Файл: Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii.pdf

202

Глава IV

Операции  при заболеваниях уха

203

нее  обнажать  луковицу  при  сильно  углубленной  кверху, высокой

яремной ямке, что связано с высоким восходящим коленом синуса

и  резко  выраженным  изгибом  его  кверху, а  также  более  выраженной

костной перемычкой.

Осторожно  сняв  костную  перемычку  между  восходящим  коленом

синуса  и  яремной  ямкой, обнажают  заднюю  стенку  луковицы. Если

образовавшийся  при  этом  доступ  к  луковице  окажется  недостаточ-

ным, то  его  увеличивают  за  счет  дополнительного  удаления  кости  у

основания  костной  перемычки, имея  при  этом  в  виду, что  оно  явля-

ется  одновременно  краем  яремного  отверстия. Расширить  подход  к

луковице  можно  также  за  счет  осторожного  удаления  кости  с  части

наружной стенки яремной ямки.

Удаление  тромба  из  луковицы  производят  через  самостоятельный

разрез  в  ее  стенке  или продолженный  на  нее  с  сигмовидного  синуса.

Тромб  можно  считать  полностью  извлеченным  из  луковицы, если

вслед  за  его  удалением  появилось  кровотечение. Гемостаз  осуществ-

ляют тампонадой луковицы.

Хотя  метод  обнажения  луковицы  яремной  вены  по  Иванову  по

сравнению с другими является относительно простым и технически

не  очень  сложным, выполнять  все  этапы  операции  следует  крайне

осторожно и атравматично.

Для  ликвидации  распространенного  тромбоза, захватывающего  од-

новременно  поперечный  и  сигмовидный  синусы, луковицу  и  ярем-

ную  вену, предназначена  операция  Грунерта (рис. 231). Сущность

ее  сводится  к  обнажению  пораженных  венозных  коллекторов  и  пре-

вращению  их  после  тромбэктомии  и  рассечения  или  иссечения  на-

ружной  стенки  в  единый, открытый  кнаружи  желоб, образованный

внутренней  стенкой  синуса, луковицы  и  яремной  вены (рис. 232).

Однако  ввиду  сложности  выполнения, большой  травматичности, по-

вышенной  опасности  повреждения  позвоночной  артерии, ряда  дру-

гих  сосудов и  нервов, особенно лицевого, и  неадекватности  эффекта

по  сравнению  с  другими, более  простыми  хирургическими  вмеша-

тельствами, предназначенными  для  той  же  цели, операция  Грунерта

не  получила  широкого  распространения, в  современной  отиатрии  ее

практически не применяют.

При  тромбозе  сигмовидного  синуса, спускающемся  на  луковицу  и

внутреннюю  яремную вену, более щадящую  операцию предложил

В. Ф. Войно-Ясенецкий. В  отличие  от  операции  Грунерта  по  Войно-

Ясенецкому  внутреннюю  яремную  вену  обнажают  возможно  выше  в

зачелюстной  ямке, перевязывают  и  пересекают, луковицу  не  вскры-

вают. При  невозможности  удаления  тромба  из  луковицы  через  ниж-

нюю  часть  сигмовидного  синуса  его  извлекают  снизу  через  культю

пересеченной  яремной  вены  или  вымывают  струей  жидкости, направ-

ленной  в  луковицу, в  один  из  ее  концов. Будучи  технически  более

простой  и  менее  травматичной, операция  Войно-Ясенецкого  в  соче-

тании  с  антибактериальной  терапией  обеспечивает  достаточно  ради-

кальный дренаж и санацию луковицы.

Опыт  последних  десятилетий  показывает, что  при  отогенном  сеп-

сисе  с  тромбозом  сигмовидного  синуса, распространяющимся  на  лу-

ковицу  и  даже  яремную  вену, потребность  в  обнажении  и  хирурги-

ческом  вскрытии  луковицы  яремной  вены  крайне  мала. Это  вмеша-

тельство  применяют  только  в  редких  случаях  воспаления  самой  кост-

ной стенки, окружающей луковицу.

Перевязка внутренней яремной вены

Вопрос о хирургической тактике в отношении внутренней яремной

вены при отогенном сепсисе является дискутабельным.

Широкое  и  эффективное  использование  в отиатрии  большого  числа

антибиотиков  и  других  препаратов  противомикробного  действия  спо-

собствовало  устранению  крайних  точек  зрения  на  этот  счет. В  на-

стоящее  время  весьма  сомнительна прогностическая  достоверность

и  ценность  категорического  отрицания  или  столь  же  категорического

утверждения  необходимости  перевязки  внутренней  яремной  вены  у

больного  с  отогенным  сепсисом  на  этапе  составления  плана  его  ле-

чения.

Большинство  авторов  считают  целесообразным  устанавливать  по-

казания  к  перевязке  яремной  вены  не  столько  на  стадии  первона-

чального  обследования  больного, сколько  в  процессе  лечения  и  ди-

намического  наблюдения. Вероятность  правильного  обоснования  по-

казаний  к  операции п ри  такой  тактике значительно возрастает,

а  число  необоснованно  произведенных  операций  соответственно  со-

кращается. Убедительным  показанием  к  операции  на  внутренней

яремной вене служит сепсис, продолжающийся у больного спустя

2—3 дня  после  элиминации  первичного  гнойного  очага  в  среднем

ухе  и  ревизии  синуса при  подозрении  на  тромбоз  луковицы или  са-

мой яремной вены.

Перевязку  вены  следует  предпочесть  вскрытию  луковицы  при  ее

тромбозе  и  неудавшемся  извлечении  тромба  через  сигмовидный  си-

нус. В зависимости  от  состояния  больного  операцию на яремной ве-

не  в  данном  случае  производят  одновременно  с  основным  хирургиче-

ским  вмешательством  на  ухе  или  спустя  несколько  дней  после  него.

Редко  показанием  для  перевязки  внутренней  яремной  вены  служат

изолированный  тромбоз  ее  и  спустившиеся  на  шею  из  среднего  уха

гнойники. При  необходимости  перевязки  внутренней  яремной  вены

операцию  на  ней  производят  через  несколько  дней  после  основного

хирургического вмешательства или одновременно с ним.

Техника  и  объем  операции  на  внутренней  яремной  вене  при  ото-

генном  сепсисе  различны  в  зависимости  от  индивидуальных  особен-

ностей  больного  и  течения  болезни. Однако  ряд  рекомендаций  и

правил  является  общим. Поиск  и  обнажение  внутренней  яремной

вены  целесообразно  производить  в  месте  наиболее  поверхностного  ее

залегания, которое  соответствует  переднему  краю  грудино-ключично-

сосцевидной мышцы в средней трети шеи. Для лучшего контуриро*

204

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

205

вания  мышцы  и  всего  переднебокового  треугольника  шеи  под  нее

подкладывают  валик  и  голову  больного  поворачивают  в  здоровую

сторону. Хирургу удобнее стоять со стороны больного уха.

Доступ к вене обеспечивают через разрез мягких тканей шеи дли-

ной 8—10 см, проведенный  по  переднему  краю  грудино-ключично-

сосцевидной  мышцы  от  уровня  верхней  границы  щитовидного  хряща

книзу. Рассекают  кожу, подкожную  клетчатку  и  поверхностную  фас-

цию с заключенной между  ее листками подкожной мышцей. В верх-

нем  углу  раны  берут  на  лигатуры  наружную  яремную  вену  и  пере-

секают  между  ними. Рассекают  передний  листок  влагалища  грудино-

ключично-сосцевидной  мышцы  и  тупым  крючком  оттягивают  ее

кнаружи. Через  задний  листок  мышечно-фасциального  ложа, которое

одновременно  является  передней  стенкой  влагалища  сосудисто-нерв-

ного  пучка, обычно  видна  и  определяется  пальпаторно  пульсация

общей  сонной  артерии. Кнаружи  от  артерии просвечивается  синева-

тая  внутренняя  яремная  вена. Над  фасцией  в  нижнем  углу  раны

хорошо просматривается лопаточно-подъязычная мышца.

Осторожно  вскрывают  влагалище  сосудисто-нервного  пучка. Лопа-

точно-подъязычную  мышцу  при  этом  оттягивают  книзу, а  если  она

мешает дальнейшему ходу операции, то пересекают. Тупым путем

и  ножницами  освобождают  внутреннюю  яремную  вену  из  общего

фасциального  ложа, по  возможности  сохраняя  ее  собственный  фас-

циальный  футляр.  При  этом  кнутри  и  кзади  от  вены,  между  ней  и

сонной  артерией  в  клетчатке  общего  сосудистого  ложа  обнаружива-

ется  блуждающий  нерв, который  следует  максимально  щадить  и  на

всех  последующих  этапах  операции. Такое  же  отношение  следует

проявлять к нисходящей ветви подъязычного нерва, расположенного

в  верхней  части  сосудистого  ложа  на  передней  поверхности  сонной

артерии.

Особенно  аккуратно  необходимо  вычленять  яремную  вену  из  со-

судистого  влагалища  в  месте  впадения  в  нее  общей  лицевой  и  верх-

нещитовидной  вен. Случайное  ранение  их, особенно  лицевой

вены, вызывает значительное кровотечение. Верхнещитовидную вену

по ходу препаровки яремной вены перевязывают и пересекают.

В  процессе  осмотра, пальпации  и  освобождения  яремной  вены  из

сосудистого  ложа  перед  ее  перевязкой  необходимо  окончательно

уточнить  состояние  вены, наличие  в  ней  тромба  и  его  распростра-

ненность.  Иногда  при  тромбозе  яремной  вены,  сочетающемся  с  фле-

битом и перифлебитом, резко меняется ее внешний вид. Стенки ве-

ны  становятся толстыми, окружены  спаянными  с  окружающими тка-

нями  плотными  рубцевыми  тяжами, имеют  бледно-розовую  или

грязно-серую  окраску.  Часто  при  этом  вена  окружена  и  сдавлена

лежащими  на  ней  увеличенными  лимфатическими  узлами, поэтому

измененную  вену  нередко  трудно  обнаружить  и  выделить  из  своего

ложа. Отличить ее от рядом расположенной сонной артерии помога-

ет  пальпация. Иногда  для  этой  цели  прибегают  к  диагностической

пункции одного или обоих сосудов.

Перевязку  внутренней  яремной  вены  производят  по-разному  в  за-

висимости  от  уровня  ее  поражения  и  распространенности  тромба.

Накладывая  лигатуры  на  яремную  вену  при  любом  варианте  пере-

вязки, всякий  раз  необходимо  тщательно  мобилизовать  ее, припод-

нять  и  изолировать  от  располагающегося  рядом  блуждающего  нерва,

чтобы  одновременно не  перевязать и не  пересечь  его  вместе

с веной.

При тромбозе только синуса и луковицы внутреннюю яремную ве-

ну  перевязывают  в  верхнем  ее  отделе, но  не  очень  высоко  с  таким

расчетом, чтобы  после  пересечения  вены  между  лигатурами  прокси-

мальную  ее  культю  можно  было  вывести  из  раны  для  проведения

дальнейших  манипуляций  по  извлечению  тромба  из  луковицы, про-

мывания и дренирования ее.

В случае распространения тромба на верхнюю треть яремной вены

ее  по  возможности  следует  перевязать  выше  места  впадения

лицевой  вены, тем  самым  сохраняя  кровоток  в  ней  и  дистальном

отделе  внутренней  яремной  вены. Яремную  вену  пересекают  между

лигатурами, из  проксимального  отдела  извлекают  тромб  и  культю

вены  используют  для  последующей  санации  вышележащих  отделов

венозной системы.

Если  тромб  опускается  ниже  устья  лицевой  вены, то  лиги-

рованию подлежат оба сосуда. Вначале, отступя на 1 см ниже тром-

ба,  перевязывают  двумя  лигатурами  внутреннюю  яремную  вену.  Так-

тика  в  отношении  лицевой  вены  обусловлена  ее  состоянием.

Если  вена  не  тромбирована, то  ее  перевязывают  двумя  лигатурами,

отступя  на 0,1 см  от  устья, и  пересекают, тем  самым  полностью

изолируя  от  яремной  вены.  Если  лицевая  вена  оказывается

тромбированной, то  предварительно  через  надрезанную  стенку  сле-

дует  извлечь  из  нее  тромб, после  чего  перевязать  вену  двумя  лига-

турами  и  отсечь  от  яремной  вены. В  случае  глубокого  ретроградного

распространения  тромба  по  лицевой  вене  и  невозможности  его

полного  удаления  пораженную  вену  целесообразно  мобилизовать

в  доступных  пределах  и  иссечь, предварительно  перевязав  ее  цент-

ральный и периферический концы.

По  окончании  манипуляций  с  лицевой  веной  пересекают  внут-

реннюю  яремную  вену  между  лигатурами  и  иссекают  поражен-

ный  ее  фрагмент  вместе  с  тромбом. При  этом  вверху  оставляют  не-

большую культю вены с целью  ее  дальнейшего использования. Куль-

тю  яремной  вены  выводят  в  верхний  угол  раны  и  сшивают  с  ее

краями; формируя  таким  образом  кожно-югулярную  фистулу, через

которую  извлекают  остатки  тромба, вводят  необходимые  лекарства,

дренируют  вышележащие  отделы  вены  и  луковицу.  В  случае  рас-

пространения  тромба  до  уровня  ключицы  яремную  вену  следует  про-

следить  до  впадения  в  подключичную  вену. Однако  независимо  от

того, окажется ли при этом дистальный конец яремной вены  свобод-

ным  или  тромбированным, на  него  необходимо  наложить  две  лига-

туры. Иногда это возможно только после резекции соответствующего

206

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

207

фрагмента  ключицы. С  пораженным  отрезком  яремной  вены  посту-

пают, как и в предыдущем варианте.

Все  хирургические  действия  в  области  надключичной  ямки, а  тем

более  в  непосредственной  близости  от  подключичной  вены  необхо-

димо  осуществлять  максимально  осторожно. При  распространении

тромба  с  яремной  вены  на  надключичную  появляется  весьма  харак-

терная  клиническая  картина  застоя  крови  в  верхней  конечности. До-

полнительное  обследование  и  лечение  таких  больных  целесообразно

проводить совместно с ангиохирургами.

Операционная рана после хирургических действий на яремной ве-

не  заслуживает  пристального  внимания  ввиду  инфицирования, воз-

можного  нагноения, распространения  инфекции  на  окружающие  ор-

ганы  и  ткани, особенно  в  средостение. Для  лучшего  наблюдения  за

раной  в  нижний  ее  угол  целесообразно  ввести  резиновый  дренаж  и

сохранять  его  до  тех  пор, пока  не  будет  полной  уверенности  в  бла-

гополучном заживлении.

Просвет  кожно-югулярной  фистулы  в  верхнем  углу  раны  также

необходимо  поддерживать  определенное  время, до  исчезновения  при-

знаков  задержки  патологического  содержимого  в  синусе  и  луковице

яремной  вены. Следует  заметить, что  удаление  тромба  из  внутренней

яремной  вены  и  ее  луковицы, а  также  ликвидация  первичного  гной-

ного  очага  в  ухе  еще  не  гарантируют  полного  устранения  опасности

дальнейшего  прогрессирования  заболевания  у  соответствующих  боль-

ных.

Эти  сложные  хирургические  вмешательства  являются  главными,

адекватными, но  не  единственными  лечебными  мероприятиями, ко-

торые  необходимо  использовать  для  устранения  патологических  про-

цессов и реакций, развивающихся в организме при отогенном сепси-

се. Оперативное  лечение  таких  больных  необходимо  сочетать  с  ис-

пользованием  широкого  арсенала  современных  средств  антибактери-

альной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, дегидратирую-

щей, стимулирующей и симптоматической терапии.

Операции при абсцессах мозга и мозжечка

Из  всех  ото- и  риногенных  внутричерепных  осложнений  абсцессы

мозга  и  мозжечка  являются  наиболее  тяжелыми  в  прогностическом

отношении. Прогноз  ото- и  риногенных  абсцессов  мозга  и  мозжечка

находится в прямой зависимости от своевременного их распознава-

ния и удаления па стадиях, предшествующих терминальной.

Хирургическое  лечение  ото- и  риногенных  абсцессов  мозга  и  моз-

жечка  складывается  обычно  из  двух  операций.  Первая  из  них  пред-

назначена для вскрытия и  удаления первичного гнойного  очага, вто-

рая — для  поиска  и  ликвидации  внутричерепного  осложнения. При

остром  воспалении  среднего  уха, послужившем  причиной  развития

абсцесса мозга или мозжечка, обычно ограничиваются широким

вскрытием  сосцевидного  отростка, при  хроническом  производят  ра-

дикальную  операцию  на  ухе. В  обоих  случаях  хирургическое  вмеша-

тельство  заканчивают  широким  обнажением  твердой  мозговой  обо-

лочки  в  области  средней  или  задней  черепной  ямки  либо  обеих  од-

новременно  в  зависимости  от  распространенности  местного  гнойно-

кариозного  процесса  и  предполагаемой  локализации  гнойника. Если  в

ходе  санирующей  операции  на  ухе  будет  обнаружено, что  твердая

мозговая  оболочка  обнажена  патологическим  процессом, то  дефект

кости  в  соответствующем  месте  следует  расширить  до  непораженных

участков  мозговой  оболочки. При  подозрении  на  абсцесс  височной

доли мозга подлежит удалению крыша барабанной полости и пещеры.

При абсцессе мозжечка создают широкий доступ к твердой мозговой

оболочке задней черепной ямки за счет удаления кости кпереди и кзади

от  обнаженного  сигмовидного  синуса. При  наличии  тромбоза  синуса

его  необходимо  вскрыть, тромб  по  возможности  целиком  удалить,

синус  затампонировать. На  этом  этапе  операции  обнажать  твердую

мозговую  оболочку  особенно  широко  не  всегда  необходимо, ибо  в

некоторых  случаях  абсцесса  в  предполагаемом  месте  может  и  не

оказаться. Если он будет обнаружен, то расширение дефекта кости в

соответствующем  направлении  можно  произвести  уже  с  учетом

локализации  и  величины  гнойника, а  также  других  индивидуальных

особенностей больного.

Обнаженная в пределах здоровых тканей твердая мозговая оболоч-

ка  подлежит  тщательному  осмотру. При  нормальной  или  малоизме-

ненной  твердой  мозговой  оболочке, обнаружении  и  устранении  во

время  санирующей  операции  на  ухе  или  придаточных  пазухах  носа,

например, экстра- или  субдурального  абсцесса, не  совсем  убедитель-

ных  данных  о  наличии  гнойника  мозга  или  мозжечка, отсутствии

экстренности  в  его  немедленном  поиске  и  опорожнении  хирургиче-

ское  вмешательство  на  этом  можно  завершить,  обеспечив  за  больным

особо  тщательное  динамическое  наблюдение. Сохранение, а  тем  бо-

лее  нарастание  признаков  абсцесса  мозга  или  мозжечка  служат  осно-

ванием для продолжения операции.

Обнаружение  абсцесса  облегчается, если  на  твердой  мозговой  обо-

лочке  выявлены  изменения (грануляции, свищи, выбухание, напря-

жение, отсутствие  пульсации), указывающие  на  сущность  и  локали-

зацию внутричерепного осложнения. Труднее  решить эту задачу, ес-

ли  твердая  мозговая  оболочка  макроскопически  не  изменена  или

выявленные  изменения  незначительны  и  нехарактерны. Главным

ориентиром  при поиске  абсцесса  в  этих  случаях  служит  клиническая

картина заболевания.

Поиск абсцесса мозга и мозжечка осуществляют обычно с помощью

диагностических  пункций. Перед манипуляциями  на  твердой  мозго-

вой  оболочке  и  веществе  мозга  необходимо  изъять  патологическое

содержимое  из  полости  среднего  уха  или  соответствующих  прида-

точных  пазух  носа  и  рану  максимально  освободить  от  инфицирован-

ных тканей и гноя.

208

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

209

233.

Направление игл при пункции мозжечка.

234.

Обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки и пункция

мозжечка.

Место, направление  пункции  и  глубина  продвижения  иглы  в  мозг

зависят 'от предполагаемой локализации абсцесса. При подозрении

на абсцесс височной доли мозга пункции подлежат прежде всего те

его  отделы, которые  прилежат  к  крыше  барабанной  полости  и  ан-

трума (иглу  следует направлять попеременно  вверх, кпереди  и  кза-

ди). При  поиске  гнойника  в  мозжечке  иглу  направляют  кпереди  от

сигмовидного синуса через траутмановский треугольник, кзади от

235.

Направление игл при пункции лобной доли мозга через отверстие в цере

бральной стенке лобной пазухи (вид сбоку).

236.

Промывание абсцесса височной доли мозга через две иглы.

237.

Вскрытие абсцесса височной доли мозга скальпелем по игле.

238.

Дренирование абсцесса височной доли мозга киллиановским носовым зер

калом.

него или даже через заднюю стенку синуса после предварительного

его выключения (рис. 233, 234).

Поиск  риногенных  абсцессов  мозга, обусловленных  чаще  всего-

гнойными  фронтитами, целесообразно  вести  через  обнаженный  учас-

ток  твердой  мозговой  оболочки, прилежащий  к  церебральной  стенке

лобных пазух, в трех основных направлениях — кзади, вверх,,

и кнутри (рис. 235).

Следует  иметь  в  виду, что  достоверность  диагностических  пункций

мозга  неабсолютна. Отрицательный  результат  пункции  может  быть

обусловлен  не  только  отсутствием  гнойника  в  полости  черепа  или

непопаданием  иглы  в  него, но  и  другими  причинами, в  частности

узким  просветом  иглы, непроходимостью  ее  в  результате  закупорки

мозговым  веществом, густым  гноем, недостаточной  герметизацией

шприца, форсированным продвижением иглы через полость абсцесса.

Производить  пункцию  мозга  или  мозжечка  более  чем  в  трех  —

четырех направлениях и на глубину более 4 см нежелательно. Вмес-

те  с  тем  при  убедительной  симптоматике  абсцесса  и  нарастающей

тяжести  состояния  больного  указанное  число  диагностических  пунк-

ций  с  отрицательным  результатом  не  должно  служить  препятствием

для  дальнейших  целенаправленных  пункций, поисков  абсцесса  и  его

опорожнения.

При  попадании  иглы  в  абсцесс  содержимое  его  обычно  достаточно

свободно отсасывается шприцем. Отсоединение шприца от иглы спо-

14   Атлас оперативной оториноларингологии

210

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

21

$

•собствует  самопроизвольному  истечению  гноя. Во  избежание  инфи-

цирования  прилежащих  тканей  обнаженную  твердую  мозговую  обо-

лочку  необходимо  изолировать  от  гноя  марлевыми  тампонами, смо-

ченными антисептическим раствором.

Опорожнения  гнойника  можно  достигнуть  тремя  основными  спо-

•собами: повторными  пункциями  с  отсасыванием  гноя  и  введением  в

полость  абсцесса  различных  лекарственных  веществ; вскрытием  абс-

цесса  с  последующим  его  дренированием; одномоментным  радикаль-

аым иссечением гнойника вместе с капсулой.

Первый  метод  подкупает  своей  относительной  простотой  и  атрав-

матичностью. Для  лучшей  ориентировки  в  локализации  абсцесса  н

•облегчения  повторного  попадания  в  него  иглой  в  нее  можно  ввести

тонкую  поливиниловую, полиэтиленовую, тефлоновую  или  другую

.аналогичную  трубку  либо  нить, которая  служит  проводником  при

последующих пункциях.

Отсасывание и промывание гнойника значительно облегчается, если

пользоваться двумя иглами (Д. М. Рутенбург). Одну из них соединяют

со шприцем, другая служит для вытекания жидкости при промывании

абсцесса. Предложены  спаренные  иглы (В. Ф. Ундриц, Б. В.

Еланцев) (рис. 236). Для  промывания абсцесса пригодны  стерильный

изотонический  раствор  хлорида  натрия  и  различные  стерильные

антисептические  растворы  в  соответствующих  концентрациях

(раствор  фурацилина, риванола, новокаина, перманганата  калия,

дерекиси водорода и др.).

После  промывания  в  полость  абсцесса  можно  ввести  растворы

йодолипола, метиленового  синего, пенициллина  и  др. Частота  пунк-

дий  и  интервалы  между  ними зависят  от индивидуальных  особенно-

стей  больного  и  динамики  заболевания. В  первые 2—3 дня  после

•обнаружения  абсцесса  пункции  его  целесообразно  производить  еже-

дневно, в последующие дни — реже, через 2—3 дня.

При  благоприятном  течении  болезни  клинические  признаки  абс-

цесса  исчезают  через 2—3 нед. Если  после  трех — четырех  пункций

обратного  развития  патологического  процесса  не  наступает, а  тем

«более  состояние  больного  ухудшается, то  следует  без  промедления

принять  меры  для  радикального  опорожнения  гнойника  с  помощью

других методов.

Наиболее  часто  ото-  и  риногенные  абсцессы  мозга  и  мозжечка

лечат  путем  их  вскрытия  и  последующего  дренирования. Этот  метод

применяют  как  самостоятельно, так  и  в  дополнение  к  пункциям  абс-

цесса. Вскрытие  абсцесса  производят  обычно  по игле, введенной  в

«го  полость. Вначале  делают  небольшой (1—1,5 см) линейный  или

крестообразный  разрез  твердой  мозговой  оболочки, после  чего  скаль-

пелем  осторожно  проникают  в  полость  абсцесса. Дренажное  отвер-

•стие  в  гнойник  из  разреза  в  твердой  мозговой  оболочке  можно  сде-

лать  и  более  атравматичным  способом — киллиановским  зеркалом,

ушным  пинцетом, удлиненным  кровоостанавливающим  или  кишеч-

ным зажимом (рис. 237, 238). Введя бравши инструмента в полость

абсцесса, их несколько раздвигают и тем самым создают необходимой

величины  канал  для  оттока  гноя  из  абсцесса  и  последующего  его

дренирования. После  вскрытия  абсцесса  его  содержимое  частично

изливается  в  рану, нередко  под  значительным  давлением. Во  избе-

жание  вторичного  инфицирования  при  этом  мозговых  оболочек  и

вещества  мозга  их  предварительно  тщательно  изолируют  марлевыми

тампонами. Для  снижения  давления  гноя  в  абсцессе  и  уменьшения

вытекания  его  в  рану  абсцесс  перед  вскрытием  желательно  пунк-

тировать и по возможности опорожнить.

Извлечение  гноя  из  абсцесса  производят  марлевыми  тампонами,.

легким  промыванием  стерильным  изотоническим  раствором  хлорида

натрия  или  дезинфицирующими  растворами, с  помощью  вакуумного

отсоса. После опорожнения абсцесса полость п стенки его желатель-

но  подвергнуть  визуальному  обследованию  через  дренажный  канал.

при  этом  можно  определить  форму  и  величину  абсцесса, выявить,

имеющиеся  отроги  и  карманы. С  этой  целью  можно  произвести  кон-

трастную  абсцессграфию  с  йодолиполом. Зная  исходную  величину  и

форму  абсцесса, можно  правильнее  судить  о  их  динамике, целена-

правленно проводить лечение больного.

Дренирование  абсцесса  осуществляют  с  помощью  различного  рода-

дренажей (марлевые  турунды, резиновые  и  стеклянные  трубки, пер-

чаточная резина и др.). Менее травматичными и более эффективны-

ми являются полоски из перчаточной резины.

Перевязки  и  смену  дренажей  в  первые  дни  после  операции  про-

изводят  ежедневно, при  обильном  отделяемом  даже 2 раза  в  сутки.

Сроки  и  кратность  дренирования  абсцесса  в  послеоперационном  пе-

риоде  определяются  индивидуальными  особенностями  больного.

Большое  значение  в  этом  отношении  имеет  динамика  местных  репа-

ративных процессов.

При  эффективном  дренировании  абсцесса, быстром  уменьшении:

гнойного  отделяемого  потребность  в  ежедневных  осмотрах  рапы  ис-

чезает. Во  время  очередной  перевязки  в  таких случаях резиновую  по-

лоску  погружать  глубоко  в  полость  абсцесса  не  следует. По  мере

сокращения  полости  абсцесса  дренаж  постепенно  выталкивается  тка-

нями наружу.

Однако  небольшое  дренажное  отверстие  в  абсцессе  необходимо  со-

хранять  до  полного  исчезновения  патологического  отделяемого, от-

сутствие  которого  при  стабильной  и  убедительной  положительной;

динамике  заболевания  позволяет  удалить  дренаж  из  раны  и  прекра-

тить  хирургические  манипуляции  в  ней. Мозговая  рана  после  этого

быстро закрывается. Форсировать  извлечение  дренажа  из абсцесса

и  сокращать  время  функционирования  дренажного  отверстия  недо-

пустимо.

Если  гнойные  выделения  из  раны  не  прекращаются  или  периоди-

чески  увеличиваются, то  это  заставляет  думать  о  наличии  в  абсцессе

плохо  дренируемых  бухт  и  карманов  и  принимать  дополнительные

меры по их выявлению и опорожнению. При этом не исключается.

14*