ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8358
Скачиваний: 20
220
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
221
Осложнения.
Осложнения во время и после корригирующей опе-
рации на перегородке носа по времени их развития можно разделить
на группы.
1. Осложнения в ходе операции:
— обморочные состояния, которые иногда отмечаются во время ане
стезии и в самом начале оперативного вмешательства, поэтому опе
рацию лучше производить в положении больного лежа или полулежа;
— кровотечения, возникающие при отслойке слизистой оболочки и
надхрящницы, а также после резекции деформированной части пере
городки и затрудняющие действия хирурга;
— перфорации перегородки, которые могут возникнуть как в самом
начале оперативного вмешательства, так и при выполнении после
дующих его этапов.
2. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде:
— гематома перегородки, которая может развиться в первые дни
после операции: нагноиться и перейти в абсцесс;
— отек слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой
трубы, иногда развивающийся в результате тампонады полости носа,
что, как правило, ведет к развитию острого отита;
— воспаления глазницы, внутричерепные осложнения или септиче
ские состояния, которые очень редко развиваются после подслизи-
стой резекции перегородки.
3. Поздние осложнения: деформация носа (опущение копчика или
западение спинки), атрофический ринит, поздняя перфорация пере
городки в результате атрофии, синехии перегородки с боковой стен
кой носа, флотация перегородки и возвращение надхрящницы в
прежнее положение (которое имела перегородка носа до операции).
Вскрытие абсцесса носовой перегородки
Повреждения носовой перегородки сопровождаются обычно кровоте-
чением и кровоизлиянием под слизистую оболочку. При затруднен-
ном оттоке образуется гематома, которая нередко нагнаивается;
вследствие присоединения вторичной инфекции образуется абсцесс.
Клинические проявления: затруднение или отсутствие носового
дыхания, повышение температуры тела, изменения в периферической
крови, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитоз, па-
лочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ и т. п.). Лечение — хирурги-
ческое. Анестезия — двукратное смазывание слизистой оболочки носа
5% раствором кокаина или 1% раствором лидокаина. Стерильным
шприцем производят пункцию с аспирацией содержимого для уточ-
нения диагноза и бактериологического исследования. Затем делают
разрез в месте наибольшего набухания слизистой. Полость абсцесса
промывают дезинфицирующими растворами или антибиотиками
(с учетом переносимости) и в место разреза вводят полоску резины
(от перчатки). Соответствующую половину носа рыхло тампонируют
стерильными турундами. В последующие дни производят перевязки.
245. Циркулярная резекция носовой перегородки,
а, б — этапы операции.
1222
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 22$
246.
Вскрытие абсцесса носовой перегородки.
:повторяя указанные выше манипуляции.
Кроме этого, назначают КУФ и токи УВЧ на
область носа, по показаниям — общую апти-
биотикотерапию. Своевременное вмешательство, как правило, пре-
дупреждает абсцедирование и некроз хряща (рис. 246).
Устранение синехии полости носа
'Синехии носа — сращения в полости носа между перегородкой и ла-
теральной стенкой — чаще бывают приобретенными (после нагнои-
тельных, язвенных процессов, а также после гальванокаустики и
хирургических вмешательств). Они характеризуются затруднением
или выключением носового дыхания. Лечение — удаление сращений
тножом, ножницами, щипцами, при костных атрезиях — долотом или
ультразвуковым скальпелем. В дальнейшем производят тампонирова-
ние полости носа до полной эпителизации раневой поверхности.
Обезболивание — местная анестезия.
При искривлении носовой перегородки в сторону синехии целесо-
образно одновременно удалить шип (гребень) или произвести под-
слизистую резекцию носовой перегородки. В таких случаях при рас-
сечении синехии захватывают часть нижней или средней раковины.
При узости носовых ходов для предупреждения рецидива синехни
можно вводить в полость носа свернутую пополам рентгеновскую
иленку.
Методы остановки носового кровотечения
Кровотечения из полости носа являются не самостоятельным забо-
леванием, а лишь симптомом какого-либо общего или местного про-
цесса. Они делятся на две группы: 1) травматические кровотечения,
в том числе и послеоперационные; 2) спонтанные.
В основе спонтанных носовых кровотечений всегда лежит какое-
либо общее заболевание организма или местное — полости носа. Сре-
ди общих заболеваний первое место занимает атеросклероз, при ко-
тором кровотечения чаще всего возникают из задних отделов по-
лости носа, где проходят главные сосуды, питающие слизистую
оболочку носа. Такие кровотечения
отличаются
интенсивностью
IE
имеют
угрожающий
характер. Сходные
кровотечения возникают на почве гипертонической болезни.
В возникновении носовых кровотечений важное значение имеют
заболевания кровеносной системы: авитаминоз С, болезнь Верльгофа,
а также белой и красной крови (гемофилия, хлороз, лейкозы и др.).
Причиной кровотечения при этих заболеваниях является повышен-
ная ранимость сосудистой стенки и недостаточная свертываемость
крови.
Кровотечения на почве геморрагического диатеза обычно очень
интенсивные и иногда могут угрожать жизни больного. Весьма опас-
ными являются также кровотечения, наблюдающиеся при инфекци-
онных заболеваниях (брюшной тиф, скарлатина, корь, грипп, сепсис
и др.). Причиной кровотечения могут быть также заболевания серд-
ца, легких, печени и почек.
Местных заболеваний носа, которые могут быть причиной носо-
вых кровотечений, также очень много. Наиболее часто наблюдаются*
кровотечения из области передненижнего отдела перегородки носа
(Locus Kisselbachi). Важное значение в возникновении носовых кро-
вотечений имеют атрофический ринит, доброкачественные и злока-
чественные опухоли и т. п.
247.
Задняя тампонада носа.
а — введение тампона; б — фиксация
224
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 225
249.
Пункция
верхнечелюстной
(гайморовой) пазухи через
нижний носовой ход.
Прогноз при кровотечениях, как правило, благоприятный. Однако
даже небольшие, но часто повторяющиеся носовые кровотечения мо-
гут вызвать хроническое малокровие. Однократное обильное крово-
течение в ряде случаев бывает причиной острого малокровия.
Способы остановки носовых кровотечений следует разделить на
две группы: 1) местные мероприятия; 2) меры общего характера.
Наиболее эффективны местные мероприятия. Основное правило для
отоларинголога — найти кровоточащий участок и закупорить его тем
или иным способом.
Остановка кровотечения из киссельбахова сплетения не представ-
ляет трудностей: достаточно ввести ватный или марлевый тампон,
смоченный в 5% растворе кокаина с 0,1% раствором адреналина
(1 капля адреналина на 1 мл кокаина). После этого производят при-
жигание кровоточащего места хромовым ангидридом, напаянным на
металлический зонд, предварительно накаленный над пламенем го-
релки. На месте прижигания тотчас образуется струп желтого цвета.
Избыток прижигающего вещества следует удалить ваткой, смоченной
в масле (вазелиновом, оливковом, персиковом). Для прижигания
можно использовать трихлоруксусную кислоту или раствор 40—50%
нитрата серебра. В ряде случаев целесообразно производить цирку-
лярную гальванокаустику кровоточащего участка слизистой оболоч-
ки. При отсутствии эффекта применяют переднюю тампонаду.
В особо упорных случаях ряд авторов предлагают назначать инъ-
екции под кровоточащую слизистую оболочку различных склерози-
рующих веществ (10% раствор карболовой кислоты в масле, 5%
раствор хинина). Смесь 1% раствора новокаина, 10% раствора глю-
коната кальция и 1% раствора викасола (по 1 мл каждого) можно
использовать для медикаментозной отслойки слизистой оболочки
(А. А. Чоргина). В ряде случаев кровоточащий участок целесооб-
разно прижечь гальванокаутером.
При профузном кровотечении следует незамедлительно произвести
тампонаду носа. С этой целью используют марлевые тампоны, про-
питанные гемостатической пастой, и различные эластичные тампоны
Шезрин М. П., 1937; Нестеров А. И., 1973, и др.].
При кровотечениях из задних отделов носа более эффективна зад-
няя тампонада носа. Для этого используют специально приготовлен-
ный стерильный подушкообразный тампон из плотно свернутой мар-
ли (с ватой внутри или без нее), крест-накрест перевязанный шел-
ковой нитью. От тампона должны отходить три длинные (30—
40 см) нити. Катетер вводят по нижнему носовому ходу в носо- и
ротоглотку, зажимом вытягивают один конец наружу и привязыва-
ют к нему две нити тампона. После этого выводят из носа катетер
вместе с двумя нитями; подтягивая за нити, проводят тампон в по-
лость рта и с помощью указательного пальца фиксируют в соответ-
ствующей половине носоглотки, плотно закрывая хоану (рис. 247).
Не ослабляя нитей, удерживающих тампон, производят переднюю
тампонаду полости носа марлевым тампоном в виде гармошки, про-
питанным гемостатической пастой Васильевой, или эластичным там-
поном (поролон в резиновой оболочке). После этого обе нити завя-
зывают над марлевым валиком у входа в нос. Третью нить, свисаю-
щую изо рта, следует фиксировать на щеке лейкопластырем. Эта
нить служит для извлечения тампона из носоглотки. Время извле-
чения тампона устанавливают в зависимости от состояния больного
и причин, вызвавших кровотечение; необходимо, чтобы после про-
изведенной тампонады кровотечение отсутствовало не менее суток.
Чаще всего тампон из носоглотки удаляют через 24—36 ч во избе-
жание осложнений. В редких случаях заднюю тампонаду приходится
повторять. Для задней тампонады можно использовать поролон в
резиновой оболочке (С. Н. Лапченко, Б. Н. Невский).
После остановки носового кровотечения немедленно по показани-
ям назначают сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин, сим-
патол и др.), вливают кровезаменители: плазмагель внутривенно
капельно до 30 мл в 1 мин и до 2000 мл в течение 24 ч. Целесооб-
разно также введение ацепрамина: по 20 мл 40% раствора внутри-
венно медленно в течение 5—10 мин. Особенно эффективно перели-
вание свежей цитратной крови, а при интенсивных кровотечениях —
прямое переливание крови с гемостатической и заместительной
15 Атлас оперативной оториноларингологии
248.
Удаление инородного тела из нижне-
го носового хода крючком Ланге.
223
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
227
250. Вскрытие верхнечелюстной пазухи
через нижний носовой ход после предварительной резекции переднего
отдела нижней носовой раковины, а — арепанация боковой стенки носа; б —
вид соустья пазухи с полостью носа.
целью. Однако в связи с возросшим числом осложнений после гемо-
трансфузий к вопросу об их целесообразности следует подходить е
большой осторожностью.
При развившемся малокровии необходимо назначать препараты,
стимулирующие кроветворение.
Следует помнить об общих мероприятиях при оказании первой
помощи больным с носовым кровотечением: возвышенное положение
головы или полусидячее положение больного, запрещение активных
движений, лед на область носа. Для повышения свертываемости кро-
ви назначают внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция или
глюконата кальция, 2—3 мл 1% раствора викасола внутримышечно
2—3 раза в день. В дальнейшем проводят патогенетическую тера-
пию.
Удаление инородных тел из носа
Инородные тела, попадающие в полость носа, очень разнообразны
по форме, величине и консистенции. Если инородное тело остается
в носу долго, на нем откладываются неорганическое соли, содержа-
щиеся в носовой слизи. Постепенно инородное тело может обрастать
плотной оболочкой, в результате чего образуется ринолит.
Симптомы при инородных телах носа разнообразны. Чаще отмеча-
ются затруднение дыхания одной половиной носа, гнойные выделе-
ния, головные боли и т. п. Диагноз устанавливают на основании
анамнеза, данных риноскопии, рентгенологического исследования,
тщательного зондирования полости носа.
Инородные тела из передних отделов полости носа удаляют крюч-
ком (рис. 248). Предварительно слизистую оболочку анемизируют.
Иногда инородные тела удобнее захватить щипцами или зажимом.
В редких случаях, при заклинившихся инородных телах, приходит-
ся прибегать к мобилизации носовой перегородки или вмешательству
на придаточных пазухах носа.
Операции на придаточных пазухах носа
Часто встречающееся сочетание патологии в полости носа и парана-
зальных синусах нередко обусловливает необходимость производить
по нескольку операций одновременно или последовательно, с интер-
валами 6—7 дней, по стихании общих и местных реактивных явле-
аий.
Как правило, все эндоназальные операции (полипотомия носа,
конхотомия, подслизистая резекция носовой перегородки) произво-
дят первым этапом, а экстраназальные на придаточных пазухах носа
— вторым. Такая последовательность вмешательств объясняется
тем, что одновременное выполнение эндоназального и экстраназаль-
ного вмешательств на одной стороне нередко представляет большие
технические трудности из-за кровоточивости в процессе операции,
требующей тампонады полости носа, не говоря уже о возможном
препятствии со стороны перегородки носа при подходе к челюстным
15*
251.
Радикальная операция на верхнече^
люстной
пазухе по Колдуэллу—Лю-
ку.
а — в — этапы операции.
228
Глава V
Операции
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей _______ ~»
или лобным пазухам. При наличии сочетанной патологии последо-
вательность вмешательств может быть изменена: первым этапом
осуществляют санирующую, а вторым — корригирующую операцию.
Все операции на придаточных пазухах носа производят в положении
больного лежа на операционном столе с приподнятым изголовьем.
Для обезболивания при внутриносовых вмешательствах на при-
даточных пазухах носа, а также при радикальной операции на верх-
нечелюстной (гайморовой) пазухе, как правило, вполне достаточно
местной анестезии (смазывание слизистой оболочки носа 5% рас-
твором кокаина, инфильтрационно 20 мл 1 % раствора новокаина
или лидокаина с пятью каплями 0,1% раствора адреналина)
с
со-
ответствующей премедикацией. При неустойчивой психике больного,
одновременном вмешательстве на обеих челюстных пазухах, а так-
же при радикальной операции на лобной пазухе лучше применять
эндотрахеальный наркоз.
Операции на верхнечелюстной пазухе
Все операции на верхнечелюстной пазухе можно разделить на нера-
дикальные и радикальные. К нерадикальным вмешательствам отно-
сятся: экстракция зуба, являвшегося причиной гайморита; вскрытие
пазухи через альвеолярный отросток; пункция верхнечелюстной па-
зухи через средний носовой ход; резекция костей, образующих сред-
ний носовой ход; пункция через нижний носовой ход; резекция ла-
теральной стенки носа в нижнем носовом ходу.
Из перечисленных нерадикальных вмешательств наиболее распро-
страненными являются пункция верхнечелюстной пазухи через ниж-
ний носовой ход и эндоназальное вскрытие пазухи через нижний
носовой ход.
Пункция верхнечелюстной пазухи. Вмешательство осуществляют
иглой Куликовского с изогнутым концом. После анестезии слизистой
оболочки нижнего носового хода 5% раствором кокаина с 0,1% рас-
твором адреналина под контролем носового зеркала вводят иглу в
нижний носовой ход кверху и кнаружи, к месту прикрепления ниж-
ней носовой раковины. Сверлящими движениями прокалывают сли-
зистую оболочку носа и стенку верхнечелюстной пазухи. Проникно-
вение в полость ощущается как проваливание. Мандрен иглы извле-
кают и шприцем отсасывают содержимое. Если оно густое, то следует
через иглу ввести изотонический раствор хлорида натрия, после чего
вновь повторить отсасывание (для бактериологического иссле-
дования), а затем промыть пазухи дезинфицирующими растворами
и ввести антибактериальные и антигистаминные средства. При со-
блюдении осторожности этот метод безопасен (рис. 249).
Вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. По-
казанием к операции является хронический гнойный или катараль-
ный гайморит, не поддающийся консервативному лечению. Анесте-
зия— смазывание слизистой оболочки нижнего носового хода 5%
252.
Радикальная операция на
верхнечелюстной пазухе с разрезом по Рудако-
ву.
253.
Операция на верхнечелюстной пазухе с эндоназалъным, доступом в мод*
фикации Воячека.
254.
Внутриносовое вскрытие решетчатого
лабиринта, а, б — этапы операции (схема).
22»