ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8357
Скачиваний: 20
186
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
187
212
Обнажение твердой мозговой оболоч* ки в
области средней черепной ямк» костными
кусачками.
213
.
Отслаивание твердой мозговой оболочки от
прилежащей кости изогнутым распатором.
В случаях обширного разрушения их
патологическим процессом обнажение твердой мозговой оболочки не
представляет для хирурга особых трудностей. Его производят в
основном без использования дополнительных технических приемов,
одновременно с изъятием разрушенной кости и вскрытием гнойника.
Труднее обнажить твердую мозговую оболочку и удалить экстра-
дуральный абсцесс при склеротическом строении сосцевидного от-
ростка и ограниченной деструкции кости — лишь в приантральной
области. То же самое относится и к стенкам придаточных пазух
носа. Поиску гнойника в этих случаях помогает обнаружение кост-
ной фистулы, ведущей в экстрадуральное пространство. У отдельных
больных экстрадуральный абсцесс выявляется лишь после кропотли-
вого и трудоемкого процесса снятия толстого слоя склеротически из-
мененной кости.
Как и на других этапах хирургического вмешательства, удаление
костной ткани в данном случае целесообразно производить безмо-
лотковым способом, лучше всего различными по конфигурации и
величине прямолинейными, изогнутыми и желобоватыми стамесками.
После небольшого обнажения стамеской твердой мозговой оболочки
снимать прилежащую кость удобно костными ложечками разных
размеров и кусачками различной конфигурации и величины
(рис. 212).
При расширении отверстия в кости во время обнажения твердой
мозговой оболочки имеется повышенная опасность повреждения ее
инструментами вплоть до разрыва. Если разрыв произойдет в стенке'
венозного синуса, появляется значительное кровотечение, которое
резко осложняет операцию. Во избежание травмирования мозговой
оболочки целесообразно предварительно отслоить ее от прилежащей
кости тупым изогнутым распатором или выпуклой стороной костной
ложечки (рис. 213). Необходимо заметить, что отслаивание твердой
мозговой оболочки от прилежащей кости можно производить лишь
при отсутствии в ране свободного гноя, скопления холестеатомных
масс, инфицированных грануляций, кариозной костной ткани. Осво
бождать рану от гноя, крови, промывной жидкости, мелких твердых
частиц удобно с помощью водоструйного или электрического отсоса.
Необходимо придерживаться следующего правила: манипуляции на
твердой мозговой оболочке можно проводить лишь на завершающих
этапах операции, когда основные действия по обнаружению и устра
нению патологического Содержимого из уха уже закончены.
Я
Обнажать твердую мозговую оболочку необходимо очень осторож-
но, но достаточно широко, за границы измененных участков. Обна-
женную мозговую оболочку следует тщательно осмотреть и обследо-
вать путем пальпации тупым зондом на наличие очагов деструкции
и свищей, ведущих в субдуральное пространство. Целесообразно при
этом пользоваться оптическими приборами. Грануляции на твердой
мозговой оболочке необходимо не травмировать и не удалять.
Операцию заканчивают контрольным осмотром, туалетом всей ра-
ны и рыхлой тампонадой ее по общим правилам. Заушную рану
оставляют открытой для последующего лечения и наблюдения за
течением болезни.
При положительной динамике заболевания на заушную рану на-
кладывают отсроченные или вторичные швы. У некоторых больных
после выздоровления приходится делать пластическую операцию по
закрытию образовавшегося заушного отверстия.
При наружном подходе к пораженной придаточной пазухе носа
рану обычно зашивают, однако в полость ее целесообразно ввести
дренажную трубку. Особое внимание следует обратить на создание
широкого соустья пазухи с полостью носа. Функционирование его
в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде обеспечива-
ется использованием резиновых, силиконовых, фторопластовых и
других эластических трубок, а также трубок из гетерогенной брю-
шины. Хирургическое лечение экстрадуральных абсцессов необхо-
димо сочетать с соответствующей консервативной терапией.
Операции при субдуральном абсцессе
Субдуральный абсцесс как изолированное, самостоятельное ослож-
нение при воспалительных процессах уха и придаточных пазух носа
встречается очень редко. Чаще он сочетается с другими внутриче-
репными осложнениями. В зависимости от источника инфицирова-
ния субдуральный абсцесс наблюдается в задней, средней или пе-
редней черепной ямке.
Отогенные субдуральные абсцессы локализуются, как правило,
в средней черепной ямке, значительно реже в задней и как исклю-
чение в передней; риногенные — обычно в передней, реже в средней
и как исключение в задней. Субдуральный абсцесс нередко сочетает-
188
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
189
214. Пункция субдурального пространства в
области средней черепной ямки.
215. Рассечение твердой мозговой оболочки в области средней черепной обо
лочки.
ся с экстрадуральным абсцессом, гнойным лептоменингитом, энце-
фалитом. В этих случаях клиническая картина заболевания соответ-
ственно усложняется. Однако неизменной должна оставаться тактика
врача — обязательное и безотлагательное хирургическое лечение
больного. Без элиминации первичного гнойного очага и удалс аия
сформировавшегося абсцесса излечение практически невозможно.
Недопустимо терять время на ожидание или поиски дополнительных
симптомов, чтобы уточнить форму внутричерепного осложнения.
Этот вопрос не главный в лечении больных с внутричерепными
осложнениями, его достаточно легко решить во время операции.
При остром гнойном отите, послужившем источником возникнове-
ния субдурального абсцесса, производят простую трепанацию сосце-
видного отростка, при хроническом — радикальную операцию на ухе,
при синуите — широкое вскрытие соответствующих пазух. После изъ-
ятия патологического содержимого из первичного очага и широкого
обнажения твердой мозговой оболочки до непораженных тканей ее
тщательно обследуют. При наличии субдурального абсцесса твердая
мозговая оболочка над гнойником часто бывает желто-белого или
желто-зеленого цвета, истончена, покрыта гнойно-некротическим,
фибринозным налетом, грануляциями, иногда набухшая, выпячена.
без пульсации, с участками некроза, свищами, ведущими в субду-
ральное пространство. Иногда через измененную мозговую оболочку
просвечивает гной.
Перед манипуляциями по обнаружению и вскрытию субдураль-
ного абсцесса твердую мозговую оболочку дезинфицируют 5% спир-
товым раствором йода и принимают меры для предупреждения зате~
кания гноя в экстрадуральное пространство. С этой целью следует
избегать излишнего отслаивания мозговой оболочки от прилежащей
кости и предохранять окружающие непораженные ткани марлевыми
прокладками.
При наличии в твердой мозговой оболочке точечной фистулы, ве-
дущей в абсцесс, ее расширяют узким скальпелем линейным или
крестообразным разрезом, через который извлекают гной шприцем
или отсосом, не травмируя окружающие ткани. В случае отсутствия
свища субдуральное пространство пунктируют через твердую мозго-
вую оболочку толстой иглой со шприцем в нужных направлениях.
Для предупреждения травмирования и дополнительного инфициро-
вания подлежащих оболочек и мозгового вещества игле всегда при-
дают тангенциальное направление (рис. 214).
При обнаружении гноя в субдуральном пространстве его сразу же,
не вынимая иглы, максимально извлекают шприцем, после чего ост-
роконечным скальпелем производят крестообразное рассечение твер-
дой мозговой оболочки над гнойником для последующего его дрени-
рования (рис. 215). Если гнойник обнаружен за пределами обна-
женной твердой мозговой оболочки, ее целесообразно дополнительно
обнажить в направлении абсцесса. Чем ближе к ране удается вскрыть
гнойник, тем легче и эффективнее его дренировать, тем быстрее на-
ступает обратное развитие процесса.
Дренирование абсцесса производят полосками перчаточной рези-
ны, полиэтиленовыми и другими мягкими и инертными по отноше-
нию к тканям материалами до прекращения выделения гноя
(рис. 216). Преждевременное закрытие дренажного отверстия в
твердой мозговой оболочке является причиной рецидивов абсцесса
или возникновения других, еще более тяжелых внутричерепных
осложнений. Ушивать заушную операционную рану до установления
полного излечения не следует.
При субдуральном абсцессе риногенного происхождения все прие-
мы по его обнаружению и вскрытию, а также послеоперационное
ведение в основном такие же, как и при гнойнике отогенной приро-
ды. Обнажение мозговой оболочки и дренирование риногенных абс-
цессов производят чаще всего через пораженные лобные пазухи,
вскрытые, как правило, наружным путем (рис. 217, 218, 219). Редко
для этой цели пользуются самостоятельным подходом — через здоро-
вые ткани. Такие операции, как правило, выполняют нейрохирурги.
Выздоровлению больного способствует комплексное использование
в послеоперационном периоде современных методов и средств кон-
сервативного лечения.
Операции при гнойном лептоменингите
Ото- и риногенные лептоменингиты развиваются в результате инфи-
цирования мозговых оболочек непосредственно из первичного гной-
ного очага в ухе, носу или придаточных пазухах носа или являются
190
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
191
216. Дренирование субдурального
пространства в области средней
черепной
ямки резиновой полоской.
217. Отслаивание твердой мозговой оболочки в области передней черепной ям-,
ки изогнутым распатором через отверстие в церебральной стенке лобной
пазухи.
218. Крестообразное рассечение твердой мозговой оболочки через отверстие в
церебральной стенке лобной пазухи.
219. Дренирование субдурального абсцесса передней черепной ямки киллианов-
ским носовым зеркалом через отверстие в церебральной стенке лобной па
зухи.
вторичными, присоединяясь к другим внутричерепным осложнениям.
Единственно эффективный способ лечения ото- и риногенных гной-
ных лептоменингитов, как и других внутричерепных осложнений, —
хирургический. Установление диагноза гнойного лептоменингита или
даже обоснованное подозрение на него диктует необходимость про-
ведения соответствующего хирургического вмешательства. Его необ-
ходимо предпринимать срочно, безотлагательно, ибо исход операции
находится в прямой зависимости от сроков ее проведения после на-
чала заболевания. Данная закономерность присуща практически
всем внутричерепным осложнениям в отдельности и различным их
сочетаниям. Даже очень тяжелое, бессознательное состояние боль-
ного не должно служить в этих случаях противопоказанием для про-
ведения хирургического вмешательства.
Имеются многочисленные наблюдения благоприятных исходов опе-
раций, казалось бы, у безнадежно тяжелых больных. Спасительная
роль хирургического вмешательства при этом объясняется не только
устранением обнаруженной и предполагаемой в процессе обследова-
ния патологии в первичном очаге и полости черепа, но и нередко
выявлением во время операции и ликвидацией других грозных внут-
ричерепных осложнений — экстра- и субдуральных абсцессов, синус-
тромбоза, абсцесса мозга. Основная цель хирургического вмешатель-
ства при ото- и риногенном лептоменингите заключается в элимини-
ровании причинного очага, выявлении и устранении всех промежу-
точных гнойных очагов, широком обнажении твердой мозговой обо-
лочки, обеспечении эффективной декомпрессии и дренирования.
При острых средних отитах, послуживших причиной развития леп-
томенингита, производят расширенную простую трепанацию сосце-
видного отростка, при хронических — расширенную радикальную
операцию на ухе. Обязательным условием эффективного проведения
обоих видов операций является тщательное вскрытие и удаление
всех патологически измененных ячеек и участков височной кости и
широкое обнажение мозговой оболочки в области средней и задней
черепных ямок. Если во время операции выявляют экстрадуральный
абсцесс, то после его опорожнения мозговая оболочка в соответст-
вующем месте оказывается обнаженной самим патологическим про-
цессом. В этом случае костный дефект над твердой мозговой обо-
лочкой следует расширить до неизмененных ее участков. Мозговую
оболочку необходимо тщательно визуально обследовать и пропаль-
пировать с целью выявления свищей, некротических участков, суб-
дурального абсцесса, синустромбоза. Подозрение на их наличие слу-
жит основанием для расширения объема операции.
Такая же тактика применима в случаях обнаружения во время
операции гнойного лабиринтита. При отсутствии значительных раз-
рушений сосцевидного отростка и сколько-нибудь заметного свище-
вого хода к мозговой оболочке ее все равно следует широко обна-
жить и тем самым обеспечить благоприятные условия для декомп-
рессии мозга.
192
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
193
Удаление кости при менингите, как и при других внутричерепных
осложнениях, на всех этапах операции необходимо производить мак-
симально щадящим способом, используя для этой цели стамески
Воячека, костные ложечки, щипцы и фрезы.
Принципы хирургического лечения лептоменингитов риногенной
природы аналогичны: соответствующим подходом, чаще наружным,
производят широкое вскрытие и элиминацию первичного гнойного
очага в пораженной пазухе или одновременно в нескольких пазухах,
затем широко обнажают и тщательно обследуют прилегающую твер-
дую мозговую оболочку. В случае обнаружения экстра- или субду-
рального абсцесса, а также других внутричерепных осложнений осу-
ществляют дополнительное хирургическое вмешательство для их
устранения. Рану в послеоперационном периоде ведут открытым
способом.
Как при отогенных, так и при риногенных гнойных лептомешш-
гитах операция является главным, но пе единственным средством
лечения больного. С целью нормализации внутричерепного давления
в послеоперационном периоде, освобождения субарахноидального
пространства от патологически измененной спинномозговой жидкости
используют спинномозговую и субокципитальную пункцию, а также
вскрытие боковой цистерны. Ввиду сложности и повышенной опас-
ности две последние манипуляции в широкой клинической практике
применяют исключительно редко. В настоящее время значительно
реже, чем раньше, прибегают и к лечебным спинномозговым пунк-
циям, применяя их в основном при тяжелом течении заболевания.
Для эндолюмбального введения применяют только натриевую соль
пенициллина.
Антибиотики при лечении гнойных лептоменингитов вводят внут-
римышечно, а также путем внутривенной и интракаротидной инфу-
зии. В зависимости от состояния больного, выраженности общих и
неврологических симптомов в послеоперационном периоде необходи-
мо рационально использовать большие возможности современной
этиологической, патогенетической и симптоматической терапии.
Операции при синустромбозе и сепсисе
Из внутричерепных ото- и риногенных осложнений достаточно часто
встречаются синустромбоз и сепсис. Как при подозрении на изоли-
рованный тромбоз мозговых синусов, так и при сочетании их с дру-
гими внутричерепными осложнениями ведущий метод лечения таких
больных — хирургический.
Хирургическое вмешательство при тромбозах кавернозного и про-
дольного синусов риногенного происхождения ввиду особенностей их
топографии ограничивают главным образом широким вскрытием по-
раженных придаточных пазух носа, элиминацией первичного пато-
логического очага и последующим его дренированием. Значительно
большие возможности для оперативного лечения имеются в случаях
отогенного синустромбоза. При остром среднем отите, послужившем
причиной внутричерепного осложнения, первоначально следует про-
извести простую трепанацию соответствующего сосцевидного отрост-
ка, при хроническом — расширенную радикальную операцию уха.
Обнажение сигмовидного синуса
После выполнения основного этапа хирургического вмешательства на
ухе, связанного с удалением первичного очага, послужившего при-
чиной развития внутричерепного осложнения, сигмовидный синус
может оказаться уже обнаженным. В этом случае изъятие патоло-
гического содержимого сосцевидного отростка должно быть особенно
осторожным. Повышенная внимательность требуется при удалении
грануляций из костной полости, если ими покрыта и стенка
синуса.
Обнажать синус необходимо во всех направлениях за пределы из-
мененной стенки. Если в процессе обнажения синуса возникает необ-
ходимость расширения заушной раны, то это следует сделать после
проведения дополнительных разрезов мягких тканей вместе с над-
костницей сзади по ходу поперечного синуса и книзу. Соответственно
расширяют и костную рану. При снятии кости в области поперечно-
го синуса обычно приходится прикладывать значительные усилия,
поскольку кость здесь особенно толстая. Расширение костного де-
фекта над сигмовидной бороздой в дистальном направлении следует
производить с большой осторожностью ввиду повышенной опасности
разрыва при этом стенки синуса, а также близкого расположения
лицевого нерва и горизонтального полукружного канала.
Для облегчения манипуляций инструментами в нижних отделах
сигмовидного синуса и уменьшения возможности его травмирования
этот участок костной раны следует расширить за счет экстирпации
верхушки сосцевидного отростка. Целесообразно освободить от кости
также небольшие участки твердой мозговой оболочки кпереди от
синуса и кзади от него (задняя черепная ямка). Это способствует
правильному формированию костной раны, обеспечивает безопасность
дальнейшего ее расширения и лучшую декомпрессию, облегчает кон-
трольное наблюдение за динамикой заболевания и обследование глуб-
жележащих отделов мозга.
Обнажение синуса всегда производят с особой осторожностью во
избежание его травмирования, которое часто сопровождается крово-
течением, иногда весьма значительным. Удаление кости над синусом
лучше начинать в области сигмовидной борозды, где внутренняя
костная пластинка обычно наиболее тонкая. Удобными инструмен-
тами являются желобоватые стамески, костные щипцы и ложечки
различных размеров. Стамесками следует пользоваться для истонче-
ния кости над синусом и образования над ним окошечка. Дальнейшее
удаление костной ткани и обнажение синуса лучше производить
острыми ложечками, делая ими тракцию всегда только от синуса.
13
Атлас оперативной оториноларингологии
194
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
195
В местах, где кость толстая, следует дополнительно истончить ее
стамесками и продолжать удалять ложечками.
Кзади от сигмовидного синуса и по ходу его к поперечному си-
нусу кость обычно толстая. Для ее удаления целесообразно пользо-
ваться щипцами Люэра. Ими вполне возможно производить и непо-
средственное обнажение синуса, но в этом случае необходимо пред-
варительно отслоить его стенку от кости распатором. Ввиду того
что классические щипцы Люэра по размерам не всегда подходят
для достаточно тонкой работы на кости в области мозговых синусов,
хирург должен иметь набор подобных щипцов с разной величиной
и формой их рабочей части. Это в значительной степени облегчает
выполнение операции.
Истончение кости над синусом можно производить и фрезами
(рис. 220). Однако работать ими в непосредственной близости от
незащищенной стенки синуса весьма опасно. Вместе с тем опасность
можно уменьшить, проложив между стенкой синуса и отслоенной
костью тонкую металлическую или пластмассовую прокладку. В этом
случае фрезы становятся вполне пригодными и для непосредствен-
ного обнажения синуса. Фрезами целесообразно пользоваться при
склеротическом строении сосцевидного отростка.
Обнажение синуса любыми инструментами на любом участке,,
а тем более на большом протяжении всегда сопряжено с опасностью
его травмирования и появления кровотечения, которая возрастает
или уменьшается в зависимости от методики выполнения данного
этапа операции. Подход к синусу через узкие и глубокие костные
ниши, через раны с отвесными и высокими краями всегда таит в
себе не только повышенную опасность его ранения, но и значительно
затрудняет процесс обнажения синуса (рис. 221). Наоборот, широкое
удаление кости вокруг предполагаемого места открытия синуса и по
возможности одновременное углубление костной раны по>
220.
Удаление кости электрической
фрезой и обнажение сигмовид
ного синуса.
221. Неправильно (а) и правильно
(б) сформированная костная
рана над обнаженной твердой
мозговой оболочкой.