ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8531
Скачиваний: 20
176
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
177
206. Подготовка операционного поля к фенеетрации полукружного канала.
а — выведение головки молоточка для резекции; б — истончение костной кап-
сулы канала перед фенестрацией; 1 — головка молоточка; 2 — стремя 3 — об-
ласть ампулы горизонтального полукружного канала.
Во время операции помощник постоянно орошает операционную
рану в месте трепанации бором изотоническим раствором хлорида
натрия комнатной температуры и одновременно отсасывает его. Та-
кая методика позволяет избежать перегрева костной ткани и удалять
костные опилки.
207. Окончательный вид послеоперационной полости (а) и два варианта фе
неетрации лабиринта (б).
г
ч-
- вид вскрытог. лабиринта .
перепончатой ампулой.
Опознавательными признаками эндолимфатического мешка, нахо-
дящегося в дубликаторе твердой мозговой оболочки, являются: на-
личие сосудистой сети по периферии мешка, белесоватый цвет его
стенки, иногда незначительное его выбухание в трепанационпую ра-
ну. Кроме того, мы определяем место расположения мешка ощупы-
ванием тонким элеватором пространства между твердой мозговой
оболочкой и lamina vitrea через трепанационное отверстие в задней
черепной ямке кпереди от сигмовидного синуса (рис. 210, е). Этим
премом удается определить костный выступ на задней поверхности
пирамиды височной кости, прикрывающий эндолимфатическую ямку.
После установления всех перечисленных выше признаков изогну-
той иглой расслаивающим движением производят вскрытие мешка
по его периферии. Полученное отверстие расширяют специальным
микроэлеватором, которым дополнительно проводят зондирование эн-
долимфатического пространства, затем вводят шунт-дренаж
(рис. 211, а). Шунт-дренаж и обнаженную dura mater задней череп-
ной ямки прикрывают свободным периостальным лоскутом, взятым
в начале операции. Рану зашивают наглухо.
Хордоплексустомия
Показания: приступы системного головокружения, постоянный шум
в ухе, отсутствие гидропса лабиринта. Операцию производят под
местным обезболиванием. Типичную интрамеатальную тимпанотомию
выполняют под операционным микроскопом при увеличении в
12'/2 раз (см. Стапедэктомия). После того как chorda tympani выве-
дена в просвет барабанной полости, часть ее, длиной около 2 мм,
иссекают микроножницами.
Иссечение plexus tympanicus производят поэтапно. Вначале иссе-
кают слизистую оболочку промонториальной стенки на всем протя-
жении основного завитка улитки; отсепаровку и удаление слизистой
оболочки осуществляют острой иглой. Затем тщательно удаляют
нервные стволы plexus tympanicus, заложенные в костных полука-
нальцах. Выскабливание полуканальцев производят иглой и узким
распатором в виде копья. Операцию заканчивают укладыванием меа-
тотимпанального лоскута на прежнее место.
Хирургические вмешательства на лабиринте
Показания: гнойное воспаление лабиринта, наличие вестибулярных
расстройств, не поддающихся консервативному лечению, при резко
выраженной тугоухости или глухоте пораженного уха. Обезболива-
ние — общее. Все операции на лабиринте можно разделить на три
группы в зависимости от подхода к патологическому очагу и объема
хирургического вмешательства.
К первой группе хирургических методов вскрытия лабиринта от-
носятся те, при которых производят частичное вскрытие лабиринта
12 Атлас оперативной оторяволарингологин
178
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
179
208. Варианты стапедопластики после
фенестрации горизонтального полукруж^ ного канала.
а
— разрез кожи; б — стапедопластика хрящевым протезом; в — стапедопластика
тефлоновым протезом; г — стапедопластика проволочным протезом с жировой
клетчаткой по Шихи; д — смещение рукоятки молоточка на мобилизованное стре-
мя.
209. Вид операционной раны после
отсепаровки мягких тканей и взятия перио-
стального лоскута при дренировании эндолимфатического пространства,
а — задняя костная стенка наружного слухового прохода, б — граница верхней
стенки трепанационного канала; в — бор; г — граница нижней стенки трепанаци-
онного канала; д — медиальная граница трепанационного канала. Дугообразными
линиями показаны этапы трепанации.
210.
Вид операционной раны при обнаженной dura mater и вскрытом эндо-
лимфатическом мешке.
а — проекция сигмовидного синуса; б — участок обнаженной dura mater задней
черепной ямки; в — место вскрытия эндолимфатического мешка; г — задняя стен-
ка наружного слухового прохода; д — послеоперационный костный канал; е —
элеватор, которым производят зондирование эндолимфатической ямки.
через переднюю поверхность преддверия и удаление патологического
содержимого лабиринта, — способы Гинзберга I, Бурге 1.
Вторую группу составляют способы, при которых также удаляют
только патологически измененную часть лабиринта, но преддверие
вскрывают сзади, не выходя за пределы пирамиды височной кости,
а также вскрывают все полукружные каналы в той или иной по-
следовательности, — способы Нейманна, Руттина и Бохона.
Третью группу составляют способы собственно лабирннтэктомии,
при которых доступ к преддверию осуществляют сзади. Операция
не ограничивается только вскрытием и выскабливанием полостей
внутреннего уха, производят обнажение полостей черепа и почти
полное удаление слуховой и неслуховой части внутреннего уха —
способы Янсена II, Нейманна II, Гипзберга II, Уффенорде.
Лабиринтотомия по
Гинзбергу I. Первым этапом при любом вме-
шательстве на лабиринте выполняют радикальную операцию на сред-
нем ухе. Важным моментом операции является снятие шпоры до
уровня наружного полукружного канала и даже ниже.
Подход к лабиринту осуществляют через промонториальную стен-
ку. Вначале вскрывают окно преддверия, для этого из ниши окна
удаляют все сохранившиеся элементы стремени. Затем вскрывают
улитку фрезой в области верхушки, которая находится довольно по-
верхностно, непосредственно под каналом m. tensor tympani и кана-
лом лицевого нерва, на расстоянии 5—6 мм кпереди от края окна
улитки. Вскрыв вершину улитки, удаляют костную ткань в направ-
лении к окну преддверия и часть промонториальной стенки книзу.
Таким образом удается вскрыть все завитки улитки, при этом луч-
ше пользоваться фрезой.
Мы предпочитаем на этом этапе операции удалять костную ткань
в области нижнепереднего края окна преддверия по направлению
книзу и кпереди, доходя до верхушки улитки. Полученного отвер-
12*
ISO
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
181
211
Вид операционной раны при установленном
шунте-дренаже, а — шунт-дренаж; б — проекция
сигмовидного синуса; в — задняя стенка наружного
слухового прохода; г — тре-панационный канал.
стия вполне достаточно для удаления
патологически измененных тканей из
преддверия и улитки.
Обязательным
условием
лабиринтэктомии по Гинзбергу I
является наложение контрапертуры на
наружный
полукружный
канал,
который находится на дне aditus ad antrum и легко определяется
после вскрытия антрума. Близкое расположение канала лицевого
нерва обусловливает значительную опасность этого момента опера-
ции, так как минимальное отклонение инструмента от правильного
направления может привести к травме лицевого нерва.
Для предотвращения повреждения лицевого нерва в окно преддве-
рия под канал нерва вводят крючок. Конец крючка попадает в ам-
пулу наружного полукружного канала, что служит ориентиром. Со-
ответственно положению крючка производят вскрытие полукружного
канала бором сверху вниз. После вскрытия канала ориентировку
производят с помощью щупа, которым определяют направление тре-
панации вдоль канала по его просвету.
Метод Бурге I отличается от способа Гинзберга I тем, что вскры-
тие лабиринта начинают со стороны латерального полукружного ка-
нала, а не со стороны промонториума, который вскрывают более
широко. Кроме того, используют защититель канала лицевого нерва
особой конструкции.
Способ Бохона. Первым этапом производят радикальную операцию
на среднем ухе, формируют полость по возможности больших разме-
ров. Затем вскрывают лабиринт через горизонтальный канал. Ори-
ентиром при вскрытии является бороздка между горизонтальным по-
лукружным каналом и нисходящим коленом канала лицевого нерва:
она определяет пределы трепанации снизу. Если бороздка плохо вы-
ражена, то нужно руководствоваться данными Bourque, согласно ко-
торым горизонтальный полукружный канал в ампулярном отделе
расположен выше канала лицевого нерва на 1,5—2 мм, а в области
нисходящего канала лицевого нерва на 3 мм.
Другим важным ориентиром является processus cochlearifonnis.
При вскрытии горизонтального канала нельзя приближаться к нему
ближе чем на 2 мм, так как на этом уровне канал лицевого нерва
делает изгиб. Определив необходимые ориентиры, вскрывают ампулу
горизонтального полукружного канала в направлении от лицевого
нерпа. Вскрыв ампулу, зондом проникают в преддверие и устанав-
ливают расположение полукружного канала, который вскрывают до
его дуги, как правило, отстоящей кзади от края окна преддверия на
5 мм.
Следующим моментом операции является вскрытие ампулы фрон-
тального полукружного канала, который располагается непосредст-
венно над ампулой горизонтального полукружного канала. Затем
продолжают трепанацию костного массива спереди назад над гори-
зонтальным полукружным каналом, смещаясь на 2—3 мм кзади от
его дуги, где в толще медиальной стенки aditus ad antrum распола-
гается сагиттальный полукружный канал. Постепенно углубляясь,
вскрывают и сагиттальный канал.
На этом этапе операции горизонтальный полукружный канал
вскрыт на протяжении от ампулы до изгиба гладкого колена, капал
представляет ссбой /келоб, открытый кверху. Фронтальный полукруж-
ный канал вскрыт сз;<ди от ампулы до изгиба гладкого колена, его
желоб открыт кзади. Задний (сагиттальный) полукружный канал
вскрывают частично выше дуги горизонтального полукружного ка-
нала. После этого производят зондирование фронтального полукруж-
ного канала, находящегося в переднем углу костной раны и веду-
щего к гладкому колену; в заднем отделе костной раны зондируют
отверстие, ведущее в гладкое колено горизонтального канала, а не-
сколько сзади от этого отверстия — два отверстия сагиттального ка-
нала, сообщающиеся желобом.
Руководствуясь указанными выше отверстиями полукружных ка-
налов и ориентируясь с помощью зонда, производят трепанацию
кости в направлении к crus communae, доступ к которому прикрыт
гладким коленом горизонтального полукружного канала. Последним
вскрывают ампулярныи отдел сагиттального канала, располагающийся
параллельно нисходящему колену канала лицевого нерва и от-
крывающийся на дне преддверия.
Таким образом, на этом этапе операции преддверие широко от-
крыто кзади, полукружные каналы вскрыты на всем их протяжении.
Снята верхняя половина горизонтального полукружного канала в
области ампулы, резецированы дуга и гладкое колено. Удалена зад-
няя половина фронтального канала, латеральная половина crus
commune и латеральная половина сагиттального канала. На послед-
нем этапе операции производят вскрытие улитки, которое осуществ-
ляют трепанацией костного массива промонтириума между окнами
преддверия.
182
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
183
Расширенная лабиринтэктомия по Нейманну. Показанием к рас-
ширенной лабиринтоктомии является гнойный лабиринт с внутриче-
репным осложнением. Принципиальным отличием этого способа от
описанных выше является обнажение твердой мозговой оболочки
задней черепной ямки так широко, как это только возможно.
После выполнения радикальной операции на среднем ухе, вскры-
тия лабиринта и обнажения твердой мозговой оболочки задней череп-
ной ямки снимают заднюю поверхность пирамиды по направлению
к внутреннему слуховому проходу. Кость снимают строго параллель-
но задней поверхности пирамиды, постепенно продвигаясь вперед
по направлению к верхушке пирамиды до тех пор, пока не появится
спинномозговая жидкость как свидетельство того, что внутренний
слуховой проход вскрыт.
Для более широкого обнажения твердой мозговой оболочки и сво-
бодного доступа к внутреннему слуховому проходу операцию иногда
дополняют обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной
ямки от угла пирамиды до барабанного устья слуховой трубы со
снесением верхней грани пирамиды от ее угла до верхушки.
Способ Уффенорде заключается в широком и полном вскрытии
всех полостей лабиринта, обнажении твердой мозговой оболочки зад-
ней черепной ямки в области saccus endolymphaticus и вскрытии дна
внутреннего слухового прохода. Операция в полном объеме может
быть выполнена только после освобождения лицевого нерва из его
канала.
Лабиринтэктомию выполняют после общеполостной операции на
среднем ухе, при которой полость формируют возможно больших
размеров, особенно наружное отверстие костной раны. Первым эта-
пом вскрывают заднюю черепную ямку медиально от сигмовидного
синуса. Затем удаляют кость позади лицевого нерва в виде желоба,
что облегчает дальнейшее его обнажение. Шпору сглаживают сна-
ружи возможно больше, что позволяет начать вскрытие канала ли-
цевого нерва именно в этом месте. В большинстве случаев достаточ-
но обнажить лицевой нерв только в области горизонтального колена,
в нисходящей части лицевого нерва можно обнажить его до processus
pyramidalis. В этот ответственный момент операции, чтобы избежать
повреждения нерва, анестезиолог тщательно наблюдает за мимиче-
ской мускулатурой больного и о каждом подергивании мышц лица
информирует хирурга.
После обнажения латеральной половины лицевого нерва удаляют
кость между обнаженной dura mater задней черепной ямки и лице-
вым нервом. Отсюда же вскрывают сзади преддверие и наружный
полукружный канал. После удаления костной ткани основного за-
витка улитки и широкого вскрытия преддверия сзади и сверху по-
зади лицевого нерва, как правило, отделяют весь блок, содержащий
наружные части полостей преддверия вместе с желобом канала ли-
цевого нерва. Затем удаляют нависающие костные стенки и широко
обнажают твердую мозговую оболочку задней черепной ямки до пол-
ного обнажения эндолимфатической ямки. Внутренний слуховой про-
ход вскрывают после удаления улитки.
В результате этой операции формируется большая, хорошо обо-
зримая полость, в которой свободно лежит лицевой нерв. Заушную
рану при расширенных операциях на ухе не зашивают, полость там-
понируется рыхло турундами, пропитанными мазями, содержащими
антибиотики. Вначале тампонируется полость со стороны вскрытой
улитки и вскрытых полукружных каналов, а затем все полости сред-
него уха.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОТОГЕННЫХ И
РИНОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
Ото- и риногенные внутричерепные осложнения встречаются в кли-
нической практике еще сравнительно часто и являются тяжелыми в
прогностическом отношении заболеваниями. Они имеют целый ряд
общих черт.
Отогенные внутричерепные осложнения развиваются как при ост-
рых, так и при хронических средних отитах и лабиринтитах, риноген-
ные — главным образом при острых и хронических синуитах. Рино-
генные внутричерепные осложнения встречаются реже, но по кли-
ническому течению и в прогностическом отношении они значитель-
но тяжелее отогенных.
Есть основание считать, что ото- и риногенные внутричерепные
осложнения часто представляют собой последовательные звенья еди-
ного патологического процесса. Едиными для них в основном яв-
ляются и принципы лечения. Главный из них, провозглашенный
еще в прошлом веке, сохранился до настоящего времени — ведущим
методом лечения является хирургический, направленный на устра-
нение первичного очага.
При выполнении соответствующих операций необходимо придер-
живаться ряда правил, методических приемов и рекомендаций, в зна-
чительной степени общих для всех гнойных внутричерепных отоген-
ных и рпногенных осложнений.
1. Хирургическое вмешательство по поводу ото- и риногенных
внутричерепных осложнений всегда является срочным, и произво
дить его следует безотлагательно. Исход операции находится в пря
мой зависимости от сроков ее проведения.
2. Выжидательная тактика с целью тонкой дифференцировки, точ
ного определения в предоперационном периоде формы, локализации
и распространенности внутричерепного процесса недопустима.
3. Даже крайне тяжелое общее состояние больного при наличии
гнойного ото- или риногенного осложнения не должно служить про
тивопоказанием к проведению операции, ибо только она может пред
отвратить летальный исход.
184
Глава
Операции при заболеваниях уха
185
4. Хирургическое вмешательство при внутричерепных ото- и рк
ногенных осложнениях желательно проводить под общим эндотрГ*
хеальным наркозом. В отдельных случаях приемлемой для этой '
является и местная анестезия с использованием НЛА.
5. Операции на ухе и придаточных пазухах носа при
репных осложнениях всегда следует проводить через широкий д
0
~
ступ.
6.
Удаление кости во время операции следует производить щад^,
щим, безмолотковым способом, с помощью фрез, стамесок, ложечек
и лишь в крайнем случае долотом.
7. В процессе выполнения операции на ухе и придаточных пазухах
носа необходимо тщательно удалять все патологически измененные
ткани, максимально щадя при этом здоровую кость и слизистую обо.
лочку.
8. Для обеспечения широкого и безопасного обнажения твердой
мозговой оболочки следует избегать формирования над ней узкой в
глубокой костной раны, она должна быть по возможности оптималь
ных размеров.
9. С целью предупреждения травмы твердой мозговой оболочки
при ее обнажении целесообразно предварительно отслаивать распа
тором или ложечкой от краев дефекта кость, подлежащую удалению.
Особая осторожность при этом требуется при манипуляциях в об
ласти венозных синусов.
10. Твердую мозговую оболочку при ото- и риногенных внутриче
репных осложнениях всегда необходимо обнажать достаточно ши
роко, за пределы патологически измененных участков.
11. Обнаженную твердую мозговую оболочку необходимо тщатель
но обследовать визуально и пальпацией, иногда с помощью оптиче
ских приспособлений; грануляции на ней удалять не следует.
12. При наличии свободного гноя в ране необходимо принимать
все меры предосторожности для предупреждения инфицирования
окружающих тканей.
13. Заушную рану после операций на ухе, произведенных по по
воду внутричерепных осложнений, зашивать не следует. Она обес
печивает возможность динамического наблюдения за течением бо
лезни и последующего терапевтического воздействия на патологиче
ский процесс, в том числе и очередного хирургического вмешатель
ства, если в этом возникает необходимость.
14. Хирургическое лечение ото- и риногенных внутричерепных
осложнений всегда необходимо сочетать с рациональной и активной
антибактериальной, противовоспалительной, антитоксической, дезин
фицирующей, дегидратирующей, десенсибилизирующей, общеукреп
ляющей терапией.
15. Результаты хирургического лечения ото- и риногенных внут
ричерепных осложнений зависят от его вида и стадии заболевания,
пола и возраста больного, общего его состояния, времени поступле
ния в клинику от начала заболевания, характера инфекции, сроков
проведения операции и других факторов. Особая роль принадлежит
врачу, его общей и хирургической квалификации, оперативности в
обследовании и лечении больного.
Операции при экстрадуральном абсцессе
Экстрадуральный абсцесс возникает в результате скопления гноя
между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и соот-
ветствующим участком кости черепа. В зависимости от источников
гноя и путей его проникновения к мозговой оболочке экстрадураль-
вый абсцесс отогенного происхождения локализуется обычно в сред-
ней или задней черепной ямке, риногенного — в передней, реже в
средней черепной ямке.
Риногенный экстрадуральный абсцесс чаще возникает при пора-
жении лобных, основных и решетчатых придаточных пазух носа.
В случаях расположения гнойника рядом с сигмовидным синусом
его называют перисинуозным абсцессом. Исключительно редко экст-
радуральные абсцессы отогенной природы локализуются вне границ
височной кости.
Подозрение на рино- или отогенный экстрадуральный абсцесс,
а тем более наличие убедительных доказательств являются основа-
нием для хирургического вмешательства. Операцию на ухе или
придаточных пазухах носа в этих случаях следует производить не-
медленно, в экстренном порядке, с соблюдением основных правил и
рекомендаций, изложенных выше.
При остром среднем отите, осложненном экстрадуральным абс-
цессом, производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при
хроническом — общеполостную операцию на ухе. В случаях гнойно-
го поражения лабиринта и его причинной роли в возникновении внут-
ричерепного осложнения осуществляют также элиминацию патоло-
гического очага в лабиринте. При остром и хроническом синуите,
послужившем источником развития экстрадурального абсцесса, про-
изводят вскрытие соответствующих придаточных пазух.
Во время операции на первичном гнойном очаге обязательно об-
нажают твердую мозговую оболочку. Место и размеры обнажения
оболочки определяются главным образом характером и распростра-
ненностью патологического процесса, локализацией и величиной
экстрадурального абсцесса. Однако в любом случае твердую мозго-
вую оболочку следует обнажать широко, за пределы измененных
участков.
Последовательно и тщательно удаляют все патологически изменен-
ные ткани, широко вскрывают абсцесс и создают благоприятные ус-
ловия для дренирования раны в основном за счет устранения в ране
узких и глубоких карманов, формирования гладких и ровных стенок
я краев. Техника выполнения этого ответственного этапа операции
в значительной степени зависит от состояния височной кости или
церебральных стенок соответствующих придаточных пазух носа.