Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

336

провокационной  пробы.  Возможен  положительный  эффект  при  сочетании 

АтД с атопическими заболеваниями дыхательных путей. 

Заболевание  атопическим  дерматитом  приводит  к  значительному 

снижению  качества  жизни,  как  у  пациента,  так  и  у  его  родственников. 

Психологические проблемы, возникающие в семье, создают и поддерживают 

ситуацию  хронического  стресса,  что  в  свою  очередь  усугубляет  проявление 

болезни  и  снижает  эффективность  медикаментозного  лечения.  Поэтому 

профессиональная психологическая помощь – важный метод лечения АтД.  

Крапивница 

Крапивница (лат. Urticaria) – дерматит преимущественно аллергического 

происхождения, 

характеризующееся 

быстрым 

появлением 

зудящих 

волдырей,  сходных  по  виду  с  волдырями  от  ожога  крапивой.  Крапивница 

может быть самостоятельным заболеванием (обычно аллергической реакцией 

на  какой-либо  раздражитель),  либо  является  одним  из  проявлений  другого 

заболевания. 

Хотя  бы  один  раз  в  жизни  крапивницу  перенесли  15-35%  населения. 

Наиболее  часто  заболевание  встречается  у  женщин  в  возрасте  20-60  лет.  У 

70-75%  пациентов  заболевание  имеет  острое  течение,  у  25-30%  – 

хроническое.  В  общей  популяции  распространенность  хронической 

крапивницы составляет 0,5-5,0%. В половине случаев крапивница сочетается 

с  ангионевротическим  отеком,  изолированная  крапивница  наблюдается 

примерно у 40% пациентов.  

Симптомы  крапивницы,  не  сопровождающейся  ангионевротическим 

отеком,  не  представляют  угрозы  для  жизни  пациента,  однако  могут 

приводить  к  утрате  трудоспособности  и  существенно  ухудшать  качество 

жизни,  вызывая  значительный  дискомфорт.  У  пациентов  отмечают 

нарушения  сна,  повседневной  активности,  расстройства  эмоциональной 

сферы,  стремление  к  социальной  изоляции.  Наибольшее  беспокойство 

337

вызывает  зуд  кожи.  Результаты  последних  исследований  свидетельствуют  о 

том,  что  влияние  симптомов  хронической  крапивницы  на  пациента 

сопоставимо с таковыми проявлений ишемической болезни сердца 

Патогенез  

Причиной  появления  зудящих  волдырей  при  крапивнице  являются 

активные вещества, выделяемые при дегрануляции тучных клеток (гистамин, 

простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, брадикинин). 

Медиаторы,  высвобождаемые  из  ТК,  вызывают  повышение  проницаемости 

сосудов 

кожи, 

а 

также 

гиперемию 

и 

зуд. 

Формы 

заболевания 

классифицируются на основании факторов, эту дегрануляцию вызывающих. 

Острая 

крапивница 

чаще 

всего 

обусловлена 

реакцией 

гиперчувствительности  немедленного  типа  в  ответ  на  пищевые  аллергены, 

лекарственные  средства,  реже  на  эпидермальные,  клещевые,  пыльцевые 

аллергены  и  яд  перепончатокрылых.  Примерно  в  70%  случаев  ее 

возникновению  способствуют  гельминтозы,  а  также  вирусные  или 

бактериальные инфекции. Острая крапивница, вызванная йодсодержащими и 

другими  подобными  веществами  (рентгеноконтрастными  средствами, 

топическими  бактерицидными  препаратами  и  т.д.)  обусловлена  прямым  (не 

IgE зависимым) воздействием вещества на тучные клетки. 

Причины  хронизации  крапивницы  в  большинстве  случаев  остаются 

неясными.  Предполагается,  что,  в  первую  очередь,  провоцирует  рецидивы 

этого  заболевания  хроническое  носительство  простейших  (

Endolimax  nana, 

Ciardia  lamblia

),  грибков  (

Candida,  Trichophyton

),  вирусов  (

Herpes  simplex

  и 

др.)  бактериальной  (стрептококковой,  стафилококковой,  хеликобактерной) 

инфекции,  а  также  кишечный  дисбиоз  и  эндокринная  патология.  Не  редко 

хронической  крапивнице  сопутствуют  аутоиммунные  заболевания  (на 

первом  месте  аутоиммунный  тиреоидит).  В  сыворотке  пациентов,  с 

хронической  крапивницей,  чаще  развившейся  на  фоне  аутоиммунных  или 

опухолевых 

заболеваний, 

выявляются 

аутоантитела 

(класса 

G) 

к 

338

высокоафинному  рецептору  IgE  (Fc

ε

R1),  обладающие  способностью 

непосредственно  вызывать  дегрануляцию  тучных  клеток.  Высокий  тонус 

парасимпатического 

звена 

вегетативной 

нервной 

системы 

является 

фактором,  способствующим  возникновению  крапивницы,  индуцируемой 

физическими 

факторами 

(холодом, 

теплом, 

давлением, 

вибрацией, 

инсоляцией  и  др.).  Предполагается,  что  определенную  роль  в  патогенезе 

хронической  крапивницы  играют  некоторые  нейропептиды,  в  частности 

вазоактивный  интестинальный  пептид,  субстанция  Р  и  нейрокинин. 

Установлено,  что  в  коже  пациентов  с  хронической  крапивницей  увеличено 

число тучных клеток. 

Следует  заметить,  что  наличие  других  атопических  заболеваний,  не 

смотря  на  схожесть  этиопатогенезов,  не  повышает  риск  возникновения 

хронической крапивницы и не влияет на прогноз заболевания. 

Классификация 

По патогенетическим механизмам крапивницу подразделяют на: 



аллергическую (IgE-опосредованная); 



Неаллергическую (исключены иммунологические механизмы). 

По течению на: 



острую (сохраняется менее 6 недель). 



хроническую (сохраняется более 6 недель). 

В МКБ-10 приведена следующая классификация этого заболевания: 

L50 

Крапивница. 

L50.0  Аллергическая крапивница. 

L50.1  Идиопатическая крапивница. 

L50.2  Крапивница, 

вызванная 

воздействием 

низкой 

или 

высокой 

температуры 

L50.3  Дерматографическая крапивница 

L50.4  Вибрационная крапивница 

339

L50.5  Холинергическая крапивница 

L50.6  Контактная крапивница 

L50.8  Другая крапивница.  

Крапивница: хроническая, периодическая повторяющаяся 

L20.9  Крапивница неуточненная. 

Диагностика 

Основная  цель  сбора  анамнеза  у  пациента  с  крапивницей  –  установить 

причинно  значимый  фактор,  провоцирующий  появление  патологических 

симптомов.  Для  этого  выясняют  переносимость  пищевых  продуктов  и 

лекарственных препаратов, наличие реакции на физические факторы (холод, 

тепло,  инсоляцию,  давление,  вибрацию  и  т.д.),  контакт  с  различными 

веществами  (водой,  моющими  средствами,  промышленными  факторами, 

растениями  и  т.д.),  бытовые  и  пыльцевые  аллергены,  укусы  насекомых, 

физическую нагрузку, стрессовые ситуации. Уточняют наличие сезонности и 

наследственной  предрасположенности  к  аллергической,  аутоиммунной, 

онкологической  патологии,  у  женщин  –  связь  проявлений  с  менструальным 

циклом. Обращают внимание на ранее перенесенные пациентом заболевания, 

наличие  очагов  хронической  инфекции,  признаки,  свидетельствующие  о 

наличии  сопутствующей  патологии  (ЖКТ,  эндокринной,  ЛОР  органов, 

вегетативной дисфункции, системных и паразитарных заболеваний и т.д.). 

Клинически  крапивница  проявляется  волдырями,  которые  имеют  пять 

типичных признаков:  



четко отграниченные, возвышающиеся над поверхностью кожи размером 

от нескольких мм до нескольких см; 



волдыри окружены зоной эритемы;  



бледнеют при надавливании; 



сопровождаются зудом и, иногда, чувством жжения;  



исчезают обычно через 1-24 часа. 

340

Для  подтверждения  диагноза  аллергическая  крапивница  определяют 

общий уровень IgE и число эозинофилов в крови, проводят кожные пробы с 

аллергенами или исследуют сыворотку на наличие в ней специфических IgE. 

В  диагностике  крапивницы,  вызванной  физическими  факторами,  ведущую 

роль  играют  провокационные  пробы.  Дерматографическая  крапивница 

подтверждается  выраженной  реакцией  при  механическом  воздействии  на 

кожу  (проверке  дермографизма),  крапивница  от  давления  –  положительным 

результатом  на  пробу  с  грузиком,  холодовая  –  на  пробу  с  кубиком  льда, 

тепловая  –  при  контакте  с  флаконом  с  водой,  имеющей  температуру  43°С, 

солнечная – на ультрафиолетовое излучение,   контактная  –  на  воздействие 

причинно  значащего  вещества  на  кожный  покров,  аквагенная  –  на 

прикладывание  салфетки,  смоченной  водой  с  температурой  37°С, 

холинэргическая – на физическую нагрузку. 

Скрининговым  тестом  для  выявления  аутоиммунной  крапивницы 

является  кожная  проба  с  аутологичной  сывороткой. 

Используется  также 

тест 

дегрануляции 

базофилов 

доноров 

под 

действием 

сыворотки 

обследуемого.  Кроме  того,  в  сыворотке  крови  пациентов  с  такой 

крапивницей нередко присутствуют антимикросомальные антитела.  

Необходимо обследование на наличие хронической инфекции (в первую 

очередь  хеликобактерной,  герпетической,  кандидозной,  лямблиозной, 

стрептококковой,  стафилококковой  и  гельминтозы).  Пациент  должен 

проконсультироваться у оториноларинголога, стоматолога, гинеколога. 

При  составлении  плана  обследования  следует  помнить,  что  пациенты  с 

крапивницей в анамнезе относятся к группе повышенного риска по развитию 

лейкемии,  лимфомы  или  миеломы.  Кроме  того,  эта  патология  может  быть 

симптомом  аутоиммунной  патологии,  поэтому  взрослые  пациенты  должны 

обследоваться  на  предмет  таких  заболеваний,  как  системная  красная 

волчанка, 

синдром 

Шегрена, 

ревматоидный 

артрит, 

аутоиммунный 

тиреоидит.