ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8341
Скачиваний: 20
306
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-
органов
307
описанных выше вмешательствах. Трудности возникают при распро-
странении опухоли на заднюю стенку нижнего отдела гортани и
черпаловидные хрящи. Если же эти части гортани свободны, то ста-
раются сохранить печатку перстневидного хряща, сочленованные с
ней части трахеи подтягивают кверху и фиксируют к телу подъязыч-
ной кости хромированным кетгутом, проводя шов под первым коль-
цом трахеи. Как и предыдущие, эту операцию заканчивают послой-
ным наложением швов и формированием стойкой трахеостомы.
Трахеогиоидопексия в отличие от трахеоэпиглотопексии включает
полное удаление надгортанника, так же как и при крикогиоидопек-
сии. Значительные трудности испытывает хирург в тех случаях, ког-
да нет возможности сохранить подъязычную кость и перстневидный
хрящ и трахею необходимо подшивать непосредственно к корню язы-
ка. После обнажения передней и боковых стенок гортани и мобили-
зации трахеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрыва-
ют глотку на уровне дна валлекул, освобождают подъязычную кость
от прикрепляющихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз.
По возможности стараются сохранить слизистую оболочку грушевид-
ных синусов. Затем приступают к отделению гортани от трахеи.
Скальпелем рассекают перстнетрахеальную связку по верхнему краю
первого полукольца трахеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой
заднюю стенку. Приподняв переднюю стенку нижнего края гортани
за дужку перстня, осматривают нижний отдел ее и определяют ли-
нии последующих разрезов, стараясь сохранить печатку перстневид-
ного хряща и перстнечерпаловидные суставы.
При таком варианте реконструкции от гортани остается лишь пе-
чатка перстня и части черпаловидных хрящей. После наложения
швов на слизистую оболочку грушевидных синусов и боковых стенок
трахеи формируют ложе для передней стенки трахеи на корне языка.
Продольным разрезом расщепляют часть корня языка по средней
линии и в этот разрез вшивают хромированным кетгутом переднюю
и среднюю трети боковых стенок трахеи. Швы между трахеей и кор-
нем языка испытывают большое натяжение и могут прорезаться,
поэтому некоторые авторы стараются сохранить переднюю группу
мышц шеи вместе с надхрящницей щитовидного хряща и надкостни-
цей подъязычной кости. С помощью этих мышц они стараются до-
полнительно фиксировать трахею на месте удаленной гортани. Одна-
ко при опухолях III стадии оставление передней группы мышц шеи,
а тем более наружной надхрящницы может свести на нет абластич-
ность вмешательства.
По-другому решают эту проблему Д. И. Тарасов, С. Н. Лапченко
и В. В. Рево (1978). После удаления пораженной раком гортани
вместе с подъязычной костью и передней группой мышц шеи они
на обеих сторонах языка выкраивают два слизисто-мышечных лоску-
та длиной до 6 см, шириной и толщиной до 1,5 см с основанием у
язычно-надгортанных складок. Оттягивают их назад и книзу — по-
ворачивают раневой поверхностью вниз. Свободные концы этих лос-
кутов сшивают со слизистой оболочкой мобилизованной трахеи или
подскладочного отдела гортани, если оставлен перстневидный хрящ.
Я последнем случае концы их подшивают к остаткам черпаловидных
хрящей. Таким образом слизисто-мышечные лоскуты охватывают тра-
явоглоточный шунт с боков и частично сзади. Передняя стенка тра-
г0и или дужки перстневидного хряща при этом подтягиваются вплот-
0ую к корню языка. Заканчивают вмешательство тампонадой дыха-
тедьной трубки над трахеостомой резиновым баллончиком с введен-
ным в него поролоном и послойным ушиванием послеоперационной
раны.
Еще более сложную задачу приходится решать при попытке вос-
становить дыхание через естественные пути у больных, которым ра-
цее полностью удалена гортань. Как правило, у этих больных гор-
тань удалена с подъязычной костью и перстневидным хрящом. При
формировании трахеостомы во время типичной ларингэктомии тра-
хею пересекают косым разрезом снизу вверх, иссекая ее переднюю
стенку, начиная со второго — третьего полукольца. Выделить и мо-
билизовать такую трахею несколько труднее, чем при реконструкции
в ходе операции по ликвидации опухолевого очага. После ларингэк-
томии со временем расстояние между трахеостомой и корнем языка
увеличивается. Трахея опускается вниз, увлекая за собой кожу пе-
редней поверхности шеи, а корень языка смещается кпереди из-за
отсутствия подъязычной кости. Оригинальную методику создания
трахеоглоточного шунта с удлинением дыхательной трубки с по-
мощью перемещения кожных лоскутов на ножке из передней и бо-
ковых поверхностей шеи разработал В. Т. Паяьчун (1973) (рис. 353—
359).
Выживаемость после реконструктивных вмешательств такая же
г
как и после резекций или ларингэктомии. Функциональные резуль-
таты хуже, чем после резекций. Они зависят от целого ряда условий,
в первую очередь от распространенности опухолевого процесса, а сле-
довательно, от объема хирургического вмешательства. На хорошие
функциональные результаты можно рассчитывать при сохранении
элементов задней стенки гортани (перстня и черпаловидных хрящей).
После таких операций разделительная (защитная) функция гортани
восстанавливается у большинства больных в течение года после вме-
шательства.
При подшивании трахеи к корню языка и отсутствии перстневид-
ного и черпаловидных хрящей функциональные результаты резко
ухудшаются. Очень медленно идет восстановление разделительной
функции или же она вовсе не восстанавливается. Возникает альтер-
натива между дыхательной и защитной функцией. Просвет шунта
суживается настолько, что больной не может дышать без трахеото-
мической трубки. Расширение этого шунта ведет к нарушению акта
глотания: пища попадает в дыхательные пути. Возникает опасность
бронхолегочных осложнений. С целью предохранения дыхательных
путей от аспирации пищи и слюны В. В. Рево (1978), В. В. Дорма-
ков и О. Ф. Драгунов (1978) применяют защитные стенты-протезы,
прикрывающие дыхательные пути во время приема пищи. 23»
308
Глава VI
при опухолях ЛОР-органов
309
360. Этапы реконструктивной операции на гортани по Погосову -
В
На
функциональные результаты реконструктивных операций влия-.
ет течение послеоперационного периода. Нагноение раны, несостоя-
тельность швов ведут, как правило, к опущению трахеи на прежнее
цесто и сводят на нет все старания хирурга. Облучение резко сни-
жает регенеративную способность тканей. Послеоперационный период
у облученных больных протекает тяжелее, нагноение, некроз раны
наблюдаются у них значительно чаще, чем у необлученных.
Чтобы уменьшить натяжение тканей при подтягивании трахеи
яверху, мы стараемся уменьшить расстояние между трахеей и подъ-
язычной костью путем пересечения мышц, прикрепляющихся к телу
подъязычной кости сверху. Это позволяет опустить подъязычную
кость на 1,5—2 см вниз и тем самым уменьшить натяжение тканей.
Компенсация функций гортани наступает медленно: период компен-
сации может длиться от нескольких месяцев до 2—3 лет.
При всех существующих реконструктивных вмешательствах на гор-
тани после ее субтотального удаления связь оставшейся части (перст-
невидного хряща) гортани с подъязычной костью полностью нару-
шается. Оставшуюся часть гортани подтягивают и фиксируют к подъ-
язычной кости. Натяжение тканей — один из отрицательных факто-
ров этого рода операций. Этого недостатка лишена только методика
реконструкции, предложенная В. Т. Пальчуном. Однако и при этом
вмешательстве естественная связь дыхательных путей с подъязыч-
ной костью нарушается.
Нами (В. С. Логосов и В. Ф. Антонив) разработан новый вариант
реконструктивной операции на гортани. Показанием к операции яв-
ляется рак гортани III стадии (поражены все три отдела гортани)
<}ез вовлечения в процесс черпаловидных хрящей. Вмешательство
выполняют под интратрахеальным наркозом.
Этапы операции представлены на рис. 360. Преимуществом опера-
ции нужно считать сохранение естественной связи перстневидного
хряща с подъязычной костью посредством верхних, нижних рогов и
задних частей пластинок щитовидных хрящей (рис. 361). В заклю-
чение операции формируют фаринголарингостому и трахеостому.
Вводят носопищеводный зонд, а просвет гортани и глотки тампони-
руют по Микуличу. Через 2—3 мес после основной операции произ-
водят пластику фаринголарингостомы (рис. 362).
Полное удаление гортани
Долгое время показания к ларингэктомии были очень широкими.
Это калечащее вмешательство довольно часто производили при опу-
холях I и II стадии. Со временем показания к ларингэктомии стали
«уживаться. В настоящее время полное удаление гортани при I и
Н стадии ракового процесса не производят, в ряде случаев ее можно
избежать и при III стадии. В ряде клиник количество ларингэкто-
мии резко снизилось и продолжает снижаться, растет удельный вес
резекций и реконструктивных вмешательств. Гортань может быть
310
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
311
361. Часть гортани, подлежащая удалению при
реконструктивной операции по Погосову—Антонину (очерчена пунктирной
линией), а — вид сбоку; б — вид спереди.
удалена лишь в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией
или реконструкцией органа.
При обширном поражении корня языка требуется дополнить ла-
рингэктомию резекцией корня языка. Резекция с пересечением подъ-
язычных нервов исключает возможность восстановления разделитель-
ной функции после щадящих и реконструктивных вмешательств на
гортани. В связи с этим мы считаем, что распространение новообра-
зования на часть корня языка является показанием к ларингэктомии.
При поражении всех трех отделов гортани и распространении про-
цесса на трахею (4—6 колец) также показано полное удаление ор-
362.
Пластика ларингофарингосто-
мы.
гана. Метастазы рака в шейные лимфатические узлы, требующие
одно- или двусторонней операции по Крайлю, и распространенная
первичная опухоль (занимает все три отдела гортани) исключают
возможность реконструкции, поэтому необходима ларингэктомия.
При установлении показаний к полному удалению гортани нужно
учитывать общее состояние больного, состояние органов дыхания.
а также предшествующие операции, лучевую терапию и ее дозу.
Из многих методов полного удаления гортани в настоящее время
в основном применяют два: удаление гортани сверху вниз и снизу
вверх. Удаление гортани снизу вверх имеет свои преимущества, по-
скольку глотку вскрывают почти в конце операции. Возможность по-
падания слюны и слизи в рану минимальная. Данный метод приме-
ним при поражении верхних отделов гортани и переходе опухоли на
язык. Удаление гортани сверху вниз предохраняет дыхательные пу-
ти от аспирации. Однако при сегодняшнем уровне хирургического
мастерства и анестезиологического обеспечения операций возмож-
ность аспирации сведена к минимуму при удалении гортани снизу
вверх.
Операцию, как правило, начинают с трахеотомии, которую произ-
водят под местным обезболиванием или масочным наркозом. После
фенестрации трахеи или проведения косого разреза спереди назад и
снизу вверх интубируют больного и в дальнейшем операцию выпол-
няют под интратрахеальным наркозом. При выполнении этого этапа
операции стараются не травмировать перешеек щитовидной железы.
Если необходимо, то его опускают книзу настолько, насколько нуж-
но для проведения трахеотомии и формирования трахеостомы.
Трахеотомию в качестве предварительной операции производят
крайне редко. Наличие трахеостомы не облегчает, а затрудняет вы-
полнение операции. Кроме того, вокруг трахеостомы ткани воспаля-
ются. Это способствует нагноению послеоперационной раны, несмот-
ря на иссечение тканей вокруг трахеостомы. Трахеотомия предшест-
вует основной операции лишь у больных со стенозом и нарушением
дыхания, которым рискованно производить биопсию без предвари-
тельной трахеотомии. Прежде чем взять биопсию, производят трахео-
томию, а спустя неделю при подтверждении диагноза — основную
операцию.
Существует множество разрезов кожи при удалении гортани. Сре-
динный разрез применяют у больных с длинной шеей и чаще при
выполнении операции с экспресс-биопсией. Недостатком такого раз-
реза является совпадение всех послойно наложенных швов, расхож-
дение и нагноение которых ведет к образованию расположенных по
средней линии свищей и фарингостом. Кроме того, такой разрез не
позволяет провести ревизию лимфатических узлов. Этот недостаток
устранен добавлением горизонтальной ветки сверху на уровне подъ-
язычной кости (Т-образный разрез). Оригинальный разрез предло-
жил А. И. Коломийченко: он срединный линейный разрез дополнил
^сечением участка кожи диаметром 3—3,5 см у нижнего конца раз-
363.
Вскрыт просвет трахеи разрезом
спереди назад и снизу вверх. Крючком
гортань повернута вправо. Скальпелем пересекают мышцы глотки, при
крепляющиеся к заднему краю пластинки щитовидного хряща. Пунктиром
обозначены линии разреза.
364.
Гортань отсечена от трахеи, отделена от пищевода, приподнята кверху.
На уровне черпаловидных хрящей вскрывают глотку.
реза (ракеткообразный разрез). Такой разрез, по мнению автора
т
позволяет легко сформировать широкую, достаточную для дыхания
трахеостому. Его можно применять у больных, у которых до основ-
ной операции была произведена трахеотомия. Языкообразный раз-
рез с формированием кожного лоскута с основанием несколько выше
подъязычной кости позволяет избежать совпадения глоточных и кож-
ных швов. Если возникают свищи или фарингостомы, то они чаще
линейные и боковые. Такие дефекты ликвидировать легче. Недостат-
ком такого разреза можно считать возникновение глоточных свищей
непосредственно над трахеостомой. В связи с этим некоторые авторы
рекомендуют формировать трахеостомы после проведения дополни-
тельного горизонтального разреза на 2—3 см ниже верхушки языко-
образного лоскута (В. Т. Пальчун).
После отслоения кожных лоскутов приступают к освобождению
гортани снизу и с боков. На уровне первого — второго кольца трахеи
пересекают грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы.
Пересекают мышцы глотки, прикрепляющиеся к гортани, а затем—
мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости сверху (рис. 363).
313
365.
Варианты ушивания глотки.
а — непрерывный шов с прокалыванием слизистой оболочки; б — узловатый шов
с прокалыванием слизистой оболочки; в — шов без прокалывания слизистой обо-
лочки; г — кисетный шов; д — полукисетные швы.
366.
Наложение швов на кожу и дренирование раны.
312
Глава VI
Операции
при опухолях ЛОР-органов
Глава VI
Гортань становится подвижной, легко смещается в стороны и
книзу. После выделения гортани с боков, сверху и снизу приступают к
ее удалению. Чаще всего его производят снизу вверх. Полностью отсе-
кают гортань от трахеи, которую подшивают к коже (формируют
трахеостому). Проверяют состояние нижнего отдела гортани и отде-
ляют ее от пищевода до уровня черпаловидных хрящей. На этом
уровне на стороне менее выраженного поражения гортани вскрыва-
ют глотку (рис. 364).
Дальнейшее отделение гортани от глотки ведут под контролем зре-
ния, соразмеряя линии разреза с границами опухолевого процесса,
По возможности стараются щадить слизистую оболочку грушевид-
ных синусов. Отделив гортань от глотки до уровня подъязычной
кости, гортань приподнимают и оттягивают кверху таким образом,
чтобы увидеть надгортанник и определить уровень распространения
опухоли кверху. Над подъязычной костью по дну валлекул отсекают
гортань. Проводят гемостаз, накладывают швы на корень языка. Вво-
дят носопищеводный зонд и накладывают швы на слизистую обо-
лочку глотки. Ряд авторов придают технике наложения этих швов
определенное значение в заживлении раны и профилактике стенозов
глотки. А. И. Коломийченко предложил и широко использовал в
своей практике кисетный и полукисетный шов. Наложение кисетного
шва позволяет свести до минимума или полностью исключить
возможность попадания содержимого глотки в операционную рану.
Наложить такой шов можно лишь в том случае, если опухоль не пе-
реходит на гортаноглотку и удается сохранить слизистую оболочку
грушевидных синусов (рис. 365).
А. И. Начес и Е. С. Огольцова (1971) разработали технику нало-
жения механического шва. Это нововведение, как и кисетный шов,
позволяет полностью избежать попадания в рану слюны и слизи из
глотки, шов накладывают одномоментно. Механический шов метал-
лическими скобками может быть применен в тех же случаях, что и
кисетный. Распространение или даже подозрение на распростране-
ние опухоли на глотку исключает возможность применения данного
шва. Однако, несмотря на это, шов все же играет некоторую роль
в заживлении послеоперационной раны. Мы придаем определенное
значение герметичности шва: рассчитываем на то, что, пока разой-
дутся швы на слизистой оболочке, успеют окрепнуть более поверх-
ностные швы в других слоях тканей.
После ушивания глотки сшивают между собой нижние сжиматели
глотки справа и слева. Эти швы накладывают, стараясь избежать
натяжения тканей. Заканчивают операцию наложением швов на ко-
жу и введением дренажных трубок (рис. 366).
Операция усложняется при распространении новообразования за
пределы гортани. Так, при поражении корня языка необходимо до-
полнить ларингэктомию резекцией пораженной его части. Удаляют
часть корня единым блоком с гортанью, ориентируясь на видимые
границы опухоли.
315
Новообразования вестибулярного
отдела гортани нередко распространяются на гортаноглотку:
наружные поверхности черпалонадгор-танных складок, дно
грушевидного синуса, а иногда через грушевидный синус и на
боковые и заднюю стенки глотки. В этим случаях вместе с
гортанью удаляют и пораженные части глотки. Распространение
новообразования на боковые и заднюю поверхность гортано-'Флотки
является показанием к циркулярной резекции глотки. После '
:
резекции
глотки с оставлением полоски слизистой оболочки шириной ''.менее 2
см, а тем более циркулярной требуется формирование пла-
?
-аовой
фарингостомы (создание боковых, а после циркулярной резек-• ции и
задней стенок из кожи передней и боковых поверхностей "
а
шеи).
Ее формируют после ларингэктомии с резекцией глотки, даже если
полоска оставшейся слизистой оболочки достаточно широкая (3—
3,5 см), у ослабленных больных после массивной дозы облучения,
превышающей 7500—8000 рад. Поступают так во избежание
некроза с возникновением обширных спонтанных дефектов, а иногда и
эрозивных кровотечений, ведущих к смерти больного.
Операции при метастазах рака гортани
Одной из самых сложных задач при лечении больных раком горта-
„нж является борьба с метастазами. Появление метастазов резко ухуд/-
шает прогноз.
В настоящее время хорошо известно, что метастазы рака в лимф^-
тические узлы малочувствительны к облучению. Стойкое выздоровг
ление наблюдается в единичных случаях. Лечение больных с мета-
стазами сводится к хирургическому вмешательству. Если больной
до операции не облучен, то облучение проводят после операции. Су-
ществуют два вида вмешательств на лимфатических узлах шеи: опе-
рация типа Крайля и ранняя шейная лимфонодулэктомия. В отно-
шении целесообразности последней мнения авторов расходятся. Про-
"тивники ранней шейной лимфонодулэктомии утверждают, что такое
вмешательство редко оправдано, так как впоследствии метастазы
могут появиться в других группах лимфатических узлов шеи (под-
челюстных, расположенных вдоль трапециевидной мышцы, надклю-
чичных и подключичных) или даже в отдаленных органах. Лимфа-
тические узлы являются барьером на пути опухолевых клеток. Удаляя
эти узлы, мы лишаем организм этого барьера.
Сторонники данного вмешательства в качестве доказательства его
целесообразности приводят значительное улучшение результатов ле-
чения. Они считают, что ранняя шейная лимфонодулэктомия показана
при злокачественных опухолях всех локализаций, за исключением
голосовых складок. Большинство из них называют эту операцию про-
филактической.
Мы провели исследование клетчатки бокового отдела шеи у мно-
гих больных и у 70%, у которых имелась инфильтративно растущая
314
•Операции при опухолях ЛОР-органов