ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8343
Скачиваний: 20
286
Глава VI
при опухолях ЛОР-органов
28Г
329.
Схема гемиларингэктомии (вид свер-
ху). Заштрихованы участки, подле-
жащие удалению.
330.
Формирование трахеостомы и ларин-
гостомы.
331
Схема передней (фронтальной) ре-
зекции гортани. Пунктиром очерчен
участок, подлежащий удалению.
332.
Обнажение щитовидного хряща и от-
слоение надкостницы от внутренней
-поверхности подъязычной кости
(8*ап подподъязьтчной фарингото-
шш).
Верхний и нижний горизонтальные разрезы под контролем зрения
гведут от срединного разреза до рога (верхнего, нижнего) щитовидно-
го хряща. Если позволяют размеры опухоли, то мы стараемся со-
хранить полоску хряща, соединяющую верхний и нижний его рога,
что является залогом хорошего функционального результата. Перст-
невидный хрящ остается фиксированным с двух сторон посредством
нижних рогов щитовидного хряща. Сохранение обычного положения
перстневидного хряща способствует удержанию обоих черпаловидных
хрящей на одинаковом уровне.
После переднебоковой резекции, как правило, приходится форми-
ровать ларипгостому, чтобы в последующем избежать сужения про-
света гортани. Это делают так же, как и при боковой резекции.
Просвет гортани тампонируют по Микуличу. Через 3—4 дня тампон
меняют, а спустя 7—8 дней удаляют. После этого можно удалить
и трахеотомическую трубку. Больной дышит через ларипгостому. Че-
рез 1—2 мес после операции ларипгостому можно закрыть. Мы при-
даем большое значение формированию ларингостом. Тампон Мику-
лича предупреждает послеоперационное кровотечение, предотвращает
попадание пищи в дыхательные пути. Наличие ларингостомы
позволяет рано выявить возможные рецидивы. Наращенные полосы
ложи расширяют просвет гортани, предупреждая сужение, и обес-
печивают деканюляцию.
Боковая и переднебоковая резекции гортани, выполненные по опи-
санной выше методике, дают хорошие результаты. При определенных
навыках выполнить их нетрудно, так как они сравнительно просты.
Гемиларингэктомия
Гемиларингэктомия по методу Глюка — Серенсена, хотя и считается
классической, в настоящее время в том объеме, в каком ее предло-
жили авторы, почти не применяется.
Показания к операции те же, что и к боковой резекции гортани.
Кроме того, операцию выполняют при распространении опухоли на
голосовой отросток черпаловидного хряща. Начальные этапы вмеша-
тельства не отличаются от таковых при боковой резекции гортани.
После обнажения щитовидного и дужки перстневидного хрящей рас-
секают гортань (щитовидный и перстневидный хрящи) по средней
линии. Разводят края раны в стороны. По средней линии через про-
свет гортани рассекают печатку перстня (рис. 328), отслаивают по-
ловину ее от пищевода и отсекают прикрепляющиеся к ней мышцы,
пересекают черпалонадгортанную складку на стороне поражения и
таким образом почти полностью удаляют половину гортани
(рис. 329). Формируют ларингостому, в нижнем углу которой вшита
трахея (рис. 330).
Глава VI
Показания к такого рода вмешательству очень ограничены. В тех
•случаях, где опухолью поражен нижний отдел гортани и черпало-
видный хрящ, как правило, нет возможности ограничиться удалени-
ем половины перстневидного хряща. В этих случаях производят либо
реконструктивную операцию, либо полное удаление гортани.
Удаление половины гортани без реконструкции по функциональ-
ным результатам почти не отличается от ларингэктомии. У больных
наступает стойкое расстройство акта глотания. Деканюляция их почти
невозможна из-за опасности развития тяжелых бронхолегочных
осложнений.
По объему удаленных тканей очень близка к гемиларингэктомии
резекция по Отану. Разница в том, что при данной операции удаля-
ют полоску щитовидного хряща на непораженной стороне и перед-
нюю комиссуру, но полностью сохраняют печатку перстневидного и
большую часть черпаловидного хряща.
Операцию начинают со срединного разреза кожи -и подкожной
клетчатки. Тупо расслаивают мышцы шеи, обнажают щитовидный,
перстневидный хрящи и несколько колец трахеи. Производят тра-
хеотомию. Рассекают наружную надхрящницу, отступив от средней
линии на 0,5 см в непораженную сторону. Через разрез надхрящни-
цы по нижнему краю щитовидного хряща распатором отслаивают
«низу вверх внутренний листок надхрящницы соответственно разрезу
наружного. В созданный таким образом канал вводят специальные
кусачки Омбредана и иссекают узкую полоску хряща. Аналогичным
образом проводят разрез хряща без нарушения целости внутреннего
листка надхрящницы на пораженной стороне гортани. Ведут этот
разрез снизу вверх по границе средней и задней трети хряща. Сле-
дующим этапом поднадхрящнично иссекают (без повреждения внут-
реннего листка надхрящницы) дужку перстневидного хряща на сто-
роне поражения гортани. При этом рассекают прикрепляющиеся к
боковой поверхности дужки перстневидного хряща боковую перст-
нечерпаловидную и перстнещитовидную мышцы.
Не вскрывая просвета гортани, ножницами рассекают черпаловид-
еый хрящ. Внутренняя часть его вместе с голосовым отростком вхо-
дит в блок удаляемых тканей, а задненаружная с мышечным от-
ростком остается вместе с печаткой перстня. Все эти довольно слож-
ные элементы операции выполняют без вскрытия просвета гортани
независимо от величины и распространенности опухолевого очага.
Только после выполнения этих этапов вскрывают просвет гортани
разрезом внутренней надхрящницы и слизистой оболочки сверху
вниз по линии разреза хрящей (щитовидного и перстневидного) на
непораженной стороне. Этот разрез продолжают, рассекая перстне-
трахеальную связку вдоль проекции нижнего края удаленного участ-
ка дуги перстневидного хряща до уровня вертикального разреза хря-
щей на стороне поражения. Поворачивают разрез кверху и ведут его
по линии разреза наружной надхрящницы и хрящей (перстневидно-
го, черпаловидного и щитовидного) до задних отделов щитоподъ-
333. Выведение надгортанника в рану после подподъязычной фаринготомин.
334. Двусторонняя боковая фаринготомия с оттягиванием надгортанника мак
симально вверх.
язычной мембраны. Горизонтальным рассечением последней смыкают
кольцо разреза и удаляют пораженную часть гортани.
Техника операции, на наш взгляд, неоправданно сложная. Недо-
статок ее и в том, что почти все разрезы проводят вслепую, без учета
границ опухолевого очага.
Передняя резекция гортани
Передняя резекция гортани (фронтальная) заключается в удалении
передней комиссуры и прилегающих к ней участков обеих голосовых
складок (рис. 331). Показанием к операции являются опухоли, ис-
ходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к
ней участки обеих голосовых складок. Возможно распространение
опухоли на субкомиссуральную область и передние участки вести-
булярных складок. Нужно подчеркнуть, что показания к данному
виду вмешательства весьма ограничены.
. Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажа-
ют переднюю группу мышц шеи. Тупо расслаивают их и разводят в
стороны, обнажая передние отделы гортани и несколько верхних
19 Атлас оперативной оториноларингологии
289
при опухолях ЛОР-органов
288
290
Глава Vt
-И i
335. Вид послеоперационной раны при удалении надгортанника (сагиттальный
срез, схема).
336. Отслоение внутреннего листка надхрящницы после удаления части щито
видного хряща.
'. Линия разреза при горизонтальной резекции гортани по Алонсо.
колец трахеи. Опускают книзу перешеек щитовидной железы, про-
изводят трахеотомию. Эту часть операции выполняют под местным
обезболиванием. В дальнейшем операцию продолжают под интуба-
ционным наркозом.
Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом конической связ-
ки. Через этот разрез в просвет вводят браншу ножниц или специ-
альных щипцов и рассекают снизу вверх пластину щитовидного хря-
ща на стороне менее выраженного поражения, отступя от средней
линии соответственно распространению опухоли на голосовую склад-
ку данной стороны. Стараются провести эту линию таким образом,
чтобы она прошла на 0,5 см кзади от границы опухоли. Поскольку
разрез этот проводят, ориентируясь на данные клинического обсле-
дования, то после визуального определения границ опухоли в ходе
операции могут потребоваться определенные коррективы.
Края разреза разводят острыми крючками в стороны, осматривают
гортань и определяют линии разрезов соответственно распространен-
ности опухолевого очага. Верхний горизонтальный разрез проводят
выше верхнего края щитовидного хряща, а затем оба горизонталь-
ных разреза (верхний и нижний) соединяют вторым продольным
рассечением снизу вверх щитовидного хряща и мягких тканей на
стороне, противоположной первому аналогичному разрезу. В отли-
чие от первого второй продольный разрез проводят после осмотра
просвета гортани.
После выполнения этого этапа операции оставшиеся участки голо-
совых складок подшивают кетгутовыми швами к краям щитовидного
338. Схема горизонтальной операции по Алонсо (участки гортани, подлежащие
ос
Т
ав
Ш
е
й
ся чаат. гортани к остатку под.яз^ной
кости с помощью швов.
19*
337.
292
339. Разрез кожи яри горизонтальной резекции гортани по Леру-Роберу.
340. Разрез и удаление части щитовидного хряща при горизонтальной резекции
гортани по Леру-Роберу.
хряща. Если объем удаленных тканей небольшой (ширина удален-
ной полоски хряща не превышает 1—
1,5
см), то рану можно зашить
наглухо. Если же ширина этой полоски составляет 2 см и больше
и вместе с хрящом удалены передние трети обеих голосовых скла-
док, то во избежание стеноза лучше сформировать ларингостому.
Просвет гортани на 2—3 дня тампонируют. После извлечения там-
пона больного можно деканюлировать, если просвет гортани доста-
точен для дыхания, а реактивные явления незначительны. При на-
личии ларингостомы больной дышит через нос.
Осложнения в ходе операции и в ближайшем послеоперационном
периоде аналогичны тем, которые описаны при других видах резек-
ций. Спустя некоторое время после операции в области сопоставле-
ния краев щитовидного хряща и оставшихся частей голосовых скла-
док могут появиться избыточные грануляции, а затем грубый рубец,
суживающий просвет гортани. Подшивание оставшихся частей голо-
совых складок, их фиксация к хрящу и тщательное сопоставление
его краев являются до некоторой степени профилактикой развития
таких рубцов.
Удаление надгортанника
Удаление надгортанника и горизонтальная надскладочная резекция
гортани как отдельные операции были разработаны и внедрены в
клиническую практику значительно позже, чем резекции по поводу
293
341.
Разрез кожи при горизонтальной
резекции гортани по Погосову-Автони-
342.
Формирование единого языкообразного
кожно-мышечного лоскута с осно-
ванием у подъязычной кости.
343.
Подподъязычная фаринготомия.
Глава УГ
ПРИ
опухолях ЛОР-органов
Глава VI
опухолей среднего отдела гортани. Показания к удалению одного
надгортанника довольно ограничены. Опухоли фиксированной его
части склонны преимущественно к инфильтративному росту, быстро
растут, проникают в преднадгортанниковое пространство, а также
на передние отделы вестибулярных складок. Изолированное удале-
ние надгортанника считают целесообразным при поражении его сво-
бодной части без перехода опухоли на валлекулы и корень языка.
Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции от подъязычной кости до верхних колец трахеи обнажают
переднюю группу мышц шеи, тупо расслаивают их и крючками раз-
водят в стороны. Обнажают щитоподъязычную мембрану и передние
отделы щитовидного хряща. Производят трахеостомию, стараясь при
этом не травмировать щитовидную железу. Трахеотомию, как и при
других резекциях, можно производить с помощью как срединного,
так и горизонтального разреза. Эти этапы вмешательства выполняют
под местным обезболиванием или под масочным наркозом, а после-
дующие — под интратрахеальным.
Следующим этапом операции является подподъязычная фаринго-
томия. При ее выполнении стараются сохранить мышцы, прикрепля-
ющиеся к подъязычной кости снизу. Желательно рассечь только щи-
топодъязычную мембрану вдоль нижнего края подъязычной кости.
Выполнение подподъязычной фаринготомии требует от хирурга со-
ответствующих навыков, чтобы выйти в полость глотки между над-
гортанником и корнем языка (рис. 332). После подподъязычной фа-
ринготомии и выведения в рану свободной части надгортанника
(рис. 333) хирург занимает место у изголовья больного и на стороне
менее выраженного поражения производит боковую фаринготомию
(рис. 334). Отвернув треугольный лоскут книзу и в сторону, осмат-
ривают переднюю стенку просвета гортани, определяют границы опу-
холи и только тогда приступают к следующему этапу вмеша-
тельства.
Под контролем зрения, ориентируясь на границы опухолевого оча-
га, производят второй вертикальный разрез сверху вниз от подъ-
язычной кости до верхнего края щитовидного хряща. Разрез прохо-
дит вдоль верхнего рога щитовидного хряща. При выполнении этого
и предыдущего (боковая фаринготомия) разрезов нужно помнить о
верхнем сосудистом пучке гортани. Сосуды желательно предвари-
тельно перевязать.
После выполнения этих разрезов надгортанник оказывается выде-
ленным с трех сторон — с боков и сверху. При проведении боковых
разрезов пересекают черпалонадгортанные складки вблизи надгор-
танника. Остается отделить его от щитовидного хряща. Для этого
вдоль верхнего края этого хряща на 1 см вправо и влево от средней
линии разрезают надхрящницу и отслаивают ее внутренний листок
вместе с основанием надгортанника, который затем отсекают. Таким
образом удается полностью удалить надгортанник с клетчаткой пред-
надгортанникового пространства, не вскрывая его (рис. 335).
346
Вводят носопищеводный зонд и
зашивают
ее
методик, отличается срашительной Ч»™
хорошие результаты, в том числе и функциональные. Полностью
344
344
Выведение в рану надгортанника и
боковая фаринготомия.
345.
Вид послеоперационной раны после
удаления верхней части гортани.
346
Пластика дефекта передней стенки
глотки и гортани.
294