ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8356
Скачиваний: 20
Глава IV
предварительно обкладывают полоской вены (рис. 195, 196).
Затем дугу протеза сдавливают инструментом.
Легким надавливанием на наковальню проверяют правильность
позиции протеза. Сухожилие стременной мышцы в конце операции
подтягивают к кончику наковальни кусочком соединительной ткани,
которой обкладывают сверху протез во избежание контакта его с
барабанной перепонкой. В результате улучшается кровоснабжение
дистальной части наковальни.
Стапедопластика с помощью ножек стремени получила название
«метод интерпозиции стремени по Портманну» [Portmann, 1958].
Как правило, в данном случае пригодна задняя ножка, которая
должна быть плотной и длинной. Учитывая возможность развития
в ножке очагов отосклероза, иногда рациональнее установить ее па
вену в положении инверсии. Сухожилие часто пересекают для про-
филактики смещения головки стремени, если суставная сумка ра-
зорвана. Иногда для удлинения ножки дополнительно укладывают
фрагмент кости (например, часть передней ножки или основания
стремени). Пересечение сухожилия и суставной сумки у лиц пожи-
лого возраста является фактором, способствующим быстрому расса-
сыванию ножки.
Оригинальную методику стапедопластики полиэтиленовым проте-
зом [Shea, 1958] в настоящее время применяют крайне редко из-за
опасности возникновения фистулы лабиринта и ампутации конца на-
ковальни. За рубежом широко применяют протезы из стальной про-
волоки, одновременно производят закрытие преддверия губкой, ве-
ной или клетчаткой в виде стержня, вводимого в открытое преддве-
рие. Эта операция получила название поршневой стапедопластики.
Хотя под таким протезом затем образуется мембрана и он не функ-
ционирует как поршень, название за этим методом утвердилось в
литературе. Поршневую методику можно рекомендовать при опре-
деленных неблагоприятных ситуациях: резком нависании лицевого
нерва, лишенного костного канала, узкой нише окна преддверия за
счет массивных и активных очагов отосклероза на мысе, массивной
облитерации окна преддверия (рис. 197), при которой операция тех-
нически наиболее трудно выполнима. После постепенного соскабли-
вания кости шаберами (за рубежом для этого чаще применяют бо-
ры) , если затем не удается обнажить преддверие в пределах '/2 осно-
вания и более, можно ограничиться установлением протеза в
открытое преддверие, прикрыв затем открытую часть преддверия
полоской вены для более надежной и ускоренной герметизации,
а длинную ножку наковальни предварительно окутав также веной.
Заслуживает внимания операция под названием «физиологическая
стапедэктомия», при которой сохраняется неповрежденным сухожи-
лие стременной мышцы и целость наковальне-стременного сочлене-
ния с их кровеносной сетью, столь необходимой для кровоснабжения
наковальни, а возможно, и акустической защиты внутреннего уха.
Эта операция возможна при установке тонких стержневых протезов.
197. Поэтапное выполнение стапедопластики при облитерирующей форме ото-
склероза.
1 — общий вид облитерации окна преддверия; 2 — удаление кости шабером и
бором; 3 — широкое открытие преддверия; 4 — небольшое открытие преддверия.
Варианты ее представлены на рис. 198 и 199. При всякой операции,
когда ясно, что ножки стремени непригодны для протезирования,
можно с самого начала сохранить сухожилие и частично суставную
сумку (рис. 200).
Реоперации и осложнения
Первоначальный хороший эффект операции иногда снижается в
дальнейшем, но не столько под влиянием воспалительного процесса,
сколько вследствие погрешностей выполнения операции и несостоя-
тельности избранного варианта. Если исходить из необходимости сни-
жения числа осложнений в ближайший и отдаленный послеопера-
ционный период, а не только получения эффекта па операционном
столе, то хирург должен подойти индивидуально к выбору наиболее
выгодного варианта операции и соблюдать все меры, необходимые
для предупреждения осложнений.
167
166
Операции при заболеваниях уха
168
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
169
Реоперации показаны при регрессе слуха по кондуктивному типу
'(тимпанальные осложнения и неудачи операции) и при лабиринт-
ных осложнениях. Регресс кондуктивной тугоухости может быть
обусловлен некрозом наковальни, смещением или анкилозом протеза
(рис. 201, 202), реоссификацией окна преддверия и т. д. Он может
наблюдаться в различные сроки после операции, но чаще отмечается
в 1-й год. Повторные операции обычно приводят к улучшению слуха.
Следует помнить, что число улитковых осложнений при повторных
операциях увеличивается примерно в 3 раза по сравнению с пер-
вичными, поэтому число реопераций должно быть ограничено, а при
активной стадии болезни у молодых больных оправдана лишь одно-
кратная реоперация.
При реопераций выясняют причину нарушения звукопроведепия
и восстанавливают цепь косточек. После удаления протеза по воз-
можности наименее травматично вскрывают преддверие, затем за-
крывают его веной и на нее устанавливают протез. В данной ситуа-
ции лучше применить протез из костной или хрящевой ткани. Хрящ
целесообразнее использовать при дефекте наковальни, когда протез,
изготовленный из него, подводят к рукоятке молоточка или к остат-
ку длинной ножки наковальни (см. рис. 202). Если обнаружена по-
вторная облитерация окна преддверия, то необходимо максимально
удалить кость и расширить окно преддверия, тщательно удалить
всю костную пыль из его ниши и насколько возможно широко от-
крыть преддверие, закрыв затем его веной. При достаточно широкой
нише окна и широком вскрытии преддверия лучшим будет протез
из хряща, но при узкой нише можно установить тефлоновый протез
или, лучше, протез из аллогенного реберного хряща, достаточно
жесткого, чтобы обеспечить надежную трансмиссию звуков при ис-
тончении его до размеров тефлонового стержня. При повторных опе-
рациях необходимо особенно бережно относиться к слизистой обо-
лочке во избежание повторного рубцевания. Иссекать рубцы следует
ножницами, а не щипцами.
Регресс кондуктивной тугоухости после неудачной фенестрацип
лабиринта можно устранить также операцией па стремени. Из ла-
биринтных осложнений наиболее часто встречается фистула лаби-
ринта. Подозревать ее можно при «флюктуации» слуха, сопровож-
дающейся усилением шума в ушах и головокружением, а также при
однократном (или повторяющихся) приступе головокружения. Чаще
она возникает при использовании протезов из эксплантатов, жела-
тиновой губки, а также установке длинного протеза. В этих случаях
фистулы располагаются центрально, под протезом (рис. 203). Крае-
вые фистулы образуются при недостаточной отсепаровке мукопери-
оста перед укладкой тканевого трансплантата (вены) на преддверие
независимо от того, какой протез используют — тканевый или син-
тетический.
При подозрении на фистулу лабиринта требуется срочная опера-
ция с ревизией окна преддверия. Хирургическая тактика при фисту-
198. Варианты стапедопластики (а, б) с
применением тефлонового протеза по поршневой методике.
лах двоякая. Можно ограничиться освежением ее краев и прикры-
тием новой тканью или осторожно отсепаровать рубцово-измененныи
трансплантат и уложить вену, а на нее — хрящевой протез. Первый
вариант целесообразнее применять при небольшой тугоухости (осо-
бенно сопровождающейся рекрутированием), а также при «погиб-
шей» улитковой функции, когда нет вестибулярных расстройств и
нет подозрения на провалившиеся костные осколки. Второй вариант
применяют с целью улучшения слуха, если определяется кондуктив-
ный тип тугоухости (чтобы создать надежное закрытие преддверия),
или для избавления от головокружений при провалившихся оскол-
199. Варианты стапедопластшш (а, б) с
применением тефлонового протеза
при его установке на вену.
^
170
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
171
ках. В настоящее время тяжелая сенсоневральная глухота наблюда-
ется, по данным многих авторов, у 0,2—4%, а по нашим данным —
у 0,2% всех больных после первичных операций и у 0,6—1% после
повторных. Общий процент хороших результатов современных опе-
раций со временем снижается до 90—95 в зависимости от сроков
исследования и формы отосклероза.
Фенестрация лабиринта
Фенестрация горизонтального полукружного канала показана тем
больным отосклерозом, которым нельзя произвести операцию на стре-
мени, т. е. когда обнаруживаются весьма неблагоприятные анатоми-
ческие варианты или тяжелые патологические изменения, например
при массивной облитерации окна преддверия очагами отосклероза
(особенно в активной стадии) или при прохождении лицевого нерва,
лишенного костного канала, над стременем. Правда, нам всегда уда-
валось выполнить операцию на стремени даже в таких случаях.
В случаях же массивного отосклероза часто пороги звукового вос-
приятия настолько высоки, что фенестрация лабиринта не может
быть эффективной. В настоящее время эта операция имеет крайне
ограниченное применение при отосклерозе — в случаях повторного
костного зарагцения окна преддверия у лиц молодого возраста с об-
литерирующей формой отосклероза в активной стадии и уровнем
слуха при костно-тканевом звукопроведении не выше 20 дБ. Эта
операция показана главным образом при врожденной аномалии
среднего уха, при персистирующей стапедиальной артерии. Следует
помнить, что при этой операции полностью закрыть костыо-воздуш-
ный интервал удается нечасто, обычно остается интервал в 10—
15 дБ.
Перед операцией сбривают волосы вокруг уха на расстоянии 5—
7 см, остальные волосы закалывают или закрывают медицинской ша-
почкой; слуховой проход очищают от серы. Накануне на ночь боль-
ной получает седативный или снотворный препарат, утром — еще
раз седативный, а за 30 мин до начала операции — инъекцию про-
медола, пипольфена и атропина. Операцию проводят, применяя об-
щее (но можно и местное) обезболивание. Удобен внутриушной
разрез (рис. 204, а) с дополнительными передним и задним разре-
зами, поперечно направленными к основному (рис. 204, б). Обна-
жают костную поверхность сосцевидного отростка, задней и верхней
стенок слухового прохода. С помощью боров вскрывают антрум и
клеточную систему сосцевидного отростка. Антрум и адитус расши-
ряют вплоть до обнажения наковальни и головки молоточка
(рис. 205, а). Костный мостик слухового прохода снимают и сглажи-
вают шпору (рис. 205,6). Наковальне-стременное сочленение рассе-
ка ют, наковальню уда ляют, головку молоточка скусывают
(рис. 206, а). После этого находят костную ампулу горизонтального
200.
Удаление стремени с сохранением сухожилия стременной мышцы.
а, б — этапы операции.
201.
Возможные причины послеоперационных неудач.
а — нормальное положение протеза; б — неправильная установка протеза- в —
укороченный протез; г — удлиненный протез с образованием фистулы- л '— не
кроз наковальни.
w
* '
А
17?
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
173
полукружного канала. Меатальный лоскут освобождают ножницами
или скальпелем от подкожной клетчатки.
Далее операцию продолжают под микроскопом. Костную капсулу
полукружного капали истончают бором до «синевы» и просвечаваю-
щей полоски перепончатого лабиринта (рис. 206,6). Полость про-
мывают изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиком.
Далее может быть применена двоякая тактика. При использовании
первой кпереди и сзади от указанной полоски бором проводят две
бороздки до эндоста, которые затем соединяют вверху и внпзу
(рис. 207). с помощью крючков и игл удаляют всю пластинку над
перепончатой частью (рис. 207,3;. Этот вид вскрытия полукружного
канала носит название купуло-техники по Лемперту.
При применении техники фенестрапии после равно мерного истон-
чения кости капсулы полукружного канала по частям извлекают
фрагменты кости для формирования достаточного отверстия
(рис. 207,2).
Участок кости вокруг фистулы очищают от костной пыли,
осторожно протирают ватным тампоном, смоченным изотоническим
раствором хлорида натрия с антибиотиком. Фистулу закрывают под-
готовленным меатальным лоскутом (см. рис. 207). Целесообразно
сначала прикрыть фистулу большой полоской тонкого венозного
трансплантата, интимой обращенного в сторону перилимфатического
пространства. Лоскут по окружности фистулы расправляют и при-
давливают тампоном (над фистулой манипуляции должны быть край-
не осторожными). Мастоидальная полость и слуховой проход за-
крывают тампоном, слегка пропитанным маслом с примесью неото-
токсического антибиотика. Накладывают швы на кожу и повязку
вокруг головы. В послеоперационном периоде назначают противовос-
палительные и антигистаминные средства и препараты, угнетающие
вестибулярную возбудимость. Через 7 дней тампон полностью из-
влекают, а затем полость при перевязках инсуффлируют сухим ан-
тибиотиком. Больных выписывают обычно через 15—20 дней в за-
висимости от места жительства и особенностей послеоперационного
течения.
Реоперации после сренестрации горизонтального
полукружного канала
Регресс слуха после фенестрации горизонтального полукружного ка-
нала обусловлен, как правило, несостоятельностью фистулы (кост-
ным или мощным фиброзным заращением). В таких случаях воз-
можно проведение слухулучшающей стапедопластики внутриушным
подходом. Обезболивание — местная анестезия. Разрез кожи прово-
дят по нижней стенке слухового прохода на расстоянии 0,5—0,7 см
от барабанного кольца, продолжая его кзади и кверху по медиаль-
ной стенке (рис. 208). Разрез не должен проходить через фистулу,
он должен быть кпереди от нее. Затем лоскут отсепаровывают и
202.
Варианты пластики стремени при повторной
операции в
СВЯЗЕ
с некрозом наковальни.
производят стапедэктомию (см. выше), как обычно при отосклерозе.
Стапедопластика имеет свои особенности ввиду отсутствия наковаль-
ни. Лучше применять протез из аутохряща (козелка или ушной ра-
ковины), форма и размеры которого варьируют в зависимости от
того, куда подводят наружный конец хряща — под рукоятку, шейку
молоточка или под барабанную перепонку. Внутренний конец его
конусообразно сужен до 0,6—0,7 мм. Один из вариантов установки
такого протеза представлен на рис. 205, б.
Во избежание западения лоскута в верхнезаднем отделе и с целью
увеличения барабанной полости мы всегда укладываем дополнитель-
но один — два кусочка хряща на область канала лицевого нерва
(рис. 208,6, в); можно использовать также фрагменты кортикальной
кости. После этого меатотимпанальный лоскут возвращают в исход-
203. Возникновение фистулы лабиринта.
174
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
173
204. Разрез (а) и обнажение
кортикальной кости сосцевидного отростка (б).
1 — линия разреза; 2 — дополнительные поперечные разрезы; 3 — откинутая
кпереди кожа слухового прохода; 4 — обнаженная кость.
ное положение и герметически закрывают барабанную полость. На
линию разреза укладывают полоски перчаточной резины и слуховой
проход рыхло тампонируют ватными шариками с антибиотиками.
Послеоперационное лечение такое же, как и после обычной стапе-
добластики. Некоторые хирурги применяют проволочный протез с
жировой клетчаткой [Sheehy, 1963] для протезирования стремени
после неудачной фенестрации полукружного канала (рис. 208, д).
205. Вскрытие антрума и клеточной системы
сосцевидного отпостка
Г
я
\ *
лением костного мостика (б).
ч^идаию отростка (а) с уда-
1 - головка молоточка; 2 - наковальня; 3 - барабанная струна.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЕЗНИ МЕНЬЕРА
Дренирование эндолимфатического пространства
Показания: приступы системного головокружения, флюктуирующая
тугоухость, наличие вестибулярного и кохлеарного гидропса лаби-
ринта. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Техника
операции состоит в следующем. В заушной области производят раз-
рез мягких тканей до периоста, отступя 0,8 см от заушной складки,
начиная его на уровне прикрепления ушной раковины и заканчивая
у верхушки сосцевидного отростка. Мягкие ткани отсепаровывают
над периостом, накладывают ранорасширитель, затем выкраивают и
отсепаровывают свободный периостальный лоскут размером 1,5Х
Х1)5 см, который фиксируют между двумя предметными стеклами
или в специальном зажиме и сохраняют до конца операции.
Затем производят тщательную отсепаровку мягких тканей кпереди
до обнажения гребня и далее к задней стенке наружного слухового
прохода на расстояние до 0,5 см, а также частично нижней стенки
наружного слухового прохода, чтобы четко можно было установить
уровень его нижней костной стенки. Кзади мягкие ткани отсепаро-
вывают на расстояние до 3 см от задней стенки наружного слухового
прохода, книзу обнажают среднюю треть сосцевидного отростка. Для
оптимальной фиксации краев раны и свободной манипуляции борами
накладывают два ранорасширителя во взаимно перпендикулярных
плоскостях (рис. 209).
Трепанацию сосцевидного отростка проводят борами, при этом ос-
новными ориентирами в области planum mastoideum являются: в вер-
тикальной плоскости — средняя линия, делящая вдоль заднюю кост-
ную стенку слухового прохода пополам, впереди — наружный край
задней стенки костного слухового прохода; ориентирами заднего края
трепанационной раны служат в начале операции расстояние в 2,5 см
от края задней стенки слухового прохода, а затем передняя стенка
сигмовидного синуса, которая просвечивает через истонченную кость.
Кость снимают вначале большим бором, при продвижении вглубь
операционную полость конусовидно суживают, а диаметр боров
уменьшают.
На глубине 0,5—1 см появляется синеватое просвечивание синуса
(рис. 210). Обнажать его не следует. Передняя стенка синуса явля-
ется важным ориентиром; продвигаясь вглубь рядом с этой стенкой,
не следует отступать от нее более чем на 0,8 см, так как впереди
(в задней стенке наружного слухового прохода) лежит канал лице-
вого нерва. После обнажения твердой мозговой оболочки алмазным
бором, который минимально травмирует ее, следует удалять кость
на 1 см кпереди от синуса, при этом снимают значительную часть
стенки эндолимфатпческой ямки, следовательно, обнажается стенка
эндолимфатического мешка (см. рис. 210).