Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

331

слущенным 

эпидермисом; 

обычно 

локализуется 

на 

разгибательной 

поверхности плеч и бедер, у детей – на щеках. 

При  постановке  диагноза  АтД  удобно  пользоваться  следующими 

критериями: 

Обязательный  признак  – 

наличие  зуда

  –  должен  сочетаться  хотя  бы  с 

тремя любыми признаками из приведенных ниже четырех: 



наличие  дерматита  (или  дерматит  в  анамнезе)  в  области  сгибательной 

поверхности  конечностей  (на  локтевых  и  подколенных  сгибах,  передней 

поверхности лодыжек), 



наличие у ближайших родственников АтД, БА или АР, 



распространенная сухость кожи, 



начало дерматита до двухлетнего возраста. 

«Чувствительность»  диагностики,  базирующейся  на  этих  критериях, 

составляет 85%, «специфичность» – 96%. 

Наиболее  информативным  обследованием  при  подозрении  на  наличие 

аллергенности  пищевого  продукта  у  детей  первых  лет  жизни  являются 

элиминационно-провокационные тесты, менее показательны кожные пробы и 

определение  специфического  IgE.  В  целом  обследование  пациентов  с  АтД 

проводится  так  же,  как  при  БА  и  АР,  но  есть  некоторые  особенности. 

Важную  роль  может  играть  определение  на  коже  микрофлоры  и  ее 

чувствительности 

к 

антибиотикам, 

особенно 

в 

случаях 

упорного 

рецидивирования  заболевания,  резистентности  к  топическим  ГКС,  наличия 

мокнутия.  В некоторых случаях с дифференциально-диагностической целью 

показано  морфологическое  исследования  биоптата  кожи  с  пораженного 

участка. 

Лечение 

Современная  стратегия  терапии  атопического  дерматита,  базируется  на 

следующих принципах: 

332



Устранение причинных факторов, вызывающих обострение. 



Лечебно-косметический уход за кожей. 



Наружная противовоспалительная терапия. 



Симптоматические и профилактические средства. 

Устранение  причинных  факторов

.  При  подозрении  на  наличие  у 

пациента  пищевой  аллергии  общая  рекомендация  –  не  запрещать  никакие 

продукты  питания  без  убедительного  обоснования!  В  возрасте  старше  5  лет 

диета  эффективна  менее  чем  у  20%  пациентов.  Однако  если  причинная 

значимость 

пищевого 

аллергена 

подтверждена, 

следует 

полностью 

исключить аллерген из рациона и соблюдать строгую диету не менее одного 

года.  Через  год  провести  провокационную  пробу  и  в  случае  отрицательного 

результата ввести бывший аллергенный продукт в рацион питания. В случае 

положительного результата – продлить диету еще на год. 

Большое  значение  имеет  устранение  неаллергенных  провоцирующих 

факторов.  Следует  поддерживать  комфортную  температуру  и  влажность  в 

помещении. Не пользоваться одеждой из синтетических и грубоволокнистых 

тканей. Использовать жидкие стиральные средства без отбеливателя, двойное 

полоскание. Избегать видов спорта, сопряженные с повышенной физической 

активностью, так как это способствует усилению потоотделения. 

Лечебно-косметический  уход  за  кожей. 

Уход  за  кожей  пациентов  с 

АтД  включает  адекватное,  индивидуальное,  сочетание  гидратации  кожи  с 

использованием наружных косметических и лечебно-косметических средств. 

Целесообразно  применение  средств,  содержащих  естественные  липиды 

(церамиды,  ненасыщенные  жирные  кислоты,  холестерол).  В  острую  и 

подострую  фазу  дерматита  без  мокнутия  кожи  рекомендуется  ежедневное 

купание с последующим использованием кремов с ненасыщенной текстурой. 

При  уходе  за  кожей  предпочтение  отдается  орошениям  термальной  водой, 

использованию эмульсий предпочитаются специальное мыло, гель, мусс. 

В  острую  и  подострую  фазу  дерматита  при  наличии  мокнутия  кожи 

333

показано  применение  влажно-высыхающих  повязок,  примочек,  орошение 

термальной  водой,  использование  кремов  и  мазей  в  этой  фазе  АтД  не 

показано,  так  как  их  применение  может  спровоцировать  мокнутие.  Купание 

детей в эту фазу дерматита не противопоказано. 

В  хронической  фазе  АтД  основным  является  применение  достаточного 

количества  увлажняющих  и  главным  образом  смягчающих  средств. 

Обязательным является нанесение  увлажняющих/смягчающих средств  после 

купания. 

При 

выраженной 

сухости 

кожи, 

можно 

рекомендовать 

неоднократную  ванну  (душ)  в  течение  дня  для  усиления  гидратации  кожи  с 

последующим нанесением на нее увлажняющих/смягчающих средств. 

Наружная противовоспалительная терапия. 

При ведении пациентов с 

АтД,  следует  помнить,  что  эффективность  лечения  во  многом  связана  с 

лекарственной формой используемых препаратов. Выбор конкретной формы 

лекарственного  средства  зависит  от  характера  местного  воспалительного 

процесса (таблица 27).  

Для  снятия  воспаления  при  АтД  используют 

традиционные  средства 

комбинированного 

действия

, 

такие 

как 

препараты 

серы, 

дегтя, 

нафталанской  нефти,  окиси  цинка,  салициловой  кислоты,  дерматола, 

ихтиола.  Если  положительный  эффект  не  достигается  в  течение  5–7  дней, 

необходимо 

менять 

препарат. 

Лекарственные 

средства 

на 

основе 

активированного  цинка

  (Скин-кап).  Назначаются  с  возраста  1  год. 

Применяется  2  раза  в  сутки.  Курс  лечения  –  до  1  месяца. 

Ингибиторы 

кальциневрина

  (Такролимус,  Пимекролимус).  Эффективны  в  начале 

обострения  при  легкой  и  средней  степени  тяжести  заболевания.  Не 

применяется  для  лечения  пациентов,  имеющих  тяжелые  формы  АтД,  и  при 

тяжелом  обострении  АтД.  Назначается  с  3-месячного  возраста  в  виде  1% 

крема,  наносится  на  пораженную  кожу  2  раза  в  день.  При  необходимости 

можно  применять  до  12  месяцев.  Эффективность  оценивают  в  течение  5-7 

дней  применения.  При  отсутствии  эффекта  следует  выбрать  другой 

наружный противовоспалительный препарат. 

334

Таблица  27  –  Применение  лекарственных  форм  в  зависимости  от  остроты  и 

характера поражения кожного покрова 

Характер воспалительного процесса 

Лекарственная форма 

Острое воспаление с мокнутием 

примочки, аэрозоли, влажно-
высыхающие повязки 

Острое воспаление без мокнутия 

примочки, водные болтушки, 
кремы, присыпки, пасты, аэрозоли 

Подострое воспаление 

кремы, пасты, присыпки, мази 

Хроническое неспецифическое воспаление  мази, согревающие компрессы 
Выраженная инфильтрация и 
лихенификация в очагах 

мази, кремы (с кератолитическими 
средствами) 

Стадия реконвалесценции 

мази, кремы (с биологическими 
добавками и витаминами) 

Наиболее  эффективными  препаратами  для  лечения  АтД  являются 

топические 

ГКС 

(гидрокортизон, 

беклометазона 

дипропионат, 

флуоцинодона  ацетонид,  триамцинолона  ацетонид,  метилпреднизолона 

ацепонат,  мометазона  фуроат,  флутиказона  пропионат,  клобетазола 

пропионат).  Рациональное  и  своевременное  использование  наружных  ГКС  в 

значительной  степени  повышает  эффективность  лечения  АтД  и  является 

«переломным»  моментом  в  купировании  кожных  проявлений  аллергии. 

Основным  показанием  для  применения  топических  ГКС  является 

резистентность 

к 

лечению 

традиционными 

наружными 

средствами 

пациентов со среднетяжелым, тяжелым  и/или непрерывно рецидивирующим 

течением  АтД,  а  также  ухудшение  и/или  обострение  патологического 

кожного процесса при назначении средств с резким специфическим запахом 

(деготь, нафталан, ихтиол и т.п.).  

Существует  несколько  технологий  применения  топических  ГКС.  При 

Ступенчатой  терапии

  топический  ГКС  наносят  поочередно  на  различные 

участки  поражения  (в  виде  аппликаций).  Методика  целесообразна  для 

длительного использования ГКС или при большой площади поражения. При 

Тандем-терапии

  ГКС,  чередуют  с  индифферентной  мазью.  У  маленьких 

335

детей при большой площади поражения используют 

штриховой метод

. При 

необходимости  длительного  использования  ГКС  используют 

метод 

нисходящей  терапии:

  начинают  лечение  с  сильных  ГКС  (до  7  дней),  после 

достижения терапевтического эффекта понижают концентрацию ГКС (метод 

разведения),  смешивая  его  с  индифферентной  основой  в  соотношении  1:1, 

1:2, 1:3 и т.д., либо понижают силу лечебного воздействия, переходя на ГКС 

с меньшей степенью активности. 

Противомикробные  и  антисептические  средства. 

Назначаются  при 

наличии инфицирования.  При негенерализованной форме (если отсутствуют 

признаки системного воспалительного ответа) в острой стадии в течение 1–2 

дней  применяют  фукорцин,  метиленовый  синий,  бриллиантовый  зеленый, 

бетадин,  затем  переходят  на  банеомицин,  гентамициновую  мазь,  гарамицин, 

эритромициновые  и  линкомициновые  1–3%  мази  и  пасты.  Можно 

использовать 

комплексные 

препараты, 

содержащие 

ГКС 

и 

антибактериальные 

средства 

(пимафукорт 

акридерм). 

При 

наличии 

выраженных  признаков  инфекции  применяются  системные  антибиотики. 

Если  не  выполнен  анализ  на  чувствительность  флоры  к  антибиотикам, 

обычно 

используют 

диклоксациллин, 

клоксациллин, 

амоксициллин-

клавуланат и цефалоспорины.  

Симптоматические  и  профилактические  средства. 

Для  устранения 

зуда  применяются  H1-блокаторы.  Можно  сочетать  эти  препараты  с 

транквилизаторами  (реланиум).  Систематическое  использование  кишечной 

флоры  у  детей  раннего  возраста,  по  данным  американских  педиатров,  в  два 

раза  уменьшает  частоту  возникновения  АтД  в  группе  риска  его  развития.  У 

некоторых пациентов с АтД эффективно коротковолновое ультрафиолетовое 

облучение  (подавляет  активность  дендритных  клеток).  Иммунотерапия 

аллергенами

неэффективна  у  большинства  пациентов.  Её  проводят  лишь  в 

тех  случаях,  когда  результаты  кожного  тестирования  и  определения 

специфического  IgE  совпадают  с  клиническими  данными  и  результатами