Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

341

В 

тех 

случаях, 

когда 

анамнестические 

данные, 

результаты 

инструментального  и  лабораторного  обследования  не  позволяют  установить 

причину заболевания – хроническая крапивница считается идиопатической. 

Лечение 

Целью обучение является максимальный контроль  триггеров. Для этого 

пациенту  (родителям  пациента)  следует  объяснить,  какие  факторы  являются 

возможной  причиной  его  заболевания,  что  способствует  возникновению  и 

усилению  патологических  проявлений  и  как  можно  избежать  воздействия 

этих  триггеров.  Необходимо  научить  пациента  методам  контроля 

заболевания и оказания неотложной помощи. 

В большинстве случаев средствами первого выбора в лечении пациентов 

с  крапивницей  считают  блокаторы  Н1-рецепторов.  При  острой  крапивнице 

предпочтение  отдается  антигистаминным  препаратам  первого  поколения 

(дифенгидрамину, хлоропирамину, клемастину, прометазину, мебгидролину, 

диметиндену,  ципрогептадину  и  др.),  которые  быстро  и  обратимо 

связываются  с  Н1-рецепторами.  Длительность  приема  антигистаминных 

препаратов  при  острой  форме  –  5-7  дней.  Для  достижения  основного 

фармакологического  эффекта  требуются  высокие  дозы  таких  антагонистов, 

кроме  того,  кратковременность  действия  этих  препаратов  требует  их 

многократного применения в течение суток, но при этом чаще и интенсивнее 

проявляются  их  побочные  свойства.  Антигистаминные  препараты  первого 

поколения  в  терапевтических  дозах  оказывают  блокирующее  действие  на 

холинорецепторы, что проявляется повышением вязкости секретов, сухостью 

слизистых  оболочек,  расстройством  мочеиспускания,  тошнотой,  рвотой, 

диареей,  потеря  аппетита.  Центральная  холинолитическая  активность 

проявляется  сонливостью,  нарушением  координации  движений,  вялостью, 

снижением  концентрации  внимания,  скачками  артериального  давления. 

Кроме того, при длительном применении их терапевтическая эффективность 

снижается (тахифилаксия).  

342

При  хронической  крапивнице  используют  антигистаминные  средства 

второго поколения (цетиризин, терфенадин, астемизол, лоратадин, эбастин и 

некоторые  другие),  которые  более  прочно  и  неконкурентно  блокируют  Н1-

рецепторы,  могут  использоваться  однократно  в  сутки  и  не  обладают 

тахифилаксией. Последнее очень важно, так как в ряде случаев необходимая 

длительность  приема  этих  препаратов  –  месяцы.  В  отличие  от  своих 

предшественников  блокаторы  Н1-рецепторов  второго  поколения  не 

оказывают  или  оказывают  крайне  незначительное  седативное  воздействие, 

однако,  некоторые  из  них  имеют  определенными  ограничениями,  связанные 

с  сочетанным  применением  с  другими  лекарственными  средствами 

(макролидами, кетоконазолом и некоторыми другими).  

Дозы 

антигистаминных 

препаратов 

при 

лечении 

хронической 

крапивницы  подбираются  индивидуально  и  могут  в  2-3  раза  превышать 

средние терапевтические.  

При 

лечении 

дермографической 

крапивницы 

блокаторы 

H1 

гистаминовых рецепторов следует сочетать с Н2-блокаторами (ранитидином, 

фамотидином). При холинергической, а также других вариантах крапивницы 

у 

пациентов 

с 

клиническими 

проявлениями 

повышенного 

парасимпатотонуса, 

в 

дополнение 

к 

антигистаминным 

препаратам, 

применяют  М-холиноблокаторы  (препараты  белладонны  в  течение  4-х 

недель повторяющимися курсами). 

Применение 

мембраностабилизирующих 

препаратов 

(кетотифена, 

налкрома) также может быть полезно при лечении хронической крапивницы. 

Их  эффективность  оценивают  через  1-2  месяца  от  начала  приема.  При 

наличии положительного эффекта продолжают принимать 3-6 месяцев. 

Показаниями для назначения системных ГКС являются тяжелое течение 

заболевания  и  отсутствие  эффекта  от  блокаторы  Н1-рецепторов.  ГКС 

назначают в дозе 1-2 мг/кг (по преднизолону) в сутки в течение 5-7 дней.  

При  подозрении  на  пищевую  природу  аллергенов  для  связывания  и 

выведения  их  из  желудочно-кишечного  тракта  используют  энтеросорбенты 

343

(энтеросгель,  активированный  уголь,  лактофильтрум).  Длительность  приема 

сорбентов  5-7  дней,  не  более  10.  Обязательно  следует  следить  за 

регулярностью стула, в случае его нерегулярности или отсутствия назначать 

слабительные препараты и очистительные клизмы. 

Основными методами лечения, индуцирующими ремиссию  у пациентов 

с  аутоиммунной  крапивницей,  являются  плазмаферез,  внутривенное 

введение 

иммуноглобулина, 

применение 

циклоспорина 

А 

и 

глюкокортикостероидов. 

Топические  антигистаминные  средства  и  ГКС  показаны,  если  зуд  не 

удается купировать энтеральным приемом препаратов. 

Обязательным  является  лечение  выявленной  хронической  инфекции  и 

сопутствующих заболеваний – триггеров. 

Следует отметить, что ремиссия  хронической крапивницы, 

не зависимо 

от  того  проводилось  или  не  проводилось  лечение

,  у  50%  пациентов 

наступает в течение шести месяцев с момента дебюта заболевания, у 25% – в 

течение трех лет, у 20% – в течение пяти лет. У 5% заболевание длится более 

10  лет.  У  каждого  второго  пациента  со  спонтанной  ремиссией  хронической 

крапивницы  в  дальнейшем  развивается,  по  меньшей  мере,  один  рецидив 

заболевания. 

Ангионевротический отек 

Ангионевротический  отек  (АНО)  –  заболевание,  проявляющееся 

внезапным  резко  выраженным  отеком  дермы  и  подкожной  клетчатки, 

сопровождающимся  скорее  болью,  чем  зудом,  часто  с  вовлечением 

подслизистого  слоя  слизистых  оболочек  внутренних  органов,  разрешается 

медленно, может сохраняться до 72 часов.  

Распространенность  АНО  в  популяции  составляет  от  0,2  до  3,0%, 

причем  на  формы  не  связанные  с  дегрануляцией  ТК  приходится  от  2,0  до 

13,0% из общего числа случаев АНО. 

344

Патогенез  

В  основе  патогенезе  АНО  лежат  несколько  совершенно  различных 

механизмов.  Наиболее  частый  вариант  заболевания  по  механизму  развития 

идентичен крапивнице – так же является IgE-опосредованным, индуцируется 

медиаторами ТК и обычно проявляется на фоне крапивницы. 

При 

других 

вариантах 

клинические 

проявления 

обусловлены 

высвобождением  брадикинина  (брадикинин  индуцированный  АНО  – 

БИАНО).  Причиной,  по  крайней  мере,  половины  случаев  БИАНО  являются 

полиморфизм  гена  SERPING1,  кодирующего  сывороточный  ингибитор  С1-

эстеразы  –  С1

inh

.  Дефектные  полиморфные  варианты  гена  наследуются  по 

аутосомно-доминантному  типу  и  обуславливают  либо  полное  отсутствие 

С1

inh 

, либо снижение его продукции.  

C1

inh

  принадлежит  суперсемейству  ингибиторов  сериновых  протеаз 

(serpin)  и  является  основным  ингибитором  ряда  протеаз  системы 

комплемента (C1r, C1s, и ассоциированными с МСЛ сериновыми протеазами 

1  и  2)  и  системы  контактных  протеаз  (плазменного  каликреина  и  фактора 

свертывания  XIIa),  а  также  минорным  ингибитором  фибринолитической 

протеазы плазмина и фактора свертывания XIa.  

Установлено,  что  за  возникновение  отеков  при  БИАНО  несет 

ответственность  брадикинин,  увеличивающий  проницаемость  сосудов. 

Нанопептид  брадикинин  образуется  при  расщеплении  кининогена  под 

действием 

активированного 

плазменного 

каликреина. 

Плазменный 

каликреин  активируется  под  влиянием  XIIa  фактора.  В  норме  и  плазменный 

каликреин и XIIa фактор ингибируются С1

inh

, таким образом, при отсутствии 

или  дефиците  последнего,  создаются  предпосылки  для  образования 

большого количества брадикинина. 

Еще  один  вариант  БИАНО  ассоциирован  с  мутацией  в  гене, 

кодирующем  XII  фактор,  при  этом  продукция  С1

inh

,  не  нарушена,  но 

симптоматика также обусловлена избыточным образованием брадикинина. 

345

Возникновение  отеков  при  этих  вариантах  БИАНО  провоцируется 

неспецифическими 

факторами 

(триггерами): 

случайными 

травмами, 

хирургическими  операциями,  удалением  зубов,  использованием  эстроген 

содержащих  противозачаточных  средств  или  гормональная  заместительная 

терапия,  антагонистами 

АПФ,  стрессами,  усталостью,  повышением 

температуры, алкоголем, хеликобактерной инфекцией, менструацией и т.д. 

Наконец 

существует 

вариант 

БИАНО, 

связанный 

с 

приемом 

ингибиторов  ангиотензин  превращающего  фермента  (АПФ).  У  1-го  из  200-

1000  пациентов,  принимающих  препараты  этой  группы,  развиваются  отеки. 

Это объясняется тем, что ангиотензин превращающий фермент (angiotensin-I 

converting  enzyme),  иначе  называемый  кининаза  II  (kininasa  II)  обладает 

способностью инактивировать брадикинин. 

Классификация 

В  директиве  ВОЗ  по  тактике  ведения  наследственного  АНО  (WAO 

Guideline  for  the  Management  of  Hereditary  Angioedema,  2012)  приведена 

патогенетическая  классификация  АНО  (таблица  28),  базирующаяся  на 

основной причине возникновения отеков. 

Таблица 28 – Патогенетическая классификация АНО 

Брадикинин индуцированный

Индуцированный медиаторами ТК

C1-INH дефицит или 

дефект

C1-INH норма

IgE 

опосредованный

Не IgE 

опосредованный

Врож-

денный

Приобре-

тенный

Врож-

денный

Приобре-

тенный

Ангиоотек +крапивница

HAE-1 
HAE-2

AAE

HAE-3

ACE-I

- 

- 

Примечание:  Выделяют  еще  идиопатический  вариант,  когда  заболевание  не 

связано ни с одним из указанных в таблице факторов. 

HAE-1 – hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency; 

HAE-2 – hereditary angioedema due to C1 Inhibitor defect; 

AAE – acquired angioedema;