и лимфоцитов. Этим частично объяснятся резистентность к терапевтическим
воздействиям, особенно к тем, которые направлены преимущественно на блокаду
эффектов медиаторов тучных клеток.
Роль гиперреактивности бронхов в развитии бронхиальной обструкции.
Второй патогенетический фактор – гиперреактивность бронхов, т.е.
склонность отвечать бронхоконстрикцией на большое число специфических и
неспецифических стимулов. Эти стимулы могут непосредственно влиять на
механизмы бронхиальной обструкции, например, гистамин или метахолин, или
действовать опосредованно – физические нагрузки, холодный воздух, брадикинин,
диоксид серы и др.
Бронхиальная гиперреактивность выявляется при провокационном тесте с
метахолином или гистамином (снижение ОФВ
1
более чем на 15%), но слабо
коррелирует с клиническими проявлениями болезни, кожными пробами с
аллергенами, суточной динамикой пикфлоуметрии. Мало того, бронхиальная
гиперреактивность – признак, нормально распределенный в популяции, часто
встречается у людей, никогда не страдавших бронхиальной астмой.
Механизмы бронхиальной гиперреактивности.
В норме тонус гладких мышц бронхов регулируется преимущественно
парасимпатическими волокнами, входящими в состав блуждающего нерва.
Применение лекарственных средств, блокирующих проведение возбуждения по
парасимпатическим волокнам, приводит к расширению бронхов. Стимуляция этих
волокон, напротив, вызывает бронхоспазм. Рецепторы парасимпатической
нервной системы активируются гистамином, холодным воздухом, SO
2
.
Чувствительность и тонус афферентных холинэргических структур повышается
при поражении эпителия и выбросе медиаторов воспаления. Бронхиальная
32
гиперреактивность может быть проявлением синдрома вегетативной дисфункции
с преобладанием парасимпатотонуса.
На гладкомышечных клетках бронхов находятся α-, β
1
- и β
2
-адренорецепторы.
Преобладают β-адренорецепторы, причем, β
2
-адренорецепторов в 3 раза больше,
чем β
1
-адренорецепторов. Роль β-адренорецепторов в патогенезе бронхиальной
астмы до конца не изучена. Известно, что стимуляция β
2
-адренорецепторов
снижает реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой, однако блокада
β-адренорецепторов у здоровых лиц не вызывает заметного изменения
реактивности бронхов. Стимуляция α-адренорецепторов почти не влияет на тонус
гладких мышц бронхов.
В норме симпатическая нервная система играет незначительную роль в
регуляции тонуса гладких мышц бронхов. Мало того, гладкая мускулатура
бронхов не имеет адренэргической иннервации и симпатическое влияние на эти
мышцы поддерживается за счет катехоламинов, циркулирующих в крови.
Основной их источник – мозговое вещество надпочечников. Понятно, что
снижение функции надпочечников (например, при лимфатико-гипопластическом
диатезе) способствует повышению гиперреактивности бронхов.
В дополнение к парасимпатическому звену вегетативной нервной системы за
повышение тонуса бронхов отвечает так называемый
NANC-механизм
(неадренэргический нехолинэргический, называемый также пептидэргическим),
опосредованный передачей возбуждения по так называемым классическим
автономным
нервам.
Ингибиторами
NANC
являются
вазоактивный
интерстициальный пептид (VIP) и окись азота (NO). Как VIP, так и NO способны
предупредить развитие бронхоспазма, индуцируемого фармакологическими
препаратами. Однако VIP быстро разрушается триптазой, высвобождаемой при
дегрануляции тучных клеток, а NO – свободными радикалами кислорода,
выделяемыми нейтрофилами. Подавление ингибиторов NANC наблюдается при
хроническом аллергическом воспалении и обуславливает усиление бронхиальной
гиперреактивности.
Стимуляторами NANC являются многочисленные нейропептиды, например,
вещество P и нейрокинин, которые вызывают сужение бронхов, отёк слизистой и
увеличение секреции слизи. В норме их разрушает нейтральная эндопептидаза,
вырабатываемая бронхиальным эпителием. Слущивание эпителия, наблюдаемое
при
хроническом
аллергическом
воспалении,
способствует
развитию
гиперреактивности.
Острые респираторные заболевания очень часто ассоциированы с приступами
бронхиальной астмы. У 40% астматиков выявляются антигены респираторно-
синцитиального вируса, парагриппа и гриппа, риновируса и аденовируса.
Предполагается, что вирусы снижают чувствительность β-адренорецепторов, а
также повреждают эпителий и таким образом повышают реактивность бронхов.
До 50% детей, перенесших на первом году жизни бронхиолит, вызванный
респираторно-синцитиальным
вирусом,
заболевают
астмой
в
течение
33
последующих 8 лет.
Таким образом, атопия и гиперреактивность бронхов тесно переплетаются в
патогенезе бронхиальной астмы, взаимно стимулируя и поддерживая друг друга
(рисунок 12).
Вклад атопии и гиперреактивности в развитии бронхиальной обструкции
Рисунок 12. Атопия и гиперреактивность бронхов в патогенезе бронхиальной астмы
тесно переплетаются. В некоторых случаях бóльшую роль в развитии
обструкции играет хроническое аллергическое воспаление, в некоторых –
гиперреактивность бронхов.
Обструкция дыхательных путей – причина нарушения вентиляции, перфузии
и кислотно-щелочного равновесия.
Обструкция дыхательных путей – основной, наиболее характерный признак
бронхиальной астмы. Патологические изменения, приводящие к сужению
просвета бронхов, затрагивают слизистую оболочку, подслизистый слой и
мышечную
оболочку
бронхиального
дерева.
Патологический
процесс
распространяется от трахеи и крупных бронхов к терминальным бронхиолам. К
нарушению бронхиальной проводимости приводит спазм гладких мышц
бронхиальной стенки, образование слизистых пробок, отек и воспаление
слизистой бронхов.
Обструкция бронхов во время приступа бронхиальной астмы приводит к
уменьшению форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ), особенно в
первую секунду (ОФВ
1
) и увеличению остаточного объема (ОО). Обструкция
бронхов во время приступа неравномерна, поэтому одни участки легких
вентилируются лучше, другие – хуже. Перфузия плохо вентилируемых участков
снижается. Равновесие между вентиляцией и перфузией нарушается, что приводит
к снижению p
a
O
2
(в артериальной крови). В легких случаях это может быть
единственным изменением газового состава крови.
Уровень p
a
CO
2
зависит от вентиляции альвеол. При легких и среднетяжелых
34
приступах бронхиальной астмы возникает гипервентиляция, которая приводит к
уменьшению p
a
CO
2
и дыхательному алкалозу.
Тяжелые приступы бронхиальной астмы, при которых ОФВ
1
составляет
менее 15–20% нормального, сопровождаются снижением pH. Это обусловлено
накоплением лактата и метаболическим ацидозом (BE менее –2 мэкв/л), которому
сопутствует повышение p
a
CO
2
– респираторный ацидоз, развивающийся
вследствие гиповентиляции. Перерастяжение легких и снижение парциального
давления кислорода в альвеолах вызывают сужение капилляров альвеол и
повышение давления в легочной артерии.
Классификация БА
Классификация БА по МКБ-10
В МКБ-10 предлагается следующая классификация бронхиальной астмы:
J45
Астма.
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.
Аллергический:
бронхит БДУ
ринит с астмой
Атопическая астма, Экзогенная аллергическая астма, Сенная лихорадка с астмой
J45.1 Неаллергическая астма.
Идиосинкразическая астма, Эндогенная неаллергическая астма
J45.8 Смешанная астма.
Сочетание состояний, указанных в рубриках J45.0 и J45.1
J45.9 Астма неуточненная.
Астматический бронхит БДУ, Поздно начавшаяся астма
J46
Астматический статус [status asthmaticus].
Острая тяжёлая астма
Астма с преобладанием аллергического компонента возникает, практически в
80% случаев у лиц младше 20 лет и приблизительно в 40–50% случаев у взрослых.
Кожные и провокационные пробы с аллергенами высоко информативны.
Неаллергическая
астма
обусловлена
главным
образом
бронхиальной
гиперреактивностью. Провоцируют бронхообструкцию не аллергены, а инфекция,
физическое или эмоциональное перенапряжение, резкие смены температуры,
влажности воздуха и т.д. Смешанная форма заболевания сочетает в себе признаки
обоих указанных выше вариантов бронхиальной астмы.
В связи с изменением аллергической номенклатуры эксперты EAACI
предложили несколько изменить (в сторону упрощения) и классификацию БА,
оставив только аллергическую (опосредованную иммунными механизмами) и
неаллергическую астму, выделив в аллергической астме IgE-опосредованный и не
35
IgE-опосредованный варианты (рисунок 13).
Рисунок 13. Классификация БА, предложенная EAACI (2001).
Второй классификационный критерий – степень тяжести. Он устанавливается
на основании таких показателей, как частота приступов, наличие и тяжесть
ночных приступов, длительность приступов, наличие осложнений, эффективность
лечения, но наиболее объективным критерием тяжести является выраженность
бронхиальной обструкции. Ниже приведены критерии оценки, предлагаемые
Международным консенсусом по бронхиальной астме.
Классификация тяжести БА по выраженности клинических признаков (до
лечения)
1 степень
:
интермитирующая БА
Симптомы реже 1 раза в неделю
Короткие обострения
Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц
ОФВ
1
или пиковая скорость выдоха (ПСВ)≥80% от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ
1
<20%
2
степень
:
лёгкая персистирующая БА
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Обострения могут влиять на физическую активность и сон
Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц
ОФВ
1
или ПСВ≥80% от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ
1
=20–30%
3
степень
:
персистирующая БА средней тяжести
Ежедневные симптомы
Обострения могут влиять на физическую активность и сон
Аллергическая астма
Астма
Неаллергическая астма
IgE-опосредованная астма
Не IgE-опосредованная астма