ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8355
Скачиваний: 20
Глава V
раствором
кокаина
с 0,1% раствором
адреналина,
инфильтрационно 5—10 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1%
раствора адреналина. Операцию выполняют следующим образом.
Производят резекцию ножницами или щипцами Штруйкена переднего
отдела нижней носовой раковины. При благоприятных анатомических
соотношениях достаточно элеватором, подведенным под нижнюю
раковину, надломить ее у места прикрепления и отвернуть кверху.
Затем слегка отогнутым желобоватым долотом пробивают отверстие в
середине нижнего носового хода, которое расширяют щипцами
Брюнингса или конхотомом. Затем отверстие расширяют до передней
границы верхнечелюстной пазухи (для удобства последующих
промываний). Отверстие должно быть достаточно широким — 2,5X13
см. Не следует расширять отверстие слишком высоко, так как можно
повредить слезно-носовой канал, а также слишком кзади из-за
опасности ранения нисходящей небной артерии в крылонебном
канале. Следует хорошо сгладить порог между пазухой и дном носа
(рис. 250). Слизистую оболочку пазухи при этом не выскабливают. В
проделанное отверстие вводят стерильный марлевый тампон на 24
ч, спустя 2— 3 дня приступают к систематическим промываниям
пазухи.
К радикальным методам хирургического лечения верхнечелюстной
пазухи относятся: резекция лицевой стенки верхнечелюстной пазухи;
резекция лицевой и носовой стенок верхнечелюстной пазухи; резек-
ция лицевой и носовой стенок верхнечелюстной пазухи с удалением
cristae piriiormis; та же операция, но выполненная эндоназально.
Наиболее распространенной является операция по Колдуэллу —
Люку, но несколько модифицированная. Показания: хронический
гнойный, гнойно-полипозный или кистозный гайморит. Анестезия —
смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1%
раствором адреналина, инфильтрационно вводят 20 мл 1% раствора
новокаина с 5 каплями 0,1 % раствора адреналина в область нижнего
носового хода и поднадкостнично в область переходной складки верх-
ней губы и по направлению к лицевой стенке верхнечелюстной па-
зухи. Кроме этого, в нижний носовой ход вводят марлевую турунду,
смоченную в 5% растворе кокаина, и оставляют ее до завершающего
этапа операции. После вскрытия лицевой стенки верхнечелюстной
пазухи делают инфильтрационную анестезию под слизистую оболочку
пазухи.
Производят разрез по переходной складке слизистой оболочки
верхней губы до кости длиной 2—3 см (от 6 до 8 зуба). Мягкие
ткани с надкостницей отсепаровывают распатором кверху, обнажая
ямцевую стенку челюстной пазухи (рис. 251). Долотом (или фрезой
'бормашины) делают отверстие в лицевой стенке верхнечелюстной
лазухи небольших размеров, но достаточное для манипулирования
инструментами. Патологически измененную слизистую оболочку тща-
тельно выскабливают из всех бухт.
В передненижнем отделе медиальной стенки верхнечелюстной па
зухи долотом (фрезой) делают «окно» в нижний носовой ход. Затем
Операции
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
231
через полость носа в нижний носовой ход вводят изогнутый зажим
Кохера. Натянутую им слизистую оболочку берут вторым таким за-
жимом со стороны пазухи и иссекают ее по краю костного «окна ж
Можно из латеральной стенки нижнего носового хода выкроить П-
образный лоскут и уложить его на дно верхнечелюстной пазухи. В
ряде случаев при резкой гипертрофии переднего конца нижней
раковины приходится его частично резецировать.
Некоторые авторы (А. Ф. Иванов и др.) предлагают сохранять
неизмененную слизистую оболочку пазухи; И. М. Розенфельд (1949)
и др. рекомендуют тщательно выскабливать всю слизистую оболочку.
Область нижнего носового хода и аппертуры в верхнечелюстную
пазуху при наличии геморрагии тампонируют марлевым тампоном.
На область разреза слизистой оболочки переходной складки верхней
губы накладывают кетгутовые швы, которые к 5—7-му дню обычно
рассасываются, рана заживает первичным натяжением. Тампон из
верхнечелюстной пазухи удаляют через 24 ч и, начиная с 3-го дня
после операции, приступают к систематическим промываниям па-
зухи.
Возможные осложнения: кровотечение, которое обычно останав^
ливается после выскабливания слизистой оболочки; невралгия
II ветви тройничного нерва; анестезия щеки и зубов (обычно пол-
ностью проходит через 1—3 мес); травма слезно-носового канала;
инфильтрат и абсцесс щеки при больших травмах периоста и гема-
гомах.
После операции для уменьшения отека мягких тканей на щеку
можно наложить давящую повязку, лед и поместить больного на
кровать с приподнятым изголовьем.
Другие модификации данной операции представлены на рис. 252,
253.
Операции на решетчатом лабиринте
Основным условием при лечении этмоидита является обеспечение
достаточного оттока гноя в полость носа. Этого достигают путем
эндоназального удаления препятствий, суживающих область вывод-
ного отверстия решетчатых клеток (отечная, полипозно-измененная
слизистая, гипертрофия переднего конца средней носовой раковины).
При наличии орбитальных или внутричерепных осложнений показа-
но наружное (экстраназальное) вскрытие решетчатого лабирцнта.
Внутриносовое вскрытие решетчатого лабиринта (операция Гал~
ле). Анестезия — смазывание слизистой оболочки полости носа 5%
раствором кокаина, инфильтрационно вводят 5 мл 1% раствора но-
вокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина в область agger nasi
и в передний конец средней носовой раковины. Конхотомом (двой-
ная ложка) вскрывают bullae ethmoidalis и разрушают перегородки
решетчатой кости. Если bullae ethmoidalis невыражена, то среднюю
носовую раковину отодвигают медиально. Костные перегородки ре--
230
232
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательньпс и пшдепроводнь^х путей
233
Шётчатого лабиринта выскабливают изогнутой хирургической ложеч-
кой (кюреткой Галле) вплоть до основной пазухи (рис. 254). Необ-
ходимо соблюдать большую осторожность при работе кюреткой (или
конхотомом) вверху, чтобы не повредить верхнюю стенку решетча-
того лабиринта, и латерально, чтобы не нарушить целость глазнич-
ной стенки. Необходимо постоянно придерживаться уровня средней
носовой раковины.
Грануляции, полипы и костные перемычки удаляют конхотомом.
Передние клетки вскрывают изогнутой хирургической ложечкой или
сдалбливают кость желобоватым долотом впереди средней раковины,
на месте proc. uncinatus. Таким образом обеспечивают широкий до-
ступ к передним клеткам. Затем электроотсосом тщательно удаляют
сгустки крови, обрывки тканей и костные отломки. Гемостаз осу-
ществляют введением в средний носовой ход турунд, смоченных в
0,1% растворе адреналина. После этого вновь тщательно осматрива-
ют образовавшуюся полость, чтобы установить, не осталось ли по-
липов и костных пластинок. При отсутствии геморрагии полость но-
са лучше не тампонировать, в противном случае область среднего
носового хода рыхло тампонируют отдельными марлевыми турунда-
ми (5—7 см длиной) или эластичным тампоном соответствующего
размера. Выкраивание лоскута слизистой оболочки впереди средней
раковины, предложенное Галле, необязательно.
Тампоны удаляют, как правило, через 24 ч. Ежедневно произво-
дят туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки с после-
дующим смазыванием маслом (оливковым, персиковым, вазелино-
вым). После выписки из стационара больной продолжает в течение
2—3 нед закапывать в нос масляные капли, а также производить
туалет полости носа.
Наружное вскрытие решетчатого лабиринта. Наружные способы
вскрытия решетчатого лабиринта применяют при: 1) наличии фис-
тул, ведущих в решетчатый лабиринт; 2) хронических эмпиемах,
когда эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта выполнить
невозможно, а состояние больного требует обеспечения достаточного
оттока гноя; 3) ранениях и опухолях области решетчатого лабирин-
та; 4) орбитальных и внутричерепных осложнениях риногенного про-
исхождения.
Различают следующие способы наружного вскрытия решетчатого
лабиринта.
1. Разрез на коже начинают от верхнего края lig. palpebrae interna
над crista lacrimalis anterior и проводят в направлении к верхнему
краю глазницы; периост отсепаровывают на небольшом протяжении
по направлению ко лбу и более обширно в направлении глазницы.
Периост следует отсепаровывать очень осторожно, особенно у fossa
trochlearis. Далее разрез продолжают книзу по боковой поверхности
наружного носа до края apertura pmformis. Мягкие ткани разреза-
ют сразу до кости и распатором отсепаровывают в стороны. Кро-
вотечение обычно быстро останавливается. Отыскивают шов между
носовой костью и лобным отростком верхней челюсти. Параллельно-
этому шву снизу вверх в кости делают «коридор». Передней его
границей будет носовая кость, задней — начало слезно-носового хо-
да, т. е. ямка слезного мешка. Кость снимают послойно до слизистой
оболочки носа, которую затем вскрывают вертикальным разрезом.
Продвигаясь параллельно средней носовой раковине и латерально
от нее, можно вскрыть все клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие
производят узкой ложечкой или конхотомом. Удаляют перегородки
между клетками, грануляции, полипы, формируя широкое сообще-
ние с полостью носа. При этом необходимо щадить среднюю носовую
раковину, а в верхнем этаже раневой полости стараться не повре-
дить продырявленную пластинку. Наружную рану зашивают наглу-
хо. Швы снимают на 5—6-й день.
2. Когда операция Калдвелла — Люка на верхнечелюстной пазухе
закончена, производят операцию Янсена — Винклера. Конхотомом
или ложечкой разрушают стенку верхнечелюстной пазухи в углу
между глазничной и носовой стенками, а также перемычки между
клетками решетчатого лабиринта. Этим способом можно вскрыть в
основную пазуху. По окончании выскабливания в средний носовой
ход вводят желобоватый зонд, хорошо видимый со стороны опера-
ционной раны. Тщательно удаляют обрывки слизистой оболочки в
костные отломки.
Вскрытие основной пазухи
Вскрытие основной пазухи как самостоятельную операцию произво-
дят редко. Чаще ее вскрывают вместе с решетчатым лабиринтом
(рис. 255). Основная пазуха может быть вскрыта по способу Вояче-
ка (рис. 256). Для этого производят мобилизацию носовой перего-
родки, которую отодвигают в сторону. Основную пазуху вскрывают
узкой желобоватой стамеской и выскабливают ложечкой или кюрет-
кой Галле.
Прежде чем приступить к операции, необходимо предпринять тща-
тельное рентгенологическое исследование придаточных пазух носа,
включая аксиальную проекцию. После этого производят анемизацию
слизистой оболочки носа и на ощупь вводят зонд с отогнутым вниз
концом в естественное отверстие пазухи. При этом зонд, упираясь
в spina nasalis anterior, должен касаться середины нижнего края
средней носовой раковины. Таким же образом можно ввести каню-
лю для промывания пазухи. При значительной гипертрофии средней
носовой раковины, деформации носовой перегородки, полипозе зон-
дирование основной пазухи без предварительных корригирующих
хирургических вмешательств невозможно.
Способ Гаека. Анестезия: в глубину обонятельной щели у основ-
ной пазухи вводят марлевую турунду, пропитанную 5% раствором
кокаина с 0,1% раствором адреналина; инфильтрационно в слизи-
234
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 235
255.
Вскрытие задних клеток решетчатого
лабиринта и основной пазухи через
обонятель* ную щель, а, б — этапы операции.
256.
Вскрытие основной пазухи после
мобилизации носовой перегородки
по Воячеку.
256
стую оболочку латеральной
стенки носа инъецируют 5
мл 1% раствора новокаина.
Крючком
Гаека
или
двойными
ложечками
вскрывают все задние клетки
решетчатого лабиринта до
бумажной пластинки. После
этого отчетливо видна вся
передняя стенка основной
пазухи. Затем расширяют
естественное или проделывают конхотомом новое отверстие в
передней стенке пазухи. Специальными костными щипцами или
долотом удаляют всю переднюю стенку пазухи. Полипы и гиперпла-
зированную слизистую оболочку удаляют щипцами Гартмана, по
возможности сохраняя слизистую оболочку. Электроотсосом удаля-
ют патологическое содержимое из пазухи, сгустки крови и костные
257.
Внутриносовое вскрытие лобной
пазухи.
а, б — этапы операции.
отломки. Раневую
поверхность
припудривают гемостатической губ"-кой. По показаниям производят
рыхлую тампонаду отдельными марлевыми турундами, пропитанными
гемостатической пастой Василь^ евой.
Способ
Галле. Делают отверстие в основной пазухе максимально
большим, удаляя всю переднюю и часть нижней стенки пазухи. Кил-
лиановским зеркалом среднюю носовую раковину сильно оттесняют
латерально (если нужно мобилизуют носовую перегородку) и затем,
удаляя задние решетчатые клетки, освобождают переднюю стенку
пазухи. Делают крестообразный разрез через естественное отверстие
пазухи, рассекают слизистую оболочку и надкостницу. Лоскуты от-
еепаровывают элеватором. После этого резецируют переднюю стенку
пазухи.
Операции на лобной пазухе
Операции на лобной пазухе могут быть произведены внутриносовым
и наружным доступом. Показанием к внутриносовой операции яв-
ляется хронический, главным образом гнойный, фронтит.
255
236
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
237
258.
Операция на лобной пазухе наруж-
ным доступом по Киллиану.
а — в — этапы операции.
259.
Остеопластический метод вскрытия
лобной пазухи.
а б — этапы операции; в — дренажная
трубка, предложенная А. А. Горлиной.
Противопоказана эта операция при любом подозрении на внутри-
черепное осложнение, прорыве гнойного процесса наружу, под мяг-
кие ткани или в орбиту, при остеомиелите, опухолях, а также после
наружных операций и травм.
Внутриносовое вскрытие лобной пазухи (способ Галле). На пер-
вом этапе производят операцию на решетчатом лабиринте. Выкраи-
вают лоскут, вскрывают передние клетки решетчатого лабиринта,
сачиная с .agger nasi, после чего сдалбливают или истончают задне-
верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти. Клетки agger nasi
ii инфундибулярные обычно образуют переднюю и внутреннюю стенки
лобно-носового канала, поэтому после вскрытия этих клеток и
удаления косточек и грануляций сразу открывается отверстие лоб-
ной пазухи, через которое можно провести зонд в лобную пазуху.
Затем в пазуху вводят изогнутую кпереди острую ложечку, которой
удаляют хрупкую часть дна лобной пазухи — передние решетчатые
клетки. Затем, вскрывая bulla ethmoidalis и удаляя ее пластинку до
свода, разрушают заднюю стенку лобно-носового канала. Ложечкой
и электроотсосом удаляют остатки косточек, измененную слизистую
оболочку и грануляции (рис. 257).
Дальнейшее расширение хода в лобную пазуху производят за счет
удаления костного массива путем сбивания кости долотом. По окон-
чании операции лоскут укладывают на место и фиксируют тампоном.
Слизистую оболочку лобной пазухи необходимо сохранять во избе-
икание образования грануляций и сужения образованного отверстия.
В послеоперационном периоде необходимо систематически произво-
дить анемизацию слизистой оболочки среднего носового хода, туалет
полости носа и промывание пазухи через канюлю.
Операции на лобной пазухе наружным доступом — метод Рети
(рис. 257). Различают следующие типы операций на лобных пазу-
хах; а) пробное вскрытие лобной пазухи; б) лицевой метод; в) глаз-
ничный метод; г) смешанный (глазнично-лицевой) метод; д) остео-
пластический метод. Каждый из них имеет свои преимущества и
недостатки.
Показания: 1) хронический гнойный или гнойно-полипозный фрон-
тит, не поддающийся консервативному лечению и не устраняющий-
ся при эндоназальном хирургическом вмешательстве; 2) хроническая
эмпиема лобной пазухи при появлении каких-либо симптомов моз-
говых или глазничных осложнений или даже при подозрении на
таковые; 3) свищи, секвестрации костных стенок; 4) инородные те-
ла вследствие ранения лобной пазухи; 5) опухоли лобной пазухи.
При выборе способа операции на лобной пазухе хирург должен обя-
зательно учитывать анатомическое строение пазухи.
Одним из наиболее рациональных методов операции на лобной
пазухе считают способ Киллиана. Обезболивание — эндотрахеальный
наркоз. Для уменьшения кровотечения из места разреза целесоооб-