ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8494
Скачиваний: 20
256
Глава V
Операции
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
257
294.
Этапы удаления полипа голо-
совой складки.
«поднимут его и продвинут
клинок
ларингоскопа
до
уровня
черпа-ловидных
хрящей.
Наиболее
частой
ошибкой
при
прямой
ларингоскопии, особенно
при недостаточном опыте и мастерстве хирурга, следует считать на-
,рушение последовательности этапов исследования и недоучет «ори-
ентиров» на каждом из этапов. Первый этап прямой ларингоскопии—
•введение клинка ларингоскопа в полость рта вдоль языка до мягкого
•неба. В просвете клинка снизу виден язычок (первый ориентир),
-а сверху — корень языка. Как только конец клинка достиг уровня
мягкого неба, необходимо начать выпрямлять угол между полостью
,рта и глоткой — второй этап прямой ларингоскопии. Если не учесть
первый ориентир и провести конец клинка глубже, до задней стенки
глотки, то при выпрямлении этого угла можно травмировать слизи-
•стую оболочку задней стенки глотки, кроме того, значительно труд-
яее выпрямить угол между полостью рта и просветом глотки и обна-
ружить следующий ориентир — лепесток надгортанника.
После появления в поле зрения лепестка надгортанника клинок
ларингоскопа продвигают до соприкосновения с ним, но так, чтобы
ше сместить лепесток вниз и кзади. Если нарушить это правило, то
295.
Удаление гиперпластического узел
ка.
296. Вид голосовой «кладки после удале
ния гиперпластического узелка.
297.
Удаление гранулемы в области го
лосового отростка черпаловидного
хряща.
можно допустить вторую ошибку —
произойдет
смещение
и «скла-
дывание» надгортанника, что
мешает выпрямлению угла между
глоткой и гортанью и обнаружению
третьего ориентира — черпало-видных хрящей. Выпрямить
«сложенный» надгортанник нелегко. Это можно сделать, применив
следующий прием. Продвигают клинок ларингоскопа внутрь и кзади по
направлению ко «рту» пищевода за черпаловидные хрящи, а затем при
извлечении его стараются расправить надгортанник и отодвинуть его
вверх и кпереди. «Сложенный» надгортанник самостоятельно не
выпрямляется до прекращения действия миорелаксантов.
При появлении в поле зрения лепестка надгортанника приступают
к третьему этапу ларингоскопии. Клинком ларингоскопа стараются
приподнять надгортанник и отвести его кпереди и кверху. В резуль-
тате становится виден третий ориентир — черпаловидные хрящи.
Клинок ларингоскопа продвигают ниже в просвет гортани до уровня
черпаловидных хрящей. Максимально запрокидывают голову боль-
17 Атлас оперативной оториноларингологии
258
Глава V
•Операции
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 259
ного и в поле зрения появляется голосовая щель, голосовые складки,
передняя комиссура. Этапы прямой ларингоскопии представлены на
рис. 290, 291, 292, 293.
Удаление полипов из гортани
Полипы гортани подлежат хирургическому удалению. Это вмеша-
тельство лучше выполнять под микроскопом. Однако при полипах с
успехом применяют и криодеструкцию. При полипах больших раз-
меров, вызывающих стеноз гортани, показано хирургическое вмеша-
тельство. Операцию выполняют при небольшом увеличении (Х5,
Х8). Удаление начинают с передних отделов. Особую осторожность
соблюдают во время работы у передней комиссуры. С помощью ножа
и ножниц отсекают полип по краю голосовой складки, берут на зажил
и постепенно отделяют его спереди назад (от комиссуры к голосово-
му отростку черналовидного хряща). Линию разреза по верхней по-
верхности голосовой складки ведут вдоль границы плоского и дыха-
тельного эпителия ближе к краю голосовой складки. Если ограни-
читься удалением полипа строго по краю голосовой складки, то часть
его, которая расположена на нижней поверхности, как правило, ос-
тается, в послеоперационном периоде отекает и выступает в просвет
гортани в виде «гранулемы». В результате послеоперационный пери-
од удлиняется. В связи с этим, приподняв гортанным шпателем го-
лосовую складку кверху, разрез ведут по нижней ее поверхности
таким образом, чтобы удалить полип полностью.
Разрезы по верхней и нижней поверхности голосовой складки про-
изводят лишь на глубину слизистой оболочки. Избежать травмы го-
лосовой связки (часть эластического конуса) и голосовой мышцы
легче, если захватить край полипа зажимом, оттянуть медиально и
кверху, а затем осторожно отсечь (рис. 294). Травму слизистой обо-
ЛОЧКР
! передней комиссуры и противоположной голосовой складки
нужно считать осложнением операции, которое в последующем
может привести к рубцовому сращению передних отделов голосовых
складок.
При двусторонних полипах вмешательство выполняют в два при-
ема. Сроки удаления полипа другой голосовой складки определяют
индивидуально в зависимости от заживления послеоперационной
раны.
Удаление гиперпластических узелков
Гиперпластические узелки могут быть различными по размерам, ло-
кализации и внешнему виду. В литературе до настоящего времени
можно встретить различные названия этих образований: фиброма, по-
лип на ножке, полип, ангиофиброма и др. Двусторонние гиперпла-
стические узелки с локализацией на границе передней и средней
третей голосовой складки принято называть узелками крикунов или
.певческими узелками. Наиболее распространенный и эффективный
метод лечения — хирургический.
Гиперпластические узелки удаляют с помощью гортанного выку-
сывателя. Под микроскопом границы узелка хорошо видны. Узелок
захватывают таким образом, чтобы он был хорошо виден в просвете
наконечника выкусывателя. Размер наконечника выкусывателя под-
•бирают соответственно величине узелка (рис. 295). После удаления
узелка на крае голосовой складки остается ниша, глубина которой
не превышает толщины эпителиального слоя слизистой оболочки
(рис. 296). После заживления в результате эпителизацжи край го-
лосовой складки выравнивается. При двусторонних узелках вначале
удаляют больший, узелок на противоположной голосовой складке
люжет рассосаться.
Операции при контактной гранулеме
Вопрос о лечении больных с контактной гранулемой остается спор-
еым. Одни авторы предпочитают консервативное лечение, другие —
хирургическое. По-видимому, в решении этого вопроса не должно
'быть крайностей. Операция показана при отсутствии эффекта от кон-
сервативного лечения, а также при наличии гранулемы, мешающей
смыканию голосовых складок.
Вмешательство производят при прямой ларингоскопии под внутри-
венным наркозом с инжекционной ИВЛ. Ножом разрезают слизи-
стую оболочку вокруг гранулемы. Отслоив слизистую оболочку вмес-
те с частью гранулемы у наружного ее края, захватывают удаляемые
ткани зажимом (рис. 297), приподнимают и осторожно отслаивают
от голосового отростка черпаловидного хряща. Чтобы как можно
меньше травмировать ткани при удалении контактной гранулемы,
избегают применения щипцов, ножниц и выкусывателя. Пользуются
преимущественно ножом. Послеоперационный период у больных с
гранулемой несколько удлинен, как и после удаления полипов го-
лосовых складок. Гранулемы могут рецидивировать.
Удаление интубационной гранулемы
Интубационные гранулемы встречаются сравнительно редко. Разви-
ваются они в области голосовых отростков черпаловидных хрящей
после травмы слизистой оболочки интубационной трубкой во время
проведения интубационного наркоза. Гранулема может быть двусто-
ронней. Удаляют интубационные гранулемы аналогично контактным.
Иногда интубапионная гранулема спускается далеко в нижний от-
дел гортани и удалить ее полностью непросто. Как и при контактной
гранулеме, если процесс двусторонний, то сначала удаляют большую
гранулему, а спустя 3—4 нед — меньшую. Эти гранулемы тоже могут
рецидивировать. 17*
260
Глава V
Операции
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
161
298. Линия разреза слизистой оболочки при удалении кисты язычной поверх--
ности надгортанника.
299. Разрез слизистой оболочки до капсулы кисты.
300.
Отслоение кисты от подлежащих тканей.
301.
Отделение кисты от покрывающей ее слизистой оболочки (а) и пластика
раневой поверхности (б).
Операции при папилломе
Папиллома — одна из наиболее часто встречающихся доброкачествен-
ных опухолей гортани. В гортаноглотке как первичная опухоль встре-
чается редко. Хирургический метод лечения наиболее распростра-
ненный и общепринятый.
Единичные папилломы удаляют так же, как и другие доброкаче-
ственные опухоли и гиперпластические узелки, т. е. их скусывают
гортанным выкусывателем. При папилломатозе сначала удаляют наи-
более выступающую часть опухоли. Расширяют просвет гортани,
но полностью удалить новообразование за один прием, как правило,
не удается: мешает кровотечение. Во время контрольного осмотра
через 5—6 дней после вмешательства под микроскопом можно вы-
явить остатки новообразования. Поверхностно расположенные остатки
удаляют острым путем, плоские же с локализацией на надгортаннике,
черпалонадгортанных складках и в подкомиссуральной области, а
также остатки папиллом в области комиссуры подвергают криоген-
ному воздействию. Острое удаление остатков папиллом из комиссуры
таит в себе опасность повреждения слизистой оболочки и возникно-
вения синехий. Опасность образования рубцов после криовоздействия
значительно меньше.
Папилломатоз может стать причиной обструкции гортани, при уст-
ранении которой требуются быстрые и слаженные действия хирурга
и анестезиолога. Гипервентиляцию легких с помощью маски до вве-
дения клинка ларингоскопа в гортань анестезиолог провести не мо-
жет, поэтому сразу после введения миорелаксантов и выключения
спонтанного дыхания стараются провести прямую ларингоскопию и
каким-либо инструментом расширить голосовую щель, раздвинув па-
шглломатозные разрастания. В это время анестезиолог производит
несколько вдуваний воздушно-кислородной смеси. Только после это-
го хирург быстро удаляет наиболее выступающие в просвет гортани
папилломы и расширяет голосовую щель. Условия для инжекционной
вентиляции легких улучшаются, и операцию продолжают в более
спокойной обстановке.
Операции при кистах гортани
Некоторыми особенностями отличается эндоларингеальное удаление
кист гортани. Тактика хирурга зависит от величины, локализации и
характера кисты. Мелкие кисты, локализующиеся на свободном крае
голосовой или вестибулярной складки, удалить нетрудно. Их легко
скусить с помощью гортанного выкусывателя. Такого удаления бы-
вает достаточно. Несколько труднее удалить ретенционные кисты
надгортанника. Мелкие кисты, расположенные на язычной поверх-
ности надгортанника и валлекул, если они не вызывают неприятных
ощущений, не удаляют. Кисты, достигающие 1 см в диаметре, как
правило, вызывают ощущение инородного тела, парастезии, попер*
хивание при приеме жидкой пищи. Такие кисты нужно удалять. Их
можно удалить при непрямой микроларингоскопии под местным
обезболиванием. Такое удаление связано с некоторыми неудобства-
ми как для больного, так и для хирурга.
Значительно легче провести операцию под внутривенным наркозом
с интубационной искусственной вентиляцией легких. Интубацию
осуществляет анестезиолог, а хирург вводит клинок ларингоскопа
независимо от направления инжекционной иглы (безынтубационный
метод ИВЛ), захватывает кисту зажимом и оттягивает в сторону та-
262
Глава V
Операции
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
863
302.
Иссечение выступающей части кисты с помощью ножниц.
ким образом, чтобы увидеть границу кисты со здоровой слизистой
оболочкой. Вдоль этой границы производят разрез слизистой оболоч-
ки до капсулы кисты (рис. 298, 299). Отсосом-распатором капсулу
отслаивают от подлежащих тканей (рис. 300), а затем и от покры-
вающей ее слизистой оболочки. Лоскут укладывают на раневую по-
верхность и фиксируют (рис. 301). Если отделить кисту от покры-
вающей ее слизистой оболочки не удается, то кисту удаляют вместе
со слизистой оболочкой. При «свернутом» надгортаннике, глубоких
валлекулах и увеличенной язычной миндалине отслоить и выделить
кисту не удается. В таких случаях допустимо иссечение выступаю-
щей части кисты с помощью ножниц (рис. 302).
Значительно труднее удалить эндоларингеально воздушную
кисту гортани. Трудности связаны с тем, что стенка ларинго-
целе довольно толстая. Она состоит из слизистой оболочки и других
303.
Линия разреза при удалении воздушной кисты гортани.
304. Подслизистое удаление воздушной кисты
вестибулярной складки, а—ж — этапы операции.
264
Глава V
Операции
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
265
305. Удаление воздушной кисты вместе со слизистой оболоч-
кой вестибулярной складки.
а
— е — этапы операции.
306.
Иссечение выпавшей слизистой
оболочки гортанного желудочка. а
1
— вид
сверху; б — схема операции.
307.
Деэпителизация
складки.
элементов, входящих в состав
вестибулярной
складки
(соединительная
ткань,
эластическая мембрана, волокна
мышцы Симановского), а изнутри полость кисты выстлана слизистой
оболочкой гортанного желудочка. Слои тканей, образующих
оболочку воздушной кисты, часто не удается расслоить с
помощью инструментов из набора О. Kleinsasser. Для этой
операции необходимы особые инструменты (см. рис. 288, 289).
Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности вес-
тибулярной складки у края кисты (рис. 303). Затем стараются по
мере возможности выделить капсулу ларингоцеле, отделив ее от сли-
зистой оболочки,вестибулярной складки. Если это удается, то посте-
пенно выделяют кисту с латеральной стороны до дна гортанного же-
лудочка. Таким образом отслаивают и внутреннюю, обращенную в
просвет гортани поверхность и тоже до дна гортанного желудочка
(рис. 304). Полностью выделить кисту, сохранив слизистую оболочку
голосовой