ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8356
Скачиваний: 20
«58
Глава IV
артериальное давление; при его повышении вводят 3—6 мл 0,5%
раствора дибазола и/или 7—10 мл 25% раствора сульфата магния
либо операцию откладывают.
Анестезия.
Операцию выполняют под местной анестезией новокаи-
ном (3 мл 2% раствора) с добавлением адреналина (1мл 0,1% рас-
твора на 10—15 мл новокаина). При повышенной кровоточивости в
проведении операции должен участвовать анестезиолог, который про-
водит умеренную управляемую гипотонию.
Головной конец операционного стола приподнимают на 15 °. Го-
лову больного укладывают на мягкий подголовник (например, круг
из поролона). Кожу слухового прохода, ушной раковины и на 7 —
10 см вокруг нее протирают спиртом, затем спиртовым раствором
йода и снова спиртом. Хирургический подход, как правило, внутри-
ушной. При узком слуховом проходе и резко выступающей передней
•стенке слухового прохода, при наличии больших экзостозов рекомен-
дуется позадиушной подход, при котором расширяют слуховой про-
ход путем снятия экзостозов или частичного удаления кости с задней
и нижней стенок, но все основные этапы операции удобнее выпол-
нять эндаурально с помощью дополнительного внутриушного раз-
реза.
При внутриушном подходе анестетик вводят внутрикожно или под-
•надкостнично в три точки: заднюю — на границе перепончато-хря-
щевого и костного отделов слухового прохода , верхнезаднюю —
в костном отделе и нижепереднюн? — на расстоянии 1—0,5 см от
•фиброзного кольца (рис. 184). Всю операцию, включая проведение
анестезии, выполняют без лобного рефлектора. Для проведения ане-
стезии достаточно пучка света, идущего от микроскопа. Разрез кожи
и все последующие этапы операции проводят под микроскопом. Хи-
рург сидит на протяжении всей операции; его правая рука должна
иметь упор для локтя. Целесообразно использовать воронкодержа-
тель для высвобождения обеих рук хирурга. При отсутствии ворон-
кодержателя можно использовать воронку с более широкой, чем у
обычных воронок, входной и удлиненной суженной частью.
Инструментарий.
В идеально оснащенной операционной должны
•быть, помимо операционного микроскопа и отсоса, также бормашина
и электрокоагулятор. Набор инструментов (рис. 185), который необ-
ходим для выполнения любых операций на стремени, включает: тон-
кую черную воронку длиной 5 см, шириной в области раструба 4 см,
с наружным диаметром сечения 0,5—0,7—0,9 см (всего 3—4 разме-
ра) ; полукруглый скальпель; элеватор плоский, изогнутый под уг-
лом, и элеватор-отсос; острые кюретки или ложки трех размеров;
отсосные иглы; хирургические иглы — прямые, изогнутые под углом
15°, 30° и 45°; крючки разные под углом 90° не менее трех; изо-
гнутую иглу с утолщением на конце; прямой и изогнутый шаберы
(желателен и чечевицеобразный); микроножницы прямые и изогну-
тые под углом; микрощипцы; измеритель расстояния; инструмент
для закрепления протеза; кусачки (или пилка) для передней ножки;
15»
188. Варианты и этапы
перемещения задней ножки.
а, б — перфорация основания стремени и удаление передней ножки; в — удаление
срединной части основания; г — передней части; д — мобилизация заднего сектор»
стремени и его перемещение; е — прокладка позади задней ножки из вены и хряща
(тефлона).
линейку; микроранорасширитель для забора хряща ушной ракови-
ны; узкий общехирургический скальпель; небольшие ножницы; иг-
лодержатель с иглой для наложения кожного шва.
Техника выполнения начального этапа операции — тимпанотомии-и
Обнажения стремени.
Разрез кожи слухового прохода проводят по его
задней стенке на расстоянии 0,5—0,7 см от фиброзного кольца — от
11 до 6 часов для правого уха и от 1 до 6 часов для левого. В
нижний и верхний углы раны вводят небольшие шарики ваты, по-
возляющие атравматично отсасывать кровь и удерживать лоскут,
Для отсепаровки меатального лоскута удобно пользоваться распато-
ром-отсосом. Меатальный лоскут отделяют от кости постепенно по.
всей длине разреза вплоть до фиброзного кольца, которое выслаива-
Операции при заболеваниях уха
460
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
161
ют из костной бороздки с помощью того же элеватора или иглы.
«Откинутый кпереди меатотимпанальный лоскут удерживают с по-
мощью ватных шариков, смоченных адреналином. В барабанную по-
лость также следует ввести ватный шарик для отсасывания крови
,и защиты слизистой оболочки. Затем находят барабанную струну,
которая иногда проходит в костном канале. Пересечение ее нежела-
тельно.
Для обеспечения лучшего обзора всего стремени и канала лицево-
со нерва снимают костный навес над ними с помощью кюреток, ло-
жек, бора или долота (рис. 186). По нашему мнению, в данном
случае наиболее удобны ложки и кюретки. Барабанную струну
удерживают с помощью куска ваты или поролона. После этого уста-
навливают подвижность стремени и других слуховых косточек лег-
кой инструментальной пальпацией, детально осматривают очаги ото-
склероза, определяют кровенаполнение слизистой оболочки, состоя-
ние лицевого нерва и ниши окна улитки, размеры ниши окна пред-
дверия и т. д.
•Мобилизация стремени
Мобилизация стремени тесно связана с именем Rosen [Rosen, 1952], -
хотя ее пытались применить и до него, еще в конце прошлого века.
В настоящее время мобилизацию выполняют редко ввиду кратко-
временности эффекта у большинства больных. В плановом порядке
•она показана при небольшой фиксации стремени (о чем можно су-
дить по костно-воздушному интервалу до 20 дБ), когда в другом
ухе выявлена высокая степень нейросенсорной тугоухости (но не
глухота). При плановой мобилизации используют мобилизатор или
хирургические иглы, которыми надавливают либо на наковальню,
либо на ножки стремени, либо непосредственно на его основание
.(рис. 187). О хорошей подвижности всей цепи косточек можно су-
дить по передаче движений с молоточка на вторичную мембрану.
Смещение светового рефлекса в окне улитки при движении стремени
указывает на его мобильность. Для предупреждения раннего реан-
килоза стремени допустимо пересечение сухожилия стременной
мышцы (рис. 187, а), а также введение костного штифта между сус-
тавными поверхностями наковальни и стремени (рис. 187, б). В слу-
чае полного разрыва суставной сумки накладывают полоску вены
яа область сустава (рис. 187,в).
Затем меатотимпанальный лоскут возвращают в исходное поло-
жение. На разрез кожи укладывают полоски перчаточной резины,
л слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками с сухим
антибиотиком. Назначают постельный режим на сутки, антибиотики
вводят в течение 5 дней. При повышенной кровоточивости анемизи-
руют глоточное устье слуховой трубы в течение 5 дней 3% раство-
ром эфедрина.
Передняя крурэктомия и перемещение задней ножки
Начало применению передней крурэктомии положил Fowler [Fowler,
1956]. Развитие такой обходной (по отношению к очагам отоскле-
роза) операции шло по пути мобилизации заднего сектора стремени
и смещения его кпереди. Эта операция имеет большие преимущества
перед полной стапедэктомией ввиду большей физиологичное™ и
меньшей травматичности. Она показана при локализации очагов ото-
склероза только в переднем отделе окна преддверия, при неактивном
процессе, при достаточно широкой для проведения манипуляций ни-
ше окна преддверия. Одна передняя крурэктомия менее эффективна,
чем перемещение задней ножки. Патологические изменения и топо-
графоанатомические варианты позволяют выполнить эту операцию
примерно у 25% больных. Технически она более сложна, чем стапед-
эктомия.
Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации. Оценив
операционные находки и наметив ход выполнения этой операции,
хирург с помощью крючка или пилки пытается сломать переднюю
ножку. Если она фиксирована недостаточно плотно и есть подозре-
ние на преждевременную мобилизацию, то целесообразно сначала
сделать иглой отверстие в основании стремени и поперечный пере-
лом, далее мобилизовать заднюю ножку вместе с основанием
(рис. 188, 189), а затем уже переломить переднюю ножку в двух
участках — сначала ближе к головке стремени, а затем к его осно-
ванию (см. рис. 188, 189). Удаляют ножку и среднюю или всю пе-
реднюю часть основания; надавливанием на задний полюс основания
полностью разрывают аннулярную связку, а заднюю ножку смещают
кпереди. Открытую часть преддверия прикрывают узкой полоской
вены или клетчатки. Для предупреждения смещения задней ножки
в исходное положение иногда целесообразно пересечь сухожилие
стременной мышцы (например, если выражено сокращение ее в от-
вет на звуки — шум отсоса и т. д.), либо уложить сзади тефлоновую
или хрящевую пластинку, либо ввести костный штифт в наковальне-
стременное сочленение.
Стапедэктомия и стапедопластика
Принцип стапедэктомии и стапедопластики заключается в полном
или почти полном удалении стремени (по частям, реже целиком),
закрытии преддверия каким-либо материалом и замещении стреме-
ни протезом. Наиболее подходящим материалом для закрытия пред-
дверия служит вена, взятая со стопы или кисти, но можно исполь-
зовать также фасцию, клетчатку, перихондрий и др. Венозный транс-
плантат укладывают на открытое преддверие внутренней поверх-
ностью, менее «загрязненной» в процессе ручной обработки. Для
протезирования стремени наиболее рационально использовать ауто-
11 Атлас оперативной оториноларингологии
162
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
163
189. Варианты операции с использованием задней
ножки.
а — установка задней ножки на вену с сохранением сухожилия; б, в — перемеще-
ние задней ножки с прикрытием преддверия полосками вены или с хрящевой под-
поркой: 1 — венозный трансплантат; 2 — тефлоновая или хрящевая пластинка.
191. Пластмассовое стекло с измерительной насечкой и вена, продетая череа
иглу.
192. Забор хряща ушной раковины.
1Г
193.
Этапы удаления основания стремени.
а — перфорация и перелом основания; б — Уда-
ление заднего отдела основания; в — преддве-
рие открыто (оставлен передний полюс); г —
преддверие закрывают веной.
190. Удаление ножек стремени и
подготовка ложа для венозного
трансплантата.
а — г — этапы операции.
164
'Глава IV
Операции при заболеваниях уха
165
тканевые материалы — ножки стремени, хрящ ушной раковины или
козелка, аллогенные ножки стремени или хрящ. Из эксплантатов
получили распространение тефлоновые, проволочные или комбини-
рованные протезы.
Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации стре-
мени. При стапедопластике хрящевым протезом или протезом из
тефлона (проволоки) тонким ножом, крючком либо кусачками отде-
ляют сухожилие стременной мышцы от ножки стремени (рис. 190, а),
затем рассекают суставную сумку. Изогнутой иглой или крючком
надламывают заднюю ножку, при этом, как правило, ломгется и пе-
редняя; ножки извлекают щипцами или отсосом (рис. 190,6). После
этого рассекают слизистую оболочку на основании стремени
(рис. 190, в) и отсепаровывают по его окружности, отступя на 1 —
2 мм (рис. 190, г). Затем измеряют расстояние между основанием и
лентикуля рным отростком или длинной ножкой наковальни
(рис. 191).
На основание укладывают комочек ваты, пропитанный раствором
адреналина, слуховой проход слегка тампонируют ватой, и хирург
приступает к подготовке протеза. Хрящ берут из ушной раковины
через задний разрез (рис. 192) или из козелка. Изготовленный про-
тез опускают в изотонический раствор хлорида натрия, и хирург
продолжает манипуляции внутри уха. Тонкой иглой путем нежного
царапания по кости делают отверстие в основании стремени
(рис. 193,а), расширение которого осуществляют иглами и крючка-
ми. Осколки и все части стремени извлекают наружу (рис. 193, б).
При открытом преддверии отсос не используют. Кровь удаляют с
помощью зонда с навернутой на него ватой. Желательно оставить
Vs всего основания стремени у переднего полюса, который, как прави-
ло, поражен отосклерозом в неактивной стадии (рис. 195, в). Это
полезно потому, что для обеспечения надежной передачи движений
лет необходимости в полном удалении основания; оставление части
основания уменьшает хирургическую травму (меньше продуктов ме-
таболизма трансплантата попадает в перилимфу). Кроме того, сли-
зистая оболочка вокруг переднего полюса богата кровеносными со-
судами и травмирование ее при отсепаровке сопровождается интен-
сивным кровотечением.
После удаления основания стремени преддверие быстро закрыва-
ют венозным трансплантатом (рис. 193, г), края его расправляют
иглой, после чего на него устанавливают приготовленный хрящевой
протез в одном из трех вариантов (рис. 194) или тефлоновый протез.
Проволочный протез применяют реже ввиду частого развития некро-
за наковальни при плотном обжатии ее протезом. Хрящевой протез,
как и тефлоновый, помещают сначала на середину окна преддверия
(поверх вены) и слегка углубляют; длинную ножку наковальни ос-
торожно приподнимают крючком, взятым в левую руку, а правой
рукой хрящевой протез подталкивают под лентикулярный отросток.
Дугу тефлонового протеза надевают на длинную ножку, которую
194. Стапедопластика аутохрящом с прикрытием окна венозным лоскутом, а, б,
в — варианты соединения хряща с наковальней.
195. Стапедопластика тефлоновым протезом по поршневой методике (1) с ис-
пользованием вены (2).
196. Варианты тефлоновых и металлических протезов.
а — тефлоновые протезы отечественного производства; б — проволочно-тефлоно-
вый протез; в — проволочный протез о клетчаткой; г — проволочный протез о
губкой (Шукнехта).