ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8337
Скачиваний: 20
326
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
327
окончания облучения лучше делать такую операцию? От правильно-
го ответа на эти вопросы до некоторой степени зависит результат
лечения. Однако однозначного ответа при этом быть не может, эти
задачи должны решаться индивидуально.
Многие авторы предлагают различные сроки для проведения хи-
рургического вмешательства. Мы стараемся ликвидировать дефект
глотки и шейного отдела пищевода как можно раньше, чтобы изба-
вить больного от целого ряда неудобств, в том числе от ношения
зонда и выключения питания через рот. Длительное ношение посо-
пищеводного зонда, неполноценное питание, исключение начальной
фазы пищеварения, постоянная потеря большого количества слюны
сказываются на общем состоянии организма, а следовательно, и на
регенерационных свойствах тканей. На основании большого личного
опыта мы пришли к выводу, что оптимальным можно считать срок
2—3 мес после удаления гортани. Однако следует еще раз подчерк-
нуть, что данный вопрос необходимо решать индивидуально в отно-
шении каждого больного.
На исход пластических операций по закрытию фарингостом опре-
деленное влияние оказывает ряд общих и местных факторов. Важен
вопрос и о темпе выполнения вмешательства. Чем сложнее операция,
тем опаснее торопливость при ее выполнении. Если хирург спешит,
то он работает неточно, возможны ошибки. Очень важно бережно
относиться к тканям, однако этот принцип легко может быть нару-
шен при излишней торопливости. Вторая крайность — медлитель-
ность, тоже себя не оправдывает. Если хирург оперирует слишком
медленно, то обнаженные ткани длительное время подвергаются
охлаждению и высыханию, что способствует инфицированию раны.
Очень бережно нужно относиться к краям раны и к кожным лос-
кутам. Желательно избегать травмирования лоскутов зажимами и
хирургическим пинцетом. Вместо этих инструментов лучше исполь-
зовать шелковые держалки. Разрезы и отсепаровку тканей желатель-
но производить скальпелем, так как в этом случае ткани травмиру-
ются меньше, чем при пользовании ножницами.
Кожные лоскуты желательно отсепаровывать с определенным сло-
ем жировой клетчатки, толщину которого по мере удаления от линии
разреза постепенно увеличивают. Этот прием способствует сохране-
нию большего числа сосудов, питающих отсепарованный кожный
лоскут. Определяя форму лоскутов, угол их поворота, ход разрезов,
нужно учитывать направление разветвления кровеносных сосудов.
Лучше, если направления разрезов и ход сосудов совпадают.
Пластические операции по ушиванию дефектов глотки и шейного
отдела пищевода выполняют, как правило, в два этапа: первый —
формирование внутренней выстилки недостающей части глотки и
шейного отдела пищевода, второй — создание наружной выстилки
(устранение дефекта кожи на шее). Сравнительно легко сформиро-
вать внутреннюю выстилку при линейных фарингостомах, располо-
женных на 2—3 см выше трахеотомического отверстия. Несколько
374. Формирование внутренней выстилки дефекта глотки.
а — линия разреза; б — отслоение тканей вокруг фарингостомы; в — ушивание
фарингостомы.
труднее сформировать такую выстилку для дефектов глотки, лока-
лизующихся на месте удаленной во время ларингэктомии подъязыч-
ной кости. Трудности связаны с тем, что эти дефекты неправильной
формы, расположены, как правило, поперечно по отношению к шее,
кожа вокруг них малоподвижна.
Внутренняя выстилка может быть сформирована из: 1) слизистой
оболочки; 2) слизистой оболочки и окружающей дефект кожи;
3) окружающей дефект кожи; 4) части филатовского стебля; 5) ок-
ружающей дефект кожи и части филатовского стебля. Схематическое
изображение способа формирования внутренней выстилки представ-
лено на рис. 374.
Из слизистой оболочки внутренняя выстилка может быть сформи-
рована, если дефект небольшой, а ширина оставшейся части слизи-
стой оболочки достаточна для формирования пищепроводной трубки.
Первый способ (формирование внутренней выстилки из слизистой
оболочки) применим при линейных фарингостомах в тех случаях,
когда ширина оставшейся части глотки не меньше 5 см. Если же ее
ширина меньше 5 см, то просвет пищепроводной трубки после фор-
мирования внутренней выстилки по первому способу будет узким
и она не сможет выполнять свою функцию. Может развиться суже-
ние вновь созданных пищепроводных путей. Для получения хорошего
результата необходима мобилизация слизистой оболочки посредством
отслойки краев разреза настолько, чтобы избежать натяжения тка-
ней при сшивании мобилизованных участков.
Если ширина полоски слизистой оболочки глотки, оставшейся пос-
ле удаления гортани, меньше 5 см, то для возмещения недостающих
тканей можно использовать окружающую дефект кожу. Ширина по-
лоски кожи зависит от величины фарингостомы и ширины оставшей-
ся слизистой оболочки. Так, если ширина заднебоковых стенок глот-
ки составляет 3 см, то для формирования пищепроводной трубки
недостает 2 см. Кожные лоскуты с двух сторон фарингостомы долж-
ны иметь ширину не менее 1 см. Эти лоскуты необходимо отслаивать
328
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
329
375. Формирование
части внутренней выстилки из выпавшей слизистой оболочки у нижнего
края фарингостомы.
внутренней
376. Формирование наружной выстилки посредством мобилизации кожи, окру-
жающей рану.
до места перехода кожи в слизистую оболочку боковой стенки глот-
ки. Можно осторожно отслаивать и слизистую оболочку. В состав
сформированных вокруг фарингостомы лоскутов входит полоска ко-
жи шириной 1 см и полоска слизистой оболочки шириной 0,5 см
(кожно-слизистый лоскут). При линейной фарингостоме лоскутов та-
кой ширины вполне достаточно для того, чтобы сформировать внут-
реннюю выстилку без натяжения тканей.
У тех больных, у которых ширина фарингостомы превышает 2 см,
полоска слизистой оболочки остается только на задней стенке глот-
ки, поэтому внутреннюю выстилку можно создать из окружающей
дефект кожи. В этих случаях разрез кожи для мобилизации лоску-
тов производят, отступив от края фарингостомы на 2—3 см. Обяза-
тельным условием применения этой методики считаем наличие до-
статочного расстояния между фариигостомой и трахеостомой (1,5—
2 см), а также здоровой мобильной кожи вокруг дефекта.
Нередко у нижнего края фарингостомы имеется «избыток» слизи-
стой оболочки, который как бы выпадает из пищевода и свисает че-
рез край дефекта над трахеостомой (рис. 375). Этот «избыток» сли-
зистой оболочки тоже можно использовать в качестве пластического
материала для создания части внутренней выстилки. Нужно произ-
вести разрез по месту сращения «выпавшей» слизистой оболочки с
краем дефекта, распластать ее и сшить с предварительно отслоенной
слизистой оболочкой боковых стенок глотки. Таким образом можно
создать внутреннюю выстилку нижней части дефекта. Для закрытия
оставшейся части используют кожные лоскуты. При формировании
внутренней выстилки у большинства больных в качестве шовного
материала мы применяем хромированный кетгут.
Нередко кожа вокруг дефекта рубцово изменена и малоподвижна
вследствие предшествующих попыток пластики фарингостомы. К ана-
логичным изменениям приводит лучевая терапия. Попытка сформи-
ровать из такой кожи внутреннюю выстилку, как правило, кончается
неудачей. У таких больных формируют филатовский стебель, кото-
рый используют также при отсутствии перемычки между трахеосто-
мой и фарингостомой.
Отсутствие кожной перемычки между трахеостомой и дефектом
пищепроводных путей очень осложняет выполнение операции. Преж-
де чем приступить к ушиванию дефекта, необходимо отслоить пище-
вод от трахеи на расстоянии 2—2,5 см. Для лучшей ориентации и с
целью предупреждения истончения стенки пищевода его отслаивают
под контролем пальца, введенного в просвет пищевода. Мобилизо-
ванный пищевод можно подтянуть кверху и поднять выше уровня
трахеостомы на 1,5—2 см. Закрытие дефекта глотки и пищевода с
помощью филатовского стебля будет описано отдельно.
При всех способах формирования внутренней выстилки нужно
иметь в виду, что после удаления гортани топография сосудисто-
нервного пучка шеи резко меняется. Он приближается к средней
линии и нередко находится в непосредственной близости от края фа-
рингостомы под кожей и может быть спаян с ней рубцами. При не-
достаточно осторожном разрезе кожи можно повредить внутреннюю
яремную вену или сонную артерию. Повреждение этих сосудов чрез-
вычайно опасно. Ситуация осложняется близостью трахеостомы.
К осложнениям операции следует отнести и повреждение стенки
глотки при отслойке кожных лоскутов для внутренней выстилки.
После создания внутренней выстилки дефекта глотки и шейного
отдела пищевода нужно устранить образовавшийся на шее дефект
кожи. При выполнении этого этапа операции необходимо учитывать
величину и форму дефекта кожи, возникшего после формирования
внутренней выстилки, а также состояние окружающей кожи. Если
дефект небольшой, а кожа вокруг него подвижная и эластичная,
то закрыть его можно без особых трудностей местными тканями.
В противном случае нужно решать вопрос, откуда взять ткани для
ликвидации раневой поверхности. Ответ должен быть найден еще
до начала пластической операции.
Наружную выстилку можно формировать различными способами.
Наиболее распространены из них следующие: 1) мобилизация кожи
вокруг дефекта; 2) перемещение кожно-жирового лоскута на питаю-
щей ножке; 3) закрытие дефекта с использованием филатовского
стебля; 4) перемещение кожно-мышечного лоскута на ножке.
Мобилизация кожи вокруг дефекта и перемещение
кожно-жировых лоскутов на ножке
Устранение небольших дефектов не представляет больших трудностей
для хирурга. Дефект кожи, возникший после формирования внут-
ренней выстилки, может быть закрыт без выкраивания кожных лос-
а — избыток слизистой оболочки; б — формирование нижней части
выстилки из избытка слизистой оболочки.
ззо
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
331
377. Закрытие раневой поверхности с помощью перемещения кожно-жирового
лоскута па ножке, а — в — этапы операции.
кутов. Кожу вокруг дефекта отсепаровывают с частью подкожной
жировой клетчатки (рис. 376) на ширину, определяемую по ходу
операции. Чем шире отсепарованы кожные покровы, тем они мобиль-
нее. Нужно добиться такой мобильности, чтобы избежать натяжения
тканей. Натяжение кожи нарушает нормальное кровоснабжение, что
связано с уменьшением просвета как кровеносных, так и лимфати-
ческих сосудов. Наступает ишемия натянутых кожных покровов.
Чрезмерно растянутые участки бледнеют или в результате наруше-
ния оттока становятся цианотичными, отечными.
\ "—" у
379. Этапы пластики фарингостомы перемещением кожного лоскута на нож-
ках из области груди, а — г — этапы операции.
а
б
378. Закрытие раневой поверхности двумя перемещенными кожно-жировымн
лоскутами на ножко. а, б — этапы операции.
В тех случаях, когда нет возможности закрыть дефект глотки пу-
тем мобилизации кожи, окружающую раневую поверхность, возник-
шую после создания внутренней выстилки, пользуются методом фор-
мирования кожно-жировых лоскутов на питающей ножке по методу
Молчановой (рис. 377, 378) или по методу Саноцкого (рис. 379).
Метод Саноцкого показан для закрытия больших линейных и оваль-
ной формы фарингостом, не сообщающихся с трахеостомой (между
фаринго- и трахеостомой имеется кожная перемычка шириной не
менее 1—1,5 см). Заслуживает внимания метод Лимберга и его мо-
дификация (рис. 380). На успех можно рассчитывать при отсутствии
рубцов и постлучевых изменений кожи, из которой предстоит вы-
кроить лоскуты на ножке.
При формировании указанных лоскутов необходимо правильно вы-
брать место создания лоскута, определить его размеры и угол пово-
рота, который не должен превышать 90°. Увеличение этого угла
ведет к чрезмерному перегибу сосудов, а следовательно, к нарушению
кровоснабжения лоскута. Большое значение придают соотношению
длины и ширины лоскутов. Дистальный конец чрезмерно длинного
332
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
333
кожно-жирового лоскута нередко некротизируется, поэтому рекомен-
дуют вместо одного большого формировать несколько маленьких лос-
кутов.
Некоторый интерес представляет использование для пластики де-
фектов глотки так называемого дельтопекторального кожно-жирового
лоскута на ножке. Этот лоскут выкраивают из кожи дельтовидной
области и верхних отделов груди с питающей ножкой у рукоятки
грудины. К положительным сторонам метода следует отнести то,
что лоскут формируют за пределами операционного поля и зон об-
лучения, кроме того, сохранение в питающей его ножке двух — трех
ветвей внутренней грудной артерии обеспечивает достаточную васку-
ляризацию и кровоснабжение пересаженных тканей.
Применение филатовского стебля
Применять круглостебельчатый лоскут для пластических операций
впервые предложил академик В. П. Филатов в 1916 г. Вскоре этот
лоскут стали называть по имени автора филатовским. Филатовский
стебель очень быстро нашел широкое применение в клинической
практике и значительно расширил возможности восстановительной
хирургии. В оториноларингологической практике стебель впервые
применен Л. М. Соловьевым в 1936 г. для закрытия дефекта глотки.
При разработке плана закрытия дефектов глотки и шейного отде-
ла пищевода с помощью филатовского стебля хирургу необходимо
решить ряд вопросов, на которые до настоящего времени нет одно-
значного ответа. Вопросы эти касаются техники изготовления стеб-
ля, выбора места его формирования, определения длины, толщины.
Немаловажное значение имеет послеоперационный уход за больным,
борьба с осложнениями, «болезнями лоскута», определение сроков
и методов миграции.
В настоящее время как в отечественной, так и зарубежной лите-
ратуре высказывают разноречивые мнения о выборе места форми-
рования филатовского стебля. Вопрос о месте заготовки стебля сле-
дует решать индивидуально с учетом конкретных условий и обстоя-
тельств. Мы для закрытия различных дефектов шеи создавали
стебельчатый лоскут в верхних отделах грудной клетки (пектораль-
ная область), на спине, на левой переднебоковой поверхности жи-
вота.
Большие дефекты целесообразно закрывать лоскутами, сформиро-
ванными из кожи живота. На животе можно выкроить мощный сте-
бель, поскольку кожа здесь подвижная, имеется хорошо развитая
подкожная жировая клетчатка. Это позволяет создать лоскут для
закрытия любых дефектов шеи, причем из него можно выкроить
не только наружную, но и часть внутренней выстилки. На животе
легко закрыть раневую поверхность, возникшую после формирования
стебля. Создать большой стебель в пекторальной области или на
спине довольно нелегко. Основная трудность состоит в том, что ко-
380. Закрытие раневой поверхности перемещением треугольных встречных лос-
кутов. а, б. в — методика Лимберга; г, д, е — метод в модификации Погосова —
Антонива.
жа в этих местах малоподвижна, она натягивается при движении рук
и туловища. Швы, наложенные на материнскую основу, как прави-
ло, расходятся или же их вовсе не удается наложить.
Кровоснабжение филатовского стебля имеет первостепенное значение.
Хирурги с давних времен старались включить в выкраиваемый
лоскут крупные кровеносные сосуды. Как известно, кожа шеи, живо-
та, отчасти грудной клетки сравнительно плохо снабжается кровью.
Большинство артерий прободает фасцию и разветвляется в коже.
Некоторое исключение составляют средние отделы грудной клетки.
Сравнительно крупные сосуды проникают в толщу кожи у краев
грудины и направляются в обе стороны параллельно ребрам. При
формировании стебля очень важно знать направление сосудов кожи.
Длина лоскута не должна превышать 25 см, потому что возникает
опасность омертвения части, далеко расположенной от питающих
Егожек. Длина и ширина лоскута в основном определяется величиной
дефекта, однако нужно учитывать и количество этапов миграции.
После каждого этапа стебель укорачивается примерно на 3 см. Ши-
рина полоски кожи для формирования стебельчатого лоскута должна
составлять 7з длины (сооотношение 1:3).
При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке толщина лос-
кута на животе может достигать 12—15 мм. Если же подкожный
жировой слой выражен слабо, то в состав лоскута можно ввести
подкожную фасцию. Толщина жирового слоя, включенного в состав
334
Глава V»
Операции при опухолях ЛОР-органов
335
381. Отсечение и обработка конца стебля
по методике Хитрова.
а — линия разреза; б — отсечение
стебля
и
наложение
швов
на
материнскую основу ножки; в — обработка конца стебля; г — формирование
ложа и наложение швов при миграции стебля.
лоскута, зависит от ширины последнего. Нужно следить за тем, что-
бы лоскут не был чрезмерно плотным. Натяжение кожи сопровожда-
ется сдавлением сосудов, затрудняет отток, что ведет к отеку тканей
стебля и в конечном счете к некрозу. Несоответствие ширины и тол-
щины лоскута может привести к тому, что стебель окажется «мяг-
ким». Это способствует образованию гематом, нагноению и расхож-
дению краев раны.
В послеоперационном периоде могут развиться и другие осложне-
ния. Эти осложнения чаще всего связаны с нарушениями кровробра-
щения, причины которых самые разнообразные. Нередко толщина
лоскута, выкроенного для формирования стебля, неодинакова в цент-
ре и вблизи ножек. Избыток подкожной жировой клетчатки вблизи
ножек при наложении швов способствует некоторому натяжению
кожи в этом месте и сдавлению питающих стебель сосудов.
Чрезмерная длительность операции также может отрицательно ска-
заться на состоянии сосудов. Охлаждение лоскута может привести
к замедлению тока крови или даже к стазу. В результате развивает-
ся отек, цианоз, что еще больше ухудшает гемодинамику стебля.
В результате нарушения трофики дермы эпидермис местами отслаи-
вается, появляются пузырьки, напоминающие герпетические. Если
удается улучшить условия кровоснабжения, то эти изменения посте-
пенно исчезают. Иногда гемодинамика продолжает ухудшаться, по-
являются очаги некроза. К этим явлениям может присоединиться
гнойное или даже рожистое воспаление. Большинство этих ослож-
нений обусловлено погрешностями в технике формирования стебля.
За сформированным филатовским стеблем необходим тщательный
382. Линия разрезов при формировании внутренней выстилки из части фила-
товского стебля.
383. Расслоение стебля для формирования внутренней и наружной выстилок
при закрытии фарингостомы.
уход, особенно в первые дни после операции. Большое значение имеет
наложение первой повязки. Стебельчатый лоскут сразу же после
операции следует отделить марлевыми салфетками от материнской
основы. Это предотвратит мацерацию кожи и лоскута, а также ин-
фицирование швов. Вдоль филатовского стебля с двух сторон укла-
дывают два ватных валика, поверх них — ватно-марлевую повязку.
Общую повязку желательно фиксировать не бинтованием, а с по-
мощью клеола или коллодия. Это позволяет избежать сдавления и
нарушения питания стебля.
384. Линии разрезов при формировании внутренней выстилки из тканей, окру
жающих дефект, а наружной — из филатовского стебля.
385. Формирование кожного лоскута из филатовского стебля для закрытия ра
невой поверхности после создания внутренней выстилки.