ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8348
Скачиваний: 20
266
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 267
310.
Положение иглы и направление уко-
ла при введении тефлоновой пасты.
а — вид на фронтальном разрезе; б —
вид при ларингоскопии,
309. Эндоларингеальная резекция свободной части надгортанника.
а — вид на фронтальном разрезе; б — на саггитальном.
вестибулярной складки, не всегда удается. В таких случаях кисту
отслаивают лишь с латеральной стороны и отсекают вместе со сли-
зистой оболочкой вестибулярной складки (рис. 305), Особую осто-
рожность нужно соблюдать при отсечении кисты у дна гортанного
желудочка, чтобы не извлечь слизистую оболочку его нижней стенки
(верхней поверхности голосовой складки). Такое осложнение опера-
ции может привести к рубцовой деформации голосовой складки,
а следовательно, к стойкому нарушению голосовой функции. Если
удается сблизить края раны, то на слизистую оболочку можно на-
ложить швы. Операцию выполняют без предварительной трахеото-
мии.
Операции при выпадении слизистой оболочки
гортанного желудочка
Выпадение слизистой оболочки гортанного желудочка нередко воз-
никает вследствие какого-то другого патологического процесса (опу-
холь, туберкулез, воспаление и др.), поэтому после установления
причины выпадения главное внимание уделяют лечению основного
заболевания. Консервативное лечение, направленное на ликвидацию
воспаления, может оказаться эффективным при преобладании отека
слизистой оболочки и незначительном ее выпадении. Истинное выпа-
дение слизистой оболочки гортанных желудочков плохо поддается кон-
сервативному лечению. Необходимо хирургическое вмешательство —
308.
Эндоларингеальная хордэктомия.
а — вид на фронтальном разрезе; б
вид при ларингоскопии.
268
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
269
311.
Подслизистая хордэктомия с од-
новременной резекцией черпало-
видного хряща.
а
— д — этапы операции.
312.
Вид расширителя просвета гортани,
введенного после подслизистой хорд-
эктомии и одновременной резекции
черпаловидного хряща.
а — на сагиттальном разрезе; б — при
ларингоскопии.
иссечение выпавшей в просвет гортани
слизистой оболочки. Иссекать необходимо лишь выпавшую часть, не
травмируя слизистую оболочку верхней поверхности голосовой
складки (рис. 306).
Хирургическое лечение дискератозов и
диффузных гиперплазии
Особый вид патологии гортани представляют дискератозы.
Большинство из них относятся к предраковым состояниям (лейкопла-
кия, пахидермия и др.). При дискератозах отдают предпочтение хи-
рургическому лечению. Своевременное удаление очага дискератоза
многие рассматривают как профилактику возможной малигнизации.
Аналогичным образом поступают и при очаговых гиперкератозах.
Диффузная гиперплазия является показанием к деэпите-
лизации (рис. 307). В последнее время отдают предпочтение крио-
генному воздействию, за исключением тех случаев, когда имеется
подозрение на малигнизацию. В этих случаях подозрительные участ-
ки широко иссекают, а удаленные ткани подвергают гистологическо-
му исследованию.
Эндоларингеальная хордэктомия
Эндоларингеальная хордэктомия показана при интраэпителиальном
раке голосовой складки, а также при инвазивной форме опухолевого
роста I стадии. К эндоларингеальному вмешательству при раковом
Глава V
поражении гортани нужно относиться с большой осторожностью.
Расширение показаний к этой операции может дискредитировать ее
и принести вред больному. Эндоларингеальное вмешательство в виде
резекции свободной части надгортанника допустимо при ограничен-
ной опухоли (рак I стадии) свободного края надгортанника.
Этапы эндоларингеальнои хордэктомии показаны на рис. 308, а эн-
доларингеалъной резекции надгортанника — на рис. 309. Хордэкто-
мию выполняют при прямой микроларингоскопии с увеличением Х5
под наркозом. Суть операции — в удалении голосовой складки от ко-
миссуры до голосового отростка черпаловидного хряща. Определив
нижнюю границу новообразования, разрез начинают от комиссуры
и ведут по направлению к черпаловидному хрящу по нижней поверх-
ности голосовой складки, отступя от предполагаемой границы опухо-
ли минимум на 0,5 см. Аналогичным образом проводят разрез выше-
голосовой складки по дну гортанного желудочка. Передние концы
этих разрезов соединяют дополнительным разрезом вдоль комиссу-
ры. Разрез этот нужно проводить осторожно, чтобы не скальпировать,
слизистую оболочку здоровой голосовой складки. Все упомянутые
разрезы выполняют гортанным скальпелем. Отсосом-распатором от-
слаивают переднюю треть голосовой складки, захватывают ее зажи-
мом и постепенно распатором и ножницами отделяют до голосового
отростка черпаловидного хряща. Выделенный блок тканей, состоящий
из дупликатуры слизистой оболочки, голосовой мышцы и голосовой:
связки (часть эластического конуса), у голосового отростка черпа-
ловидного хряща отсекают.
При повышенной кровоточивости послеоперационной раны приме-
няют с гемостатической целью криоаппликации. После отсасывания
крови воздействуют на кровоточащие места сверхнизкой температу-
рой (—196 °С), экспозиция 20—30 с.
Восстановление голосовой функции
при одностороннем некомпенсированном
параличе гортани
Идея лечения больных с односторонним параличом гортани с по-
мощью введения в основание голосовой складки жидкого парафина
принадлежит Brunings. Значительно позже Arnold для этой цели
применил измельченный хрящ, а затем — тефлоновую пасту.
Показаниями к введению тефлоновой пасты могут быть: односто-
ронние некомпенсированные параличи гортани, деформации и нару-
шение подвижности голосовой складки после операций по поводу
опухолевого или других патологических процессов данной локализа-
ции.
Больного подготавливают к введению тефлоновой пасты, как и к
другим эндоларингеальным хирургическим вмешательствам. Опера-
Лперации
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
271
цию производят под местным обезболиванием с премедикацией. Счи-
тают, что контакт с больным в ходе операции необходим для наблю-
дения за функциональным состоянием голосовой складки и коррек-
цией дефекта смыкания по мере введения пасты. Возможности такого
контроля при проведении операции под наркозом нет. Однако у тех
больных, которым не удается ввести пасту под местным обезболива-
нием, можно провести вмешательство под наркозом.
Непосредственно перед операцией вскрывают тюбик пасты и вы-
давливают в резервуар стерильного шприца. Движением поршня
уплотняют ее до появления столбика пасты на конце иглы. Иглу
вводят в просвет клинка ларингоскопа и продвигают до соприкосно-
вения кончика ее с верхней поверхностью голосовой складки. Иглой
отодвигают вестибулярную складку максимально в сторону и у ла-
терального края голосовой складки вводят ее на глубину в несколько
миллиметров (рис. 310). Инъекцию производят в положении больно-
го лежа под контролем микроскопа. При отсутствии рубцовых дефор-
маций паста распределяется вдоль основания складки равномерно и
тень ее при диафаноскопии имеет веретенообразную форму.
При выполнении данной операции нужно придерживаться следую-
щего принципа: лучше ввести пасты меньше, чем надо, а потом про-
извести повторную инъекцию, чем передозировать и вызвать дефор-
мацию складки. Место укола иглы для инъекции пасты выбирают в
зависимости от формы дефекта смыкания складок при фонации. От
формы и величины дефекта смыкания зависит и количество вводи-
мой пасты. В среднем оно составляет 0,5—0,6 мл. Максимальное ее
количество не превышает 1 мл.
Голос может улучшиться сразу после введения тефлоновой пасты
яли же после прекращения реакции раздражения тканей. Явлелия
раздражения тканей появляются почти у всех больных уже на
2-й день после операции. Голосовая складка выглядит утолщенной,
отечной, гиперемированной. Больные жалуются на боль в глотке при
глотании. Отек может распространиться на область черпаловидны
г
хрящей и вызвать стеноз гортани.
Эндоларингеальные вмешательства
при двустороннем параличе гортани
Эндоларингеальные операции при двустороннем параличе гортани
с
развитием эндоларингеальнои микрохирургии получили широкое рас-
пространение. Этот доступ менее травматичен, а по эффективности
не уступает многим операциям, выполненным с применением наруж-
ного подхода.
Подслизистая резекция голосовой складки оказалась малоэффек-
тивной. Несколько больше эффект от аритеноидэктомии, но и после
этой операции далеко не всегда получают желаемые результаты.
Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдаются явления дис-
270
272
Глава V
Операции
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
27$
313. Иссечение врожденной или
приобретенной мембраны.
а — вид мембраны при ларингоскопии; б — вид на фронтальном срезе; в 'ния
разреза.
фагии, которые нередко носят довольно стойкий характер. В связи
с этим .в последнее время стали прибегать к комбинации этих двух
вмешательств, причем черпаловидный хрящ удаляют неполностью
(В. С. Погосов, В. Ф. Антонив), ограничиваясь иссечением голосово-
го отростка черпаловидного хряща и части его тела.
Операцию начинают с трахеотомии, которую можно выполнить
под местным обезболиванием. Последующие этапы вмешательства
производят под интубационным наркозом. Интубационную трубку
вводят через трахеостому.
При прямой ларингоскопии под контролем операционного микро-
скопа с увеличением Х5 инфильтруют голосовую складку и область
черпаловидного хряща 1% раствором новокаина. В этой области но-
вокаин стараются ввести под надхрящницу черпаловидного хряща,
чтобы отслоить ее и тем самым облегчить выделение хряща.
Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности го-
лосовой складки, несколько отступя от передней комиссуры, и ведут
его вдоль основания этой складки спереди назад до черпаловидного
хряща. Отсосом-распатором отслаивают слизистую оболочку и вы-
деляют голосовую мышцу вместе с голосовой связкой (часть эласти-
ческого конуса) от комиссуры до голосового отростка черпаловидно-
го хряща. После выделения мышцы с латеральной и медиальной
сторон ее отсекают от комиссуры и постепенно отслаивают от сли-
314.
Введение в просвет гортани теф-
лоновой или селаксановой трубочки
для
предупреждения
сращения
голосовых складок после иссечения
рубцов или врожденной мембраны по
Мессерклингеру (этапы операции).
зистой оболочки, прилегающей к ней
снизу. Этот этап операции довольно сложный: трудно выделить
атрофированную голосовую мышцу и голосовую связку, не
травмировав слизистую оболочку.
Лишь после выделения голосовой мышцы и голосовой связки от
комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща приступают
18 Атлас оперативной оториноларингологии
274
Глава V
.ко второму этапу операции — аритеноидэктомии. Такая последова-
тельность объясняется тем, что удаление черпаловидного хряща свя-
.зано с повышенной кровоточивостью.
Выделить черпаловидный хрящ поднадхрящнично тоже нелегко:
трудно отделить окостеневшие участки от надхрящницы. Оставле-
ние мышечного отростка и части тела хряща не влияет на степень
расширения голосовой щели, а явления дисфагии у этих больных в
послеоперационном периоде менее выражены и быстрее проходят.
Разрез слизистой оболочки из голосовой складки продолжают на
черпаловидный хрящ и ведут до его верхушки, а затем проводят по
черпалонадгортанной складке. Через этот разрез резецируют черпа-
.ловидный хрящ и удаляют вместе с прикрепляющимися к голосово-
му отростку, ранее выделенными голосовой мышцей и связкой.
После гемостаза с помощью электрокаутера или криогенного воз-
действия иссекают избыток слизистой оболочки из нижнего лоскута
вдоль голосовой складки и в области черпаловидного хряща, а затем
накладывают швы. Этапы операции представлены на рис. 311.
Заканчивают вмешательство вставлением селаксанового расшири-
теля просвета гортани, который фиксируют, как показано на
рис. 312. Деканюляцию и извлечение расширителя просвета гортани
производят через 3—4 нед после операции. Расширитель извлекают
ва 2—3 дня раньше.
Удаление врожденной мембраны
Врожденная мембрана гортани встречается редко. Чаще голосовая
щель суживается из-за приобретенных в результате травмы и опе-
раций рубцовых сращений.
Эндоларингеальное иссечение врожденной мембраны и вторичных
Рубцовых сращений не представляет особого труда. Труднее предуп-
редить повторное рубцевание. В этом отношении выгодно отличается
от других видов операций методика, предложенная Messerklinger.
После полного иссечения мембраны или рубца (рис. 313) эндола-
рингеально в просвет гортани вводят тефлоновую или селаксановую
трубочку диаметром 0,5 см, длиной 2—2,5 см и фиксируют ее с по-
мощью шелковой нити, как показано на рис. 314. Трубочка находится
в гортани 3—4 нед. Наличие такой трубочки мешает повторному
рубцеванию и сращению голосовых складок. Однако иногда вследст-
вие процесса рубцевания эластическая трубочка сдвигается кзади.
Передняя комиссура приобретает дугообразную форму. Это отрица-
тельно сказывается на голосовой функции.
6
ГЛАВА
Операции при опухолях
ЛОР-органов
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РАКА ГОРТАНИ '
В настоящее время при хирургическом лечении, больных раком гор-
тани применяют три основных вида операций: 1) полное удаление;
2) резекции; 3) реконструктивные вмешательства. История хирур-
гического лечения началась с резекций гортани. Затем от них отошли
и независимо от стадии заболевания производили полное удаление
органа. В последние десятилетия картина резко изменилась: снова
стали производить резекции. Эти вмешательства, основным преиму-
ществом которых является сохранение функции гортани при равной
с полным удалением выживаемости больных, находят все больше и
больше сторонников, а ларингэктомии производят все реже. Этот
процесс, по-видимому, будет продолжаться, и ларингэктомия в хи-
рургическом лечении больных будет занимать незначительное место,
Соотношение резекций и ларингэктомии в основном зависит от со-
стояния ранней диагностики заболевания и до некоторой степени
от квалификации хирургов-отоларингологов.
В последние годы в некоторых клиниках разных стран развивает-
ся еще одно хирургическое направление — реконструктивные опера-
ции на гортани. По своим целям и методике выполнения эти вмеша-
тельства ближе к резекциям, хотя по объему вмешательства мало
отличаются от ларингэктомии.
Хордэктомия
Хордэктомия — удаление голосовой складки, одна из самых эффек-
тивных и небольших по объему операций. Показанием к ней явля-
1
В данной главе подробно описаны операции при злокачественных опухо-
лях. Доброкачественные новообразования чаще удаляют эндоларингеально (см.
раздел «Микрохирургия гортани»). Операции при доброкачественных опухолях,
требующих экстраларингеального доступа, отличаются в основном путями под-
хода к новообразованию. В качестве путей подхода используют тиреотомию,
ларингофиссуру, редко — тиреотомию в комбинации с фаринготомией. Все эти
подходы применяют и при операциях по поводу злокачественных опухолей.
18»
275