ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8347
Скачиваний: 20
276
Глава VI
"Операции при опухолях ЛОР-органов
277
ется опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода
процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща,
без иммобилизации складки.
Хордэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием
или под наркозом. Некоторые хирурги производят вмешательство без
предварительной трахеотомии. На наш взгляд, операцию лучше вы-
полнить с предварительной трахеотомией. Она обеспечивает спокой-
ное дыхание в течение 2—3 дней после операции и не утяжеляет
послеоперационный период.
Делают срединный разрез кожи и подкожной клетчатки, который
ведут вниз от верхнего края щитовидного хряща до дуги перстневид-
ного или до яремной вырезки грудины, если с помощью одного раз-
реза собираются произвести и трахеотомию. Трахеотомию можно вы-
полнить, применив поперечный разрез, и тогда срединный разрез
достаточно довести только до дужки перстневидного хряща. И в том,
и другом случае вмешательство начинают с трахеотомии.
Тупым и острым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи
и обнажают переднюю часть щитовидного хряща и щитоперстневид-
ную (коническую) связку. Поперечным разрезом вдоль нижнего края
щитовидного хряща производят коникотомию (рис. 315). Рассекают
по средней линии щитовидный хрящ (рис. 316). Рассечение пред-
ставляет некоторые трудности, связанные в основном с окостенением
хряща. Долгое время при этом пользовались специальными ножни-
цами, затем — циркулярной пилой, а в настоящее время — ультра-
звуковым ножом.
После тиреотомии пластинки хряща крючками разводят в стороны.
'Становится доступным осмотру просвет гортани. Основное внимашге
обращают на пораженную голосовую складку. Необходимо четко
•определить границы опухолевого процесса. С этой целью нередко
используют операционный микроскоп. Лишь после определения гра-
ниц новообразования, убедившись, что хордэктомия возможна, пе-
реходят к следующему этапу операции.
Распатором, скальпелем и ножницами отслаивают внутренний
листок надхрящницы с прилегающими к ней элементами голосовой
складки (рис. 317). Надхрящницу отслаивают спереди назад от ко-
миссуры до уровня голосового отростка черпаловидного хряща,
кверху — до вестибулярной складки, книзу — не доходя 0,5—0,3 см
до нижнего края щитовидного хряща. Убедившись, что такое отслое-
ние позволит удалить опухолевый очаг, приступают к следующему
этапу вмешательства — иссечению опухолевого очага в пределах
здоровых тканей. Разрез лучше сделать маленьким скальпелем или
специальным ножом-тяпкой, причем начать его нужно с глубины.
обходя опухоль сзади в пределах здоровых тканей, обращая внима-
ние на голосовой отросток черпаловидного хряща (рис. 318).
После выполнения внутреннего разреза кзади от опухоли (отсече-
ние пораженной голосовой складки от черпаловидного хряща) от-
слаивают голосовую складку снизу, затем производят верхний разрез
315.
Коникотомия.
по дну гортанного желудочка,
прижимаясь к
вестибулярной складке, так что слизистую оболочку, выстилающую
этот желудочек, полностью удаляют. Такая последовательность
позволяет до некоторой степени предупредить возможность
аспирации крови, а главное все разрезы находятся под контролем
зрения, кровотечение не мешает. Самый трудный задний разрез
нужно произвести в первую очередь. Верхний и нижний — более
легкие. После гемостаза еще раз убеждаются в абластичности
вмешательства. Для этого изучают макропрепарат удаленной
голосовой складки и слизистую оболочку вокруг операционной раны.
Это же можно сделать с помощью операционного микроскопа. Если
технически трудно выполнить этот вариант хордэктомии, производят
следующее вмешательство. Производят три разреза: задний, нижний,
верхний до хряща. Затем острым и тупым путем удаляют
пораженную связку. Если рана небольшая (верхний и нижний края
ее можно сблизить без натяжения тканей) то на слизистую
оболочку накладывают кетгутовые швы (рис. 51У).
В течение нескольких последних лет мы применяем первичную
пластику голосовой складки мышечным лоскутом Шогосов Ь. U,
Кубатко Т М., 1978] (рис. 320). Метод эффективный и позволяет
добиться хороших функциональных результатов (см. раздел «Плас-
тические операции на глотке и гортани у больных раком гортани»).
316. Тиреотомия.
278
Глава VI
279
317.
Отслоение голосовой
складки вместе с над-
хрящницей. 318.
Отсечение пораженной
голосовой складки. 319.
Наложение швов на
слизистую оболочку после хордэктомии.
Убедившись в абластичности вмешательства и отсутствии кровотече-
ния, послойно зашивают рану. Первый ряд кетгутовых швов накла-
дывают на наружную надхрящницу щитовидного хряща, тщательно
сопоставляя края его разреза. Несколькими наводящими кетгутовы-
ми швами сближают края расслоенных мышц и сшивают кожу шел-
ковым швом. После выхода больного из наркоза и восстановления
спонтанного дыхания извлекают интубационную и вставляют трахео-
томическую трубку. На этом операцию заканчивают. Через 2—3 дня
после операции больного деканюлируют, если голосовая щель ши-
рокая и дыхание через естественные пути свободное. Имеются и
другие варианты хордэктомии при раке, однако все они существенно
не отличаются от описанной методики.
Во время хордэктомии и в послеоперационном периоде возможны
осложнения, основное из которых — кровотечение. Кровотечение в
ходе операции затрудняет ее выполнение, а аспирация крови может
стать причиной бронхолегочных осложнений в послеоперационном
периоде. Для остановки незначительных кровотечений пользуются
ультразвуковым воздействием («озвучивание») на кровоточащий
участок через смоченную в изотоническом растворе хлорида натрия
салфетку. Больших кровотечений при хордэктомии мы не наблюда-
ли. Незначительные кровотечения, которые легко остановить «озву-
320.
Пластика голосовой складки мышечным
лоскутом на ножке по методу По-госова — Кубатко. а — в — этапы операции.
чиванием» или прижатием кровоточащего места марлевым тампоном
да несколько минут, чаще возникают при проведении манипуляций
ц
глубине раны вблизи
тао
рпаловидного хряща. В тех случаях, когда
операция отличается повышенной кровоточивостью тканей, тампо-
нируют просвет гортани специальным марлевым тампоном на длин-
ных шелковых нитях (рис. 321), которые выводят на переднюю по-
верхность шеи через верхний угол операционной раны (рис. 321,в).
Рану послойно зашивают. Нити завязывают на шее сзади. Таким
образом фиксируют тампон в просвете гортани. Через сутки после
операции тампон извлекают через рот под контролем непрямой ла-
рингоскопии. К такой тампонаде прибегают нечасто.
В ближайшем послеоперационном периоде может развиться под-
кожная эмфизема, если швы на внутренних слоях тканей менее гер-
метичны, чем на коже. Развитию эмфиземы может способствовать
кашель, связанный с попаданием в трахею крови или даже с нали-
чием трахеотомической трубки. Если эмфизема нарастает, нужно
распустить несколько кожных швов.
Стеноз гортани после хордэктомии — явление крайне редкое.
О стенозе пишут, но мы ни разу его не наблюдали, Отек мягких
врации
при
280
Глава VI
|?перации при опухолях ЛОР-органов
281
тканей, в первую очередь черпаловидного хряща, возможен. Он, как
правило, связан с травмой голосового отростка. Реактивные явления,
в том числе и отек, выражены слабо, не влияют на дыхание и до-
вольно быстро проходят. Стойкие отеки с нарушением дыхания воз-
можны у больных, которым до операции проводили облучение.
В более позднем послеоперационном периоде (через 2—3 нед) мо-
жет начаться рост грануляций. Если во время хордэктомии не уда-
лось сшить слизистую оболочку и не произведена пластика голосовой
складки мышечным лоскутом на ножке по методу Погосова — Ку-
батко, то заживление раны идет посредством гранулирования. Однако
возможен избыточный рост грануляций даже в тех случаях, когда
удалось наложить швы на слизистую оболочку, реже — после пласти-
ки. Излюбленная локализация грануляций — передняя комиссура.
Развиваются они у больных, которым недостаточно хорошо сопоста-
вили и сблизили края щитовидного хряща. Иногда приходится
несколько раз удалять такие грануляции. Каждый раз их необходи-
мо направлять на гистологическое исследование. После удаления та-
ких грануляций могут развиться рубцы у передней комиссуры.
Боковая резекция гортани
Боковая резекция гортани по сравнению с хордэктомией предусмат-
ривает удаление большего объема тканей. Показанием к этой опе-
рации являются опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие
голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек,
вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при усло-
вии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ.
Если учесть, что опухоли среднего отдела гортани распространяются
на верхний преимущественно через комиссуру, то понятно, почему
боковую резекцию выполняют чаще при опухолях голосовой складки,
не перешедших на верхний отдел. То же самое можно отметить при
распространении новообразования на нижний отдел.
Начальные этапы операции не отличаются от таковых при хорд-
эктомии. Срединный разрез кожи и подкожной клетчатки ведут сверху
вниз, начиная на 1,5—2 см выше верхнего края щитовидного
хряща, до яремной вырезки. Обнажают трахею и производят трахео-
томию. До этого момента операцию выполняют под местным обез-
боливанием или масочным наркозом, последующие этапы — уже под
интратрахеальным наркозом. И при этой операции трахеотомия мо-
жет быть выполнена с помощью поперечного разреза, не соединенного
с вертикальным срединным. Тупым путем расслаивают переднюю
группу мышц шеи, обнажают угол щитовидного хряща. Хрящ на
стороне поражения освобождают от прикрепляющихся к нему мышц.
Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом щитоперстневид-
пой связки вдоль нижнего края щитовидного хряща. Через этот раз-
рез в просвет гортани вводят одну из бранш ножниц или специаль-
ных щипцов и рассекают хрящ строго по средней линии вместе с
321.
Тампонада гортани после хордэктомии.
а — тампон; б — вид тампона в гортани; в — фиксация тампона с
помощью шелковых нитей; г — извлечение тампона.
наружным и внутренним листками надхрящницы и слизистой обо-
лочкой. Рассечь хрящ легче с помощью циркулярной пилы. Мы для
этого применяем ультразвуковой нож. Острыми крючками разводят
в стороны пластины щитовидного хряща. Как и при хордэктомии,
определяют границы поражения. В неясных случаях пользуются опе-
рационным микроскопом. Убедившись, что опухоль не распространя-
ется на комиссуру и черпаловидный хрящ, приступают к следующему
этапу вмешательства — удалению пораженного участка гортани.
Объем удаляемых тканей находится в прямой зависимости от рас-
пространенности опухолевого процесса. Если опухоль не выходит за
пределы голосовой складки, можно оставить полоску щитовидного
хряща вдоль верхнег о и такую ж е вдоль нижнего его края
(рис. 322). Иссекают в пределах здоровых тканей пораженную голо-
совую складку с подлежащим участком пластины щитовидного хря-
ща. После тщательного гемостаза и осмотра макропрепарата (можно
с использованием операционного микроскопа) рану зашивают послой-
но наглухо. При повышенной кровоточивости поступают так же, как
и после хордэктомии, •— тампонируют просвет гортани тампоном на
длинных шелковых нитях.
При таком варианте боковой резекции гортани остается сравни-
тельно хороший каркас, что является предпосылкой формирования
широкого просвета гортани и восстановления основных ее функций.
В случае если опухоль распространяется на гортанный желудочек
и вестибулярную складку, горизонтальную полоску щитовидного
282
Глава VI
'У'«Пп«?ации при опухолях ЛОР-органов
283
322.
Вариант боковой резекции с оставлением полоски щитовидного хряща сни
зу и сверху. Пунктиром обозначен удаляемый участок тканей.
323. Вариант боковой резекции с оставлением горизонтальной полоски щи
товидного хряща снизу.
хряща можно оставить только снизу (рис. 323). Верхний разрез
проводят выше верхнего края хряща по щитоподъязычной мембране.
Почти полностью удаляют пластинку щитовидного хряща, если
опухоль занимает все три отдела (кверху распространяется на вести-
булярную складку, а книзу — на нижний отдел гортани). Остается
только вертикальная полоска хряща вдоль заднего края пластины
(рис. 324). Эта полоска соединяет, нижний рог щитовидного хряща
с верхним. Верхний горизонтальный разрез проводят по щитоподъ-
язычной мембране, а нижний — по щитоперстневидной связке. Раз-
резы проводят на уровнях, которые определяют в зависимости от
границ опухолевого очага.
Если просвет оставшейся части гортани большой и нет опасности
развития стеноза, то рану зашивают наглухо, а трахеотомическую
трубку удаляют после восстановления дыхания. У тех больных,
у которых просвет оставшейся части гортани небольшой, лучше сфор-
мировать ларингостому (рис. 325) — сшить края кожи с краями ос-
тавшейся части гортани и закрыть просвет гортани тампоном Ми-
кулича (рис. 326). После удаления тампона трахеотомическую труб-
ку можно вынуть: больной будет дышать через ларингостому. Через
1—2 мес после операции производят закрытие ларингостомы (см.
раздел «Пластические операции»).
324. Вариант боковой резекции без оставления горизонтальных полосок щи
товидного хряща.
325. Наложение швов на края кожи и оставшейся части гортани (формирова
ние ларингостомы).
Осложнения в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде
аналогичны таковым при хордэктомии. Кроме того, может развиться
стеноз оставшейся части гортани, мешающей деканюляции больного.
Иногда в ближайшем послеоперационном пеориде наступает рас-
стройство акта глотания, обусловленное травмой основания надгор-
танника или соответствующей черпалонадгортанной складки, если
верхний горизонтальный разрез проводят слишком высоко, также с
отечностью черпаловидного хряща на стороне вмешательства. Такая
дисфагия, как правило, быстро проходит. Нарушение акта глотания
может быть связано со слишком высоким положением тампона. Же-
лательно, чтобы тампон не был очень тугим, а верхний конец его
не поднимался выше уровня черпаловидных хрящей.
Переднебоковая резекция гортани
Переднебоковая резекция гортани предусматривает дальнейшее уве-
личение объема хирургического вмешательства по сравнению с бо-
ковой за счет удаления угла щитовидного хряща и передней комис-
суры. Согласно терминологии А. И. Цыганова и Л. А. Бухмана, это
вмешательство называют диагональной резекцией.
Показанием к операции являются опухоли среднего отдела, огра-
ничивающие подвижность голосовой складки, распространяющиеся
284
Глава Vf
'фяерации при опухолях ЛОР-органов
285-
327.
Линия разреза щитовидного
хряща при переднебоковой ре-
зекции гортани.
328
рассечение печатки перстне-
видного хряща по средней ли-
нии.
на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную
складку и нижний отдел гортани без вовлечения в процесс черпало-
видного хряща.
Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции шеи от подъязычной кости до яремной вырезки грудины
обнажают переднюю группу мышц шеи, расслаивают их тупым пу-
тем и отводят тупыми крючками в стороны. Обнажают трахею и
производят трахеотомию. Перешеек щитовидной железы, как и при
всех описанных выше вмешательствах, стараются не травмировать,
сместить вниз (лучше) или поднять вверх. Пересекать перешеек нуж-
но только в крайних случаях, когда ни опустить, ни поднять его
не удается. До трахеотомии операцию проводят под местным обез-
боливанием, реже — под масочным наркозом. Трахеотомию можно
выполнить с помощью поперечного разреза, проведенного на 2—3 см
ниже уровня дужки перстневидного хряща. Тогда продольный сре-
динный разрез доводят только до уровня дужки упомянутого выше
хряща. Два подобных разреза допустимы при высокой шее. Широко
обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связ-
ки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гор-
тани. При выполнении этого разреза почти всегда отмечается кро-
вотечение, которое легко остановить наложением зажимов на крово-
точащий сосуд. В отличие от боковой резекции, при которой
щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при перед-
небоковой этот разрез смещен от средней линии в сторону, противо-
положную поражению, на 1—1,5 см (рис. 327). Этот разрез, как
и при описанных выше вмешательствах, производят без предвари-
тельного отслоения надхрящницы. Острыми крючками разводят края'
разреза в стороны. Становится доступна осмотру большая часть про-
света гортани. Тщательно определяют границы опухолевого очага.
Нередко для этой цели используют операционный микроскоп.
Следующим этапом операции является удаление пораженной час-
ти гортани в пределах здоровых тканей. Данный этап — один из
самых ответственных при выполнении любого вида резекции. Хирург
должен четко видеть ткани, по которым должна пройти линия раз-
реза. Если этому мешает кровотечение, то необходимо вначале оста-
новить его и лишь тогда продолжать вмешательство. Мы строго при-
держиваемся следующего правила: полоска здоровых тканей должна
быть снизу и сзади не меньше 0,5 см, а спереди и сверху — 1 ем~
326.
Тампонада по Микуличу.
а—-вид спереди; б — вид на горизон-
тальном срезе гортани.