ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 4202
Скачиваний: 2
36
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
Необходим ежедневный приём ингаляционных β
2
-агонистов короткого
действия
ОФВ
1
или ПСВ от 60 до 80% от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ
1
>30%
4 степень
:
тяжёлая персистирующая БА
Ежедневные симптомы
Частые обострения
Частые ночные симптомы
Ограничение физической активности
ОФВ
1
или ПСВ≤60% от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ
1
>30%
Диагностика
Ключевые положения
Гиподиагностика БА является повсеместным явлением.
Диагностика БА может производиться на основании анализа симптомов. В то
же время оценка функции легких и особенно выявление обратимости
нарушений значительно повышает достоверность диагноза.
Наиболее информативны при постановке диагноза БА (у пациентов старше 5
лет) следующие показатели функции легких и гиперреактивности дыхательных
путей: объем форсированного выдоха в 1-ю секунду, форсированная
жизненная емкость легких, пиковая скорость выдоха.
Тяжесть БА классифицируется по наличию клинических признаков перед
началом лечения и/или по объему лекарственной терапии, необходимой для
оптимального лечения.
Оценка аллергического статуса помогает определять факторы риска, а также
важна для составления профилактических рекомендаций по контролю
соответствующих факторов окружающей среды и необходима для проведения
иммунотерапии аллергенами.
Основное
внимание
следует
уделять
диагностике
БА
у
детей
с
повторяющимися эпизодами кашля и у пожилых людей с профессиональными
факторами риска, которые способны вызывать БА.
Вопросы, позволяющие заподозрить диагноз БА
Бывают ли у пациента приступы свистящих хрипов?
Бывает ли у пациента мучительный кашель по ночам?
Бывают ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической
нагрузки?
Бывают ли у пациента свистящие хрипы, чувство «стеснения в груди» или
кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов?
37
Часто ли острый ринофарингит осложняется бронхитом или продолжается
более 10 дней?
Наступает ли облегчение при использовании антиастматического лечения?
Сбор аллергологического анамнеза
Правильно собранный аллергологический анамнез позволяет выяснить не только
характер заболевания, но и предположить его этиологию (наиболее вероятный
аллерген или группу аллергенов, ответственных за развитие БА в каждом
конкретном случае). При сборе аллергологического анамнеза особое внимание
обращают на:
семейную предрасположенность к аллергическим заболеваниям и аллергическим
реакциям.
характер работы больного (или родителей больного) – производственные
вредности, работа с химическими веществами, на пищевом производстве, в
парфюмерной промышленности и т.д.
связь ухудшения состояния больного с употреблением определенных продуктов,
приемом медикаментов, выездом в лес (поле), нахождением поблизости и/или
вокруг книг (на открытых, не застекленных полках), общением с животными
(птицами, рыбами), воздействием тепла или холода, пребыванием в сыром
помещении и т.д.
сезонность обострений.
жилищно-бытовые
условия
(старые
жилые
помещения,
«скученность»
проживания, наличие в помещении ковров, мягкой мебели, книг, животных, рыб,
птиц, старых постельных принадлежностей, цветов и др.).
улучшение состояния больного вне дома, при госпитализации или перемене
места жительства.
наличие других аллергических симптомов (зуд век, слезотечение, чихание,
заложенность носа, высыпания на коже).
сопутствующие заболевания (органов пищеварения, почек, ЛОР органов,
нервной системы).
Если пациентом является ребенок, важно выяснить:
были ли у него в первые годы жизни кожные аллергические проявления
(упорные опрелости, гнейс, гиперемия, шелушение, экссудация, сухость кожи,
экскориации) и насколько долго они держались, уточнить сроки введения новых
видов пищи в его рацион и совпадение этих сроков с появлением кожных
симптомов.
частота ОРВИ (сколько раз в год).
реакции на профилактические прививки, сроки проведения.
Исследование функции внешнего дыхания
. Бронхиальная обструкция
проявляется в первую очередь снижением ОФВ
1
и ПСВ. Увеличение ОФВ
1
после
применения бронходилататоров более чем на 15% свидетельствует об обратимом
бронхоспазме (рисунок 14).
38
Рисунок 14. Динамика спирографических показателей при бронхиальной обструкции до
назначения бронходилятатора (ДБ) и после (ПБ).
При амбулаторном лечении БА и для контроля за состоянием больного при
оказании неотложной помощи достаточно измерить ПСВ.
Исследование бронхиального секрета (бронхоальвеолярной лаважной
жидкости)
. Чем выше роль аллергического компонента, тем выше уровень
эозинофилов в секрете. Для правильной трактовки результатов рекомендуется
сравнивать лейкоцитарную формулу бронхиального секрета с лейкоцитарной
формулой крови (их образцы должны быть получены с минимальным временным
разрывом). Если процент эозинофилов в секрете выше, чем в крови – это с
большой вероятностью свидетельствуют о хроническом аллергическом процессе,
если повышены (по сравнению с показателями крови) нейтрофилы – это является
признаком инфекционного воспаления.
Общий уровень IgE
в сыворотке,
уровень специфических IgE
и
кожные
39
пробы с аллергенами
. При аллергической бронхиальной астме общий уровень IgE
в сыворотке обычно повышен. Это особенно характерно для детей и больных, у
которых бронхиальная астма сочетается с атопическим дерматитом или
аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей.
Для
диагностики
и
определения
тактики
лечения
аллергической
бронхиальной астмы проводят кожные пробы методом скарификации или prick-
теста (микро-укол глубиной в пределах эпидермиса). Альтернативным способом
выявления причинно значимого аллергена является определение уровня
специфических
IgE
в
сыворотке
крови,
например,
с
помощью
радиоаллергосорбентного теста (РАСТ).
Определение уровня специфических IgE имеет следующие преимущества по
сравнению с кожными пробами:
это исследование безопасно для больного,
может выполняться в период обострения заболевания,
его результаты не зависят от кожной реактивности и стабильности аллергенов.
К недостаткам этого метода исследования относятся:
ограниченный набор аллергенов, используемых для выявления антител,
более низкая чувствительность, чем у внутрикожных проб,
большие затраты времени,
высокая стоимость.
Определение уровня специфических IgE показано при сочетании БА с
тяжелым диффузным атопическим дерматитом, пониженной или повышенной
кожной реактивностью, анафилаксией в анамнезе, приёме H
1
-блокаторов
невозможностью прекращения медикаментозной терапии заболевания.
Тесты
на
наличие
гиперреактивности
бронхов
.
Ингаляция
M-
холиностимулятора метахолина вызывает бронхоспазм у большей части больных
бронхиальной астмой и у 10% здоровых лиц. Бронхоспазм может быть обусловлен
недавно перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей (в течение
последних 6 недель), недавней вакцинацией против гриппа, контактом с
веществами, загрязняющими воздух.
Другие провокационные пробы включают физическую нагрузку (6–10 минут
велоэргометрии или бега на тредмиле с нагрузкой 1,5 Вт/кг), ингаляцию сухого
холодного воздуха, ингаляцию гипотонического раствора хлорида натрия.
Тесты с ингаляцией аллергенами проводятся, если на основании анамнеза не
удается выявить связь между приступами астмы и воздействием аллергенов,
выявляемых с помощью кожных проб или радиоаллергосорбентного теста.
Исследование газов артериальной крови
. Показано при выраженной
одышке, снижении эффективности бронходилататоров, значительных тахипноэ и
тахикардии. При значительном снижении p
a
O
2
(<60 мм рт.ст.) или повышении
p
a
CO
2
показана ингаляция кислорода.
40
Осложнения
Пневмония
обычно развивается вторично, после длительных или частых
приступов бронхиальной астмы, когда в бронхах скапливается большое
количество слизи. В возрасте до 5 лет чаще возникают вирусные, 5–30 лет –
микоплазменные, после 30 лет – пневмококковые и другие бактериальные
пневмонии.
Ателектазы
могут возникнуть как во время обострения, так и ремиссии.
Обычно их появление связано с закупоркой бронхов слизистыми пробками. Чаще
всего наблюдаются ателектазы средней доли правого легкого. Ателектазы
характерны для детей младшего возраста, часто рецидивируют, при этом обычно
поражаются одни и те же участки легкого.
Пневмоторакс
,
пневмомедиастинум
и
подкожная эмфизема
– редкие
осложнения бронхиальной астмы, могут возникнуть при сильном кашле и во
время ИВЛ.
Бронхоэктазы
– редкое осложнение бронхиальной астмы. Обычно они
возникают при сочетании бронхиальной астмы с хроническим бронхитом,
длительным ателектазом или аллергическим бронхолегочным аспергиллёзом.
Сердечно-сосудистые осложнения
при бронхиальной астме чаще всего
проявляются аритмиями – от редких желудочковых экстрасистол до фибрилляции
желудочков. Тяжесть аритмий возрастает при гипоксемии и злоупотреблении β-
адреностимуляторами.
Во время приступа бронхиальной астмы может возникнуть перегрузка
правых отделов сердца. Правожелудочковая недостаточность развивается очень
редко – только в случае тяжелой длительной гипоксемии и перегрузки объемом.
Программа ведения больных бронхиальной астмой
БА – хроническое заболевание, которое оказывает значительное влияние на
больных, их семьи и общество. Хотя БА излечить нельзя, правильное ведение
больного чаще всего позволяет эффективно контролировать заболевание.
Цели при лечении больных БА:
достижение и поддержание контроля над симптомами болезни;
предотвращение обострения БА;
поддержание функции легких по возможности близкой к нормальным
показателям;
поддержание нормального уровня активности, в том числе физической;
исключение побочных эффектов противоастматических средств;
предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;
предотвращение связанной с БА смертности.
Эти цели лечения отражают понимание БА как прогрессирующего
хронического заболевания, при котором хронический воспалительный процесс в