Файл: Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii.pdf

212

Глава IV

.возможность  генерализации гнойного процесса в полости черепа, раз-

вития  менингоэнцефалита, а  также  наличия  множественных  абсцес-

сов  мозга, об  этом  свидетельствует  отсутствие  обратного  развития

общих  мозговых  и  очаговых  симптомов  заболевания, появление  но-

вых  признаков  внутричерепных  осложнений, а  тем  более  ухудшение

состояния  больного. В  таких  случаях  необходимы  безотлагательное

целенаправленное  дополнительное  обследование  больного, активные

поиски  и  срочная  хирургическая  элиминация  вторичных  гнойных

очагов, присоединившихся к абсцессу мозга.

Послеоперационный  период  у  больных  с  абсцессами  мозга  иногда

осложняется  пролапсом  мозгового  вещества, мозговой  грыжей, хи-

рургическое  иссечение  которой, как  правило, неэффективно. Более

оправданными  в  этом  случае  являются  назначения  лекарственной

дегидратирующей  и  противовоспалительной  терапии, повторные  люм-

бальные  пункции, обеспечение  эффективного  дренирования  абсцес-

са, декомпрессионные  трепанации  черепа, поиск  и  устранение  очагов

инфекции. Важное место в предупреждении и ликвидации отека моз-

га  принадлежит  реанимационным  мероприятиям, коррекции  обмен-

ных процессов и кислотно-щелочного состояния.

Показания к применению в клинической практике третьего способа

удаления  абсцессов  мозга  и  мозжечка — через  самостоятельный

разрез, в  обход  уха  и  придаточных  пазух  носа, весьма  ограничены.

Его  применяют в основном при абсцессах, располагающихся  вдали

от  первичного  гнойного  очага  и  имеющих  хорошо  оформленную  кап-

сулу. Однако, ввиду  того  что  ото- и  риногенные абсцессы  в  абсолют-

лом большинстве случаев локализуются вблизи первичного источни-

ка  инфекции  и, как  правило, не  имеют  выраженной  капсулы, в  ото-

риноларингологии  метод  удаления  абсцессов  мозга  и  мозжечка  через

самостоятельный  хирургический  подход  применяется  весьма  редко.

Пользуются  им  главным  образом  нейрохирурги. Описание  соответст-

вующих операций приведено в руководствах по нейрохирургии.

ГЛАВА

Операции при

заболеваниях верхних

дыхательных и

пищепроводных путей

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Операции в полости носа

В  данный  раздел  мы  сочли  необходимым  включить  наряду  с  хирур-

гическими  ряд «полухирургических» вмешательств (манипуляций):

химическую  каустику  слизистой  оболочки  носовых  раковин, гальва^

нокаустику  носовых  раковин, удаление  инородных  тел  из  полости

носа, остановку носовых кровотечений.

Каустика носовых раковин химическими веществами

Показания: хронический  гипертрофический  ринит  с  умеренно  вы-

раженной  гиперплазией  слизистой  оболочки, вазомоторный  ринит

(нейро-вегетативная  форма). С  этой  целью  используют 40—50%

раствор  нитрата  серебра, хромовый  ангидрид, трихлоруксусную  кис-

лоту.

Перед прижиганием слизистую оболочку носа смазывают 1—2 раза

3—5% раствором  кокаина  с 0,1% раствором  адреналина. Нитрат

серебра  и  трихлоруксусную  кислоту  наносят  на  слизистую  оболочку

носовой  раковины  зондом  с  тонкой  ватной  кисточкой. Хромовый  ан-

гидрид  в  виде  нескольких  кристаллов  набирают  металлическим  зон-

дом с  нарезкой, проводят  его  над  пламенем  спиртовки, пока  кристал-

лы  не  расплавятся, образуя «жемчужину». При  каустике  носовых

раковин  необходимо  избегать  прижигания  симметричного  участка

носовой  перегородки  во  избежание  образования  синехий. После  кау-

стики  необходимо  смазать  полость  носа  маслом (вазелиновым, олив-

ковым, персиковым  и  т. п.) и  назначить  закапывание  масляных  ка-

пель  в  нос  в последующие  дни по  5  капель  3  раза  в  день  до  ликви-

дации реактивных явлений.

5

214

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

215

Гальванокаустика носовых раковин

Показания  к  гальванокаустике  носовых  раковин  при  хроническом

вазомоторном  и  гипертрофическом  рините  в  настоящее  время  значи-

тельно сужены. Это обусловлено внедрением в клиническую практику

криогенного  воздействия, ультразвуковой  дезинтеграции  и  лазерной

деструкции  носовых  раковин. Однако  в  ряде  случаев  этот  метод  не

утратил  своего  значения  до  настоящего  времени, оставаясь  методом

выбора.

Гальванокаустику  осуществляют  с  помощью  наконечника (иголь-

чатого  или  плоского), насаженного  на  ручку (рис. 239), к  которой

через  трансформатор  подается  электрический  ток. До  манипуляции

проверяют накал наконечника от красного до белого цвета.

Анестезия — смазывание  слизистой  оболочки носа (или  орошение)

3—5% раствором  кокаина  с 0,1% раствором  андреналина. Положе-

ние больного сидя. Под контролем носового зеркала гальванокаутер

в  холодном  виде  вводят  в  полость  носа  как  можно  дальше  кзади,

прижимают  к  носовой  раковине, включают  ток  и  ведут  наконечник

медленно  сзади  наперед. Извлекают  раскаленный  наконечник  осто-

рожно, чтобы  не  сорвать  образовавшийся  струп, не  прикасаясь  к

коже  преддверия  носа. Таким  образом  проводят  одну — три  бороз-

ды. При  узости  носовых  ходов  между  носовой  раковиной  и  перего-

родкой  носа  во  избежание  образования  синехий  можно  прокладывать

марлевые  турунды, пропитанные  маслом, или  свернутую  пополам

рентгеновскую  пленку  и  держать  до  тех  пор, пока  не  ликвидируется

отек  тканей  и  опасность  образования  синехий. В  нос  назначают  мас-

ляные капли.

Резекция носовых раковин (конхотомия)

Истинная  гипертрофия  нижних  носовых  раковин  сопровождается  не

только  гипертрофией  слизистой  оболочки  и  соединительнотканной

стромы, но  и  самой  кости. В  связи  с  этим  гипертрофия  носовых  ра-

ковин является  причиной  стойкого  затруднения  носового  дыхания.

В таких случаях показано хирургическое лечение — конхотомия.

Анестезия — смазывание  слизистой  оболочки  носа 5% раствором

кокаина  или 0,5% раствором  лидокаина, инфильтрационно  вводят  в

область  нижних  носовых  раковин 5 мл 1% раствора  новокаина  или

лидокаина.

Мы  предпочитаем  оперировать  в  положении  бо  тьнътх  лежа  на  опе-

рационном  столе  с  приподнятым  изголовьем'. Однако  ряд  хирургов

предпочитают  проводить  эндоназальные  хирургические  вмешательст-

ва в положении больного сидя в кресле.

1

  Такое  положение  больных  не  только  сохраняет  их  физические  силы, сни-

мает  напряжение, но  и  позволяет  шире  использовать  премедикацию  и  значи-

тельно уменьшить возможность возникновения ортостатического коллапса.

239.

Гальванокаустика   нижней   носовой
раковины.

240.

Резекция нижней носовой раковины

конхотомом.

241.

Резекция  переднего  конца  средней

носовой раковины конхотомом.

241

Кожу  лица  и  главным  образом  наружного  носа  обрабатывают 70%

спиртом (1% водным  раствором  роккала, 1% раствором  йодоната

или  другими  антисептиками). Операционное  поле  отграничивают

стерильными простынями.

При  операции  удаляют  лишь  фиброзные, полипозно-измененные

участки  раковины. Нормальную  ткань  раковины  следует  щадить.

Операцию  обычно  производят  с  помощью  ножниц  или  режущих

щипцов. Удаляют свободный край раковины на всем протяжении,

а  затем  надрезанный  участок  раковины  захватывают  режущей  пет-

лей  вместе  с  гипертрофированным  задним  концом (рис. 240). Нельзя

отрывать  участки  слизистой  оболочки  раковины  тупыми  щипцами

из-за опасности кровотечения и плохого заживления.

Некоторые  авторы  предлагают  производить  подслизистую  конхо-

томию. Для  этого  делают  вертикальный  разрез  по  переднему  краю

раковины  до  кости, отсепаровывают  слизистую  оболочку, удаляют

конхотомом кость и укладывают па место слизистую оболочку.

Глава V

Удаление средней раковины (рис. 241), чаще всего переднего ее

конца, осуществляют  изогнутыми  в  виде  дуги  ножницами. В  разрез

вводят  петлю  и  отсекают  часть  раковины. Если  обнаруживают  в

ней  зияющие  пневматические  клетки, то  их  удаляют  конхотомом

или щипцами.

После  операции  производят  тампонаду  полости  носа  короткими

марлевыми  турундами, пропитанными  гемостатической  пастой  Ва-

сильевой, или  эластичными  тампонами (кусок  поролона  в  резиновом

пальце  от  перчатки). Мы  предпочитаем  последние. Тампоны  извле-

кают  через 24 ч  и  в  дальнейшем производят  ежедневную анемиза-

цию  слизистой  оболочки  носа, туалет  полости  носа  и  смазывание

слизистой  оболочки  маслом  или  димедроловой  мазью  до  ликвидации

образования корок в полости носа.

В  последние  годы  предложены  новые  методы  частичного  разруше-

ния  носовых  раковин  при  гипертрофическом  рините: криогенное  воз-

действие, низкочастотный  ультразвук, облучение  лазером. Поскольку

криогенному  воздействию  при  различной  ЛОР-патологии  посвящена

специальная глава, мы на этом подробно не останавливаемся.

Низкочастотный  ультразвук  нашел  широкое  применение  в  ЛОР-

практике, в  частности  при  лечении  вазомоторного  и  гипертрофиче-

ского  ринита. Техника  проведения  ультразвуковой  дезинтеграции

(деструкции) носовых  раковин  такова: анестезия — инфильтрацион-

но  в  толщу  раковины  вводят 5 мл 1% раствора  новокаина (или  ли-

докаина) без  адреналина! Ультразвуковой  дезинтегратор  вводят

толчкообразными  движениями  в  область  переднего  конца  нижней

(средней) носовой  раковины  до  заднего  ее  отдела  и  такими  же  дви-

жениями  выводят  наружу. После  этого  место  приложения  дезинте-

гратора «приваривают» вращательными  движениями  дезинтегратора.

При больших размерах носовых  раковин приходится делать несколь-

ко  подобных «каналов» в  виде  веера  или  параллельно  друг  другу.

Геморрагия  при  этом  бывает, как  правило, незначительной, тампо-

нады  не  требуется. Вмешательство  легко  переносится  больными, без-

болезненно. Отдаленные  результаты  при  этом  вмешательстве  хоро-

шие. В  настоящее  время  для  этих  же  целей  начинают  внедрять  в

практику лазерную коагуляцию.

Полипотомия носа

Носовые  полипы  представляют  собой  соединительнотканные  образо-

вания, пропитанные  серозной  жидкостью  и  покрытые  слизистой  обо-

лочкой. Чаще  всего  они  исходят  из  клеток  решетчатого  лабиринта —

средних носовых ходов. Иногда вся слизистая оболочка носа склонна

к образованию полипов.

Показанием  к  удалению  полипов  носа  является  затруднение  но-

сового дыхания. Анестезия — смазывание  слизистой  оболочки носа

5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтраци-

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей        217

онно  в  область  полипа  или  средней  раковины  вводят 2—3 мл 1%

раствора  новокаина. Под  контролем  зрения  режущей  петлей  охваты-

вают  полип  или  группу  полипов  и  затем, постепенно  уменьшая  про-

свет  петли  у  ножки  полипа, производят  отсечение  с  одновременной

тракцией. Чаще  всего  полипы  бывают  неединичными, поэтому  про-

цедуру  повторяют  необходимое  число  раз (рис. 242). Геморрагия

бывает  разной  степени: от  незначительной, не  требующей  тампонады

носа, до  выраженной. В  связи  с  этим  чаще  приходится  производить

тампонаду носа теми же способами, что и при конхотомии.

Хоапальные  полипы  чаще  диагностируют  при  задней  риноскопии.

Обычно  они  бывают  одиночными, на  длинной  тонкой  ножке, исхо-

дящей  из  среднего  носового  хода, и  достигают  иногда  огромной  ве-

личины, заполняют  всю  носоглотку. Для  удаления  хоанального  по-

липа  используют  крючок  Ланге, который  вводят  по  нижнему  носо-

вому  ходу  клювом  вниз  (рис.  243).  Затем  клюв  поворачивают  на

90 ° кнаружи. Когда  ножка  полипа  зацеплена  крючком, приподни-

мают  его  выше  к  месту  прикрепления  ножки, снова  поворачивают

клювом  вниз  и  отрывают  ножку. Кровотечение  обычно  ничтожное.

Полип чаще падает в полость рта, и больной его отхаркивает.

Подслизистая резекция носовой перегородки

Операция  Киллиана. Показания: 1) затруднение  или  отсутствие  но-

сового  дыхания  вследствие  деформации  перегородки  носа  или  ее

утолщения; 2) невозможность  эндоназального  подхода  к  придаточ-

ным  пазухам  носа; 3) наличие  рефлекторных  неврозов (головные

боли  и  т. п.); нарушения  функции  уха  и  слезопроводящих  путей.

Противопоказания: выраженный  атрофический  процесс  в  слизистой

оболочке  носа, заболевания  крови. Положение  больного  лежа  на  опе-

рационном  столе  с  приподнятым  изголовьем. Анестезия — смазыва-

ние  слизистой  оболочки  носа 5% раствором  кокаина  с 0,1% раство-

ром  адреналина, инфильтрационно  под  надхрящницу  вводят 10 мл

1% раствора  новокаина (или  лидокаина) с 5 каплями 0,1% раствора

адреналина.

Независимо  от  того, па  какой  стороне  выпуклость, целесообразно

производить  разрез  слева  в  переднем  отделе  перегородки  носа. Раз-

рез  вертикальный  сверху  вниз, дугообразный  с  выпуклостью  кпереди

или  под  прямым  углом,  открытым  кзади,  до  хряща  (рис.  244).  Сли-

зистую  оболочку  с  надхрящницей  отсепаровывают  распатором  на

всем  протяжении  слева. Затем, несколько  отступая  от  разреза  сли-

зистой  оболочки  с  надхрящницей, перерезают  хрящ, не  повреждая

надхрящницы  противоположной  стороны. Распатором  под  контролем

зрения  отделяют  слизистую  оболочку  с  надхрящницей  справа  на

всем протяжении. После этого  в  разрез  вводят киллиановское  зерка-

ло  среднего  размера  так, чтобы  перегородка  носа  находилась  между

"брашнами  зеркала. Ножом  Беланджера  или  узким  скальпелем  вы-

резают хрящевую часть перегородки. Разрез вначале ведут парал-

216

218

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

219

242. Удаление полипов носа   (полипотомия)  с помощью носовой петли.
243. Удаление хоанального полипа полипной петлей.

лельно спинке носа спереди назад до костного отдела, оставляя свер-

ху  полоску  не  менее 0,5 см (во  избежание  западения  спинки  носа).

Потом  нож  направляют  книзу  и  по  дну  носа  поворачивают  разрез

кпереди. Костную искривленную часть удаляют щипцами Брюнингса,

а  шипы  и  гребни  после  тщательной  отсепаровки  сбивают  долотом.

Если сближенные  листки  слизистой  оболочки  с  надхрящницей  и  над-

костницей  представляют  отвесную  плоскость, то  операцию  можно

закончить. В  противном  случае  удаляют  участки  хряща  или  кости,

препятствующие дыханию.

Некоторые авторы после  тщательного  удаления  костных  отломков

и  крови  производят  реимплантацию  предварительно  истонченного  и

обработанного  в  растворе  пенициллина  четырехугольного  хряща. Это

мероприятие  показано  при  истончении  слизистой  оболочки  носовой

перегородки, особенно  если  с  одной  ее  стороны  не  удалось  избежать

перфорации. Реимплаитированный  хрящ  придает  большую  устойчи-

вость  носовой  перегородке  и  препятствует  возникновению  в  дальней-

шем  сквозной  перфорации. После  операции  на  область  разреза  на-

кладывают  кетгутовые  швы, но  это  необязательно. В  обе  половины

носа  вводят  эластичные  тампоны (марлевые  турунды), равномерное

давление  которых  способствует  более  плотному  прилеганию  листков

слизистой  оболочки  и  быстрому  их  склеиванию  и  рубцеванию. Там-

поны  удаляют  через 24 ч. В  последующие  дни  производят  анемиза-

цию  слизистой  оболочки  носа 3—5% раствором  кокаина  с 0,1% рас-

твором  адреналина 3 раза  в  день, в  нос  закапывают  сосудосуживаю-

щие  капли, чередуя  их  с  масляными. Ежедневно  производят

туалет  полости  носа, удаляют  сукровично-слизистые  корки  после-

предварительного  размягчения  их  маслом. Все  эти  мероприятия  со-

четают  с  назначением  десенсибилизирующей  терапии (супрастин,

тавегил, диазолин, димедрол и др. по 1 таблетке 2—3 раза в день).

244. Подслизистая резекция носовой перегородки по Киллиану.

а  — удаление хрящевой части перегородки;   б — шов  слизистой оболочки;   в

раздувной баллончик; г — фиксация раздувных баллончиков в полости носа.

Редрессация (мобилизация) носовой  перегородки  по  Воячеку. Ре-

дрессацию  производят  как  предварительную  операцию  при  маловы-

раженной  деформации  и  отсутствии  узости носовых  ходов. Произво-

дят типичный разрез и сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста

на  стороне  разреза, а  также  разрез  хряща (пунктир). Хрящевой

лоскут  связан  со  слизистой  оболочкой  противоположной  стороны.

Делают  надлом  хряща  долотом  или  браншами  Киллиана  с  изогнутой

стороны  перегородки. Осуществляют  тугую  тампонаду  носа. Мо-

билизацию  перегородки  носа  производят  как  предварительную  опе-

рацию  при  косметических  вмешательствах  на  наружном  носе. Про-

тивопоказана  при  большой  узости  носовых  ходов  или наличии  греб-

ней. Техника выполнения такая же, как и при редрессации.

Циркулярная  резекция. Если  после  указанных  выше  вмешательств

подвижность  вырезанного  четырехугольного  хряща  недостаточна, то

иссекают  четырехугольную  пластинку  в  хряще (заштрихована) и

после редрессации носовой  перегородки  производят  тампонаду  носо-

вых ходов (рис. 245).

Частичная  резекция  носовой  перегородки. Частичная  резекция  но-

совой  перегородки — комбинация  циркулярной  резекции  с  редресса-

цией  и  удалением  искривленного  скелета  перегородки  носа.

Каждый  ринохирург  при  вмешательствах  на  перегородке  носа  дол-

жен избирать наиболее щадящий метод, по не в  ущерб функциональ-

ному эффекту.