ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8335
Скачиваний: 20
316
Глава VI
367.
Удаление клетчатки боко-
вого отдела шеи и содержа-
щихся в ней глубоких шей-
ных лимфатических узлов
без внутренней яремной
вены и грудино-ключично-
сосцевидной мышцы [Па-
чес А. И, 1974].
*-эо».
-©бнажение над ключицей вну-
,,*пенней яремной вены и пере-
* ее [Светлеков И. М., 1964].
317
368.
Вид послеоперационной ра-
ны после удаления клет-
чатки бокового отдела шеи
вместе с содержащимися в
ней глубокими шейными
лимфатическими
узлами
[Пачес А. И., 1974].
370.
Внутренняя яремная вена,
грудино-ключично-сосцевид-
ная мышца, клетчатка боково-
го отдела шеи выделены сни-
зу ж сзади отслоены от под-
лежащих тканей и приподня-
ты кверху и кпереди [Светле-
ков И. М., 1964].
ации при
опухоля
318
Глав,
опухоль вестибулярного отдела гортани, в неувеличенных лимфати-
ческих узлах с помощью серийных срезов выявили комплексы оцу,
холевых клеток. Надежных методов ранней диагностики метастазов
в настоящее время нет. Высокую вероятность наличия метастазов
мы можем предположить на основании косвенных признаков (лока-
лизация, форма роста, гистологическая структура новообразования),
В тех случаях, когда предполагается наличие метастазов в регио-
яарных лимфатических узлах, мы производим раннюю шейную лим-
фонодулэктомию (рис. 367, 368). Ранней называем ее потому, что
удаляем предполагаемые метастазы в ранние сроки, когда лимфати-
ческие узлы не увеличены. Это вмешательство позволяет увеличить
выживаемость больных в 2—3 раза, но производить его нужно по
строгим показаниям: при инфильтративно растущих опухолях вести-
булярного отдела гортани. Если необходимо двустороннее вмешатель-
ство, то одновременно с первичным опухолевым очагом удаляют клет-
чатку бокового отдела шеи и содержащиеся в ней лимфатические -
узлы на стороне более выраженного поражения гортани, а спустя
2 нед — на другой стороне. Во время ранней шейной лимфонодул-
эктомии тщательно удаляют клетчатку бокового отдела шеи и со-
держащиеся в ней узлы без внутренней яремной вены, которую, как
и грудино-ключично-сосцевидную мышцу, сохраняют. Для большей
радикальности иногда окрашивают лимфатические узлы специальной -
синькой. Вмешательство технически трудно выполнимо, но перено-
сится больными значительно легче, чем операция по Крайлю.
Операция по Крайлю показана при наличии явных признаков ме-
тастазирования. Операцию желательно производить одновременно с
ликвидацией первичного опухолевого очага. В удаляемый блок тка-
ней входит клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лим-
фатические узлы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя
яремная вена, подчелюстные лимфатические узлы, подчелюстная
слюнная железа и т. д. Данный блок выделяют снизу, снаружи и
сверху. Ткани, соединяющие блок с гортанью, не пересекают, их ос-
тавляют нетронутыми и приступают к резекции или удалению гор-
тани (рис. 369—371).
При двусторонних метастазах операцию производят в два этапа.
Одновременное выключение внутренней яремной вены с двух сторон
может привести к тяжелому и опасному для жизни больного ослож-
нению — отеку мозга. Первым этапом удаляют первичный очаг и
метастазы на той стороне, где они больше выражены, а спустя
2 нед — на другой. За это время могут развиться коллатерали и вы-
ключение второй внутренней яремной вены становится менее опас-
ным. На благополучный исход одновременной двусторонней опера-
ции по Крайлю можно рассчитывать лишь в тех случаях, когда одна
или обе яремные вены сдавлены метастатическими узлами и не функ-
ционировали. У таких больных сдавление вен происходит медленно.
По мере роста метастаза развиваются коллатерали. Наличие колла-
тералей может обеспечить отток крови после одновременной двусто-
371.
Единый блок удаляемых тка-Вей,
в который включена гортань,
выделенная
снизу
вверх
{Светлеков И. М., 1964].
ронней
операции
по
Крайлю. Эту
операцию
нередко приходится про-
изводить в качестве самостоятельного вмешательства в тех случаях,
когда метастазы появляются раньше обнаружения первичного опу-
холевого очага.
С большими трудностями встречаются хирурги при наличии огра-
ниченно подвижных метастатических узлов, спаянных с сосудисто-
нервным пучком шеи вообще и внутренней или общей сонной арте-
риями в частности. Заблаговременно узнать отношение метастаза к
этим сосудам довольно трудно. М. В. Сенюков (1978) предлагает
для этих целей использовать ангиографию. Если метастаз спаян с
наружной сонной артерией, то прибегают к перевязке и иссечению»
артерии вместе с блоком удаляемых тканей. Сложнее обстоит дело
в случаях прорастания вторичного опухолевого очага в стенку внут-
ренней или общей сонной артерии. Иногда удается отойти от этих:
сосудов с помощью отслоения адвентициальной оболочки — приема,,
предложенного А. И. Коломийченко и обозначенного им как «раз-
девание» сонных артерий. Этот прием в ряде случаев позволяет из-
бежать перевязки этих жизненно важных сосудов, однако, особенно
У облученных, «раздевание» артерий в послеоперационном периоде
может закончиться разрывом артерии со всеми вытекающими отсюда
последствиями. При современном уровне сосудистой хирургии допу-
стима резекция пораженного участка сосуда с последующим проте-
зированием.
319
фперации при опухолях ЛОР-органов
320
Глава VI
г
©перации при опухолях ЛОР-органов
321
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ РОТОГЛОТКИ И
ГОРТАНОГЛОТКИ
Операции при опухолях ротоглотки
Опухоли ротоглотки составляют особую группу среди новообразова-
ний ЛОР-органов. Встречаются они значительно реже, чем опухоли
гортани. Лечение больных с опухолями ротоглотки зависит от ха-
рактера новообразования, его локализации и распространенности.
Из доброкачественных новообразований в ротоглотке наиболее час-
то встречаются папилломы. Они чаще единичные, на ножке, локали-
зуются преимущественно на небных дужках, в области миндалин,
реже — по краю мягкого неба. Удаление таких папиллом не пред-
ставляет труда. Удаляют их с помощью петли или же иссекают нож-
ницами, захватив опухоль щипцами. Ранку после удаления новооб-
разования коагулируют электрокаутером или обрабатывают криоап-
пликатором.
Хирургическому лечению доступны лишь ограниченные злокачест-
венные опухоли, не инфильтрирующие сосудисто-нервный пучок шеи
и окружающие глотку анатомические области, в частности шейный
отдел позвоночника и основание черепа. На успех можно рассчиты-
вать при опухолях миндалин с переходом на небные дужки и мягкое
еебо. Такие опухоли могут быть удалены через рот без дополнитель-
ных разрезов с целью увеличения доступа.
Под местным обезболиванием с НЛА первым этапом производят
раннюю шейную лимфонодулэктомию, а при наличии увеличенных
лимфатических узлов — операцию по Крайлю. Перевязывают наруж-
ную сонную артерию. Вторым этапом эндоорально удаляют опухоль.
Разрезом сверху вниз вдоль свободного края мягкого неба, а затем
по передней небной дужке до корня языка очерчивают границы уда-
ляемых тканей спереди. Тупо с помощью распатора отслаивают
миндалину и околоминдаликовую клетчатку сверху вниз. Разрез
сзади опухолевого очага проводят под контролем зрения кзади от
''_-
задней небной дужки. При этом блок удаляемых тканей захватыва--'-
ют зажимом и оттягивают кзади и в сторону таким образом, чтобы -
хорошо была видна задняя граница новообразования. Снизу удаляв-
4~
мые ткани отсекают, если это необходимо, с частью корня языка. •' В
блок удаленных тканей может входить миндалина, передняя и *
вадняя небные дужки, часть мягкого неба и корня языка, а также
околоминдаликовая клетчатка. Кровотечение останавливают проши-
ванием и лигированием кровоточащих мест. Этапы операции пред-
ставлены на рис. 372.
Резекция задней стенки глотки по
методу Погосова-Антонива
При опухолях задней стенки глотки вмешательство начинают с тра-
хеотомии, которую выполняют под местным обезболиванием. Через
трахеостому больного интубируют и продолжают операцию уже под
наркозом. В качестве доступа используют над- или подъязычную
фаринготомию с двусторонней боковой. Переднюю стенку глотки с
подъязычной костью оттягивают крючком книзу. Задняя стенка ста-
новится обозримой до уровня черпаловидных хрящей. Для уточнения
границ новообразования можно использовать операционный микро-
скоп.
Кроме определения распространенности опухоли по поверхности,
очень важно установить глубину опухолевой инфильтрации. Некото-
рое представление об инфильтрации подлежащих тканей можно по-
лучить с помощью введения под предпозвоночную фасцию 1% рас-
твора новокаина. Свободное расслоение тканей без просачивания но-
вокаина на поверхность через опухолевую ткань до определенной
степени свидетельствует о целости фасции.
Новообразование иссекают в пределах здоровых тканей, отступя
от видимых границ опухолевого очага не менее чем на 1,5—2 см.
Если после удаления опухоли хотя бы 30% площади задней стенки
глотки остается покрытой слизистой оболочкой, то пластику можно
не производить. При обширных послеоперационных дефектах необ-
ходима пластика задней стенки глотки кожным лоскутом на ножке.
В этом случае возникает необходимость формирования боковой фа-
рингостомы. В послеоперационном периоде питание больного осуще-
ствляют через носопищеводный зонд.
Операция при поражении наружной поверхности
черпалонадгортанной складки
При ограниченных (Ti) новообразованиях данной локализации до-
пустима горизонтальная резекция гортани с сохранением вестибу-
лярной и черпалонадгортанной складок на противоположной опухо-
21
Атлас оперативной оториноларингологии
372. Этапы операции при опухоли миндалины.
а — линия разреза (обозначена пунктиром); б — отслоение миндалины
вместе с окружающими ее тканями; в — вид послеоперационной раны (схема).
322
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
323
левому процессу стороне. Эта операция, как и вмешательство при
опухолях задней стенки глотки, имеет весьма ограниченные показа-
ния, хотя эффективность их и функциональные результаты лечения
довольно высокие.
Циркулярная резекция глотки с
удалением гортани
Опухоли гортаноглотки I и II стадии диагностируют редко. В кли-
нику поступают больные с процессами, занимающими большую часть
глотки и распространяющимися на соседние области. В связи с этим
часто приходится прибегать к расширенным вмешательствам, заклю-
чающимся в полном удалении гортани с циркулярной резекцией
глотки, включая и шейный отдел пищевода.
Операцию начинают с трахеотомии, которую выполняют под мест-
ным обезболиванием. В дальнейшем вмешательство проводят под
наркозом. Двумя горизонтальными разрезами на уровне подъязыч-
ной кости и нижнего края дужки перстня, соединенными вертикаль-
ным разрезом, проведенным по средней линии, формируют двуствор-
чатый кожный лоскут (рис. 373). Ряд следующих этапов операции
ничем не отличаются от таковых при обычной ларингэктомии, вы-
полняемой снизу вверх, разница лишь в заключительных этапах
вмешательства.
После отсечения трахеи формируют трахеостому. Чтобы создать
кожный мостик между трахеостомой и эзофагостомой, трахею вы-
водят па поверхность шеи через специальное отверстие, сформиро-
ванное на 2—2,5 см ниже нижнего горизонтального разреза кожи.
Полностью пересекают шейный отдел пищевода и вместе с гортанью
отслаивают его снизу вверх. Постепенно отслаивают заднюю и бо-
ковые стенки глотки до уровня подъязычной кости или выше. После
удаления блока тканей, состоящего из гортани, гортаноглотки и шей-
ного отдела пищевода, необходимо сформировать эзофагостому в
фарингостому. Питание больного проводят посредством зонда, вве-
денного через эзофагостому.
После такой операции необходима пластика, направленная на вос-
становление пищепроводного пути. Существует множество методов
пластики, но мы отдаем предпочтение методу с использованием в
качестве пластического материала кожно-мышечного лоскута на нож-
ке (В. С. Погосов, Э. Г. Курбанов). Внутреннюю выстилку формиру-
ют из окружающей дефект кожи, а наружную — из кожно-мышечного
лоскута, сформированного из кожи груди и грудино-ключично-сос-
цевидной мышцы. Этапы данной операции представлены в главе
«Пластика дефектов глотки и пищевода».
21'
373. Этапы циркулярной резекции глотки с одновременным пол-
ным удалением гортани.
324
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
325
МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ГЛОТКИ,
ВОЗНИКАЮЩИХ В СВЯЗИ С ЛЕЧЕНИЕМ БОЛЬНЫХ
РАКОМ ГОРТАНИ И ГЛОТКИ
Устранение фарингеальных свищей
без хирургического вмешательства
К фарингеальным свищам относятся дефекты глотки меньше 0,5 см
в диаметре. Эти дефекты возникают как после вмешательств, направ-
ленных на удаление опухолевого очага, так и после пластических
операций по поводу малых или больших фарингостом. Консерватив-
ному лечению подлежат в первую очередь свищи в стадии формиро-
вания.
Точечные фарингеальные свищи возникают, как правило, через
6—10 дней после операции в результате нагноения или частичного
расхождения швов. Края свища могут покрыться грануляциями,
а затем постепенно сближаются и свищ закрывается. Если же ре-
генерационная способность тканей снижена, то свищ может даже
увеличиться, а затем перейти в стойкий, края его покрываются сна-
ружи эпидермисом, а со стороны глотки эпителием слизистой обо-
лочки. Ликвидировать такой свищ без хирургического вмешательст-
ва довольно трудно.
При вялом гранулировании обрабатывают края свища спиртовым
раствором йода, припудривают йодоформом, препятствуют враста-
нию эпидермиса в просвет дефекта путем выскабливания его хода
и освежения краев острой ложечкой. После этого накладывают по-
вязку с мазью Вишневского.
Избыточные грануляции, которые приподнимаются над уровнем
кожи и препятствуют сближению краев свища и эпидермизации ра-
невой поверхности, удаляют. У ряда больных эффективной оказа-
лась гальванокаустика краев свища. С успехом применяют для этой
цели криогенное воздействие с помощью криозондов, охлажденных
в жидком азоте до —196 °С.
У облученных до операции больных эффективность упомянутых
выше мероприятий значительно ниже. У некоторых из них после
гальванокаустики краев свища появляется некроз тканей и проис-
ходит увеличение дефекта. В настоящее время гальванокаустику при-
меняют редко, отдают предпочтение криогенному воздействию. Сле-
дует подчеркнуть, что консервативные методы воздействия на гло-
точные свищи более эффективны при боковом их расположении,
т. е. при наличии извитого хода в глотку, когда края свища как бы
накладываются друг на друга. Однако в большинстве случаев даже
свищи требуют хирургического вмешательства.
Хирургические методы закрытия дефектов
глотки
Цель любого из существующих методов пластики фарингостомы —
восстановление целости глоточно-пищеводного пути, создание перед-
ней, а иногда и боковых стенок глотки (внутренней выстилки) и за-
крытие раневой поверхности шеи (наружная выстилка).
Хирург всегда должен составить четкий план действий, определить,,
откуда взять материал для пластики: использовать местные ткани,,
расположенные вблизи дефекта, или заготовить их на другом участке
тела. Решение этих вопросов в значительной степени зависит or
величины дефекта и состояния кожи вокруг него. Обширные рубцы,
постлучевые изменения, плохая подвижность кожи препятствуют ис-
пользованию ее в качестве пластического материала. Лоскуты из
рубцово-измененной кожи плохо васкуляризованы и нередко подвер-
гаются послеоперационному некрозу. Плохой исход операции часто
зависит от недооценки состояния окружающих тканей. Они могут
быть изменены не только послеоперационными рубцами, но и пред-
шествующим облучением настолько, что кожу невозможно взять в
складку, она истончена, натянута, с множеством телеангиэктазий на
поверхности.
При выкраивании лоскутов из таких тканей хирург встречается с
рядом технических трудностей. Лоскут легко истончается, нередко он
спаян с сосудисто-нервным пучком шеи (особенно после операции
по Крайлю), легко травмируется и рвется. Оперировать следует весь-
ма осторожно, придерживаясь определенной глубины.
Кожные лоскуты приходится поворачивать на 90—100°. Такой
большой угол поворота возможен лишь при хорошем состоянии окру-
жающих тканей. При повороте рубцово-измененных лоскутов суже-
ние просвета немногочисленных кровеносных сосудов может повлечь
за собой некроз и развал послеоперационной раны с образованием
такого же или еще большего, чем до пластической операции, де-
фекта.
При выборе метода хирургического вмешательства нужно иметь
в виду следующие моменты: величину, локализацию и форму дефек-
та; состояние кожи шеи, из которой предстоит выкроить лоскуты для
создания внутренней выстилки, состояние кожи шеи, из которой не-
обходимо создать наружную выстилку; соотношение дефекта глотки
и трахеи. Безусловно, немаловажное значение имеет общее состоя-
ние больного.
Показанием к ушиванию любых дефектов глотки является нару-
шение приема пищи. Одной из основных практических задач явля-
ется определение сроков проведения пластической операции. Через
какое время после операции на гортани по поводу ее ракового по-
ражения можно приступить к вмешательству, направленному на лик-
видацию дефектов глотки и пищевода? Через какой период после