ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8524
Скачиваний: 20
336
Глава V!
Операции при опухолях ЛОР-органов
ЗЗГ
Первую перевязку, если повязка не промокла, нужно делать через
48 ч после операции. При перевязке прежде всего следует обратить
внимание на окраску стебля, а затем на состояние швов, в том числе
и на материнской основе. Бледность кожи свидетельствует о недо-
статочности артериального кровообращения, если же лоскут синюш-
ный, то, по-видимому, имеется застой вследствие нарушения веноз-
ного кровообращения. В том и другом случае мы считаем целесооб-
разным распустить несколько швов в средней части тела стебля,
а иногда и вблизи его ножек. При подозрении на гематому также
желательно распустить один — два шва и дренировать ее. Если при
первой перевязке не замечено каких-либо изменений, то следующую
перевязку можно делать через 2 дня.
После снятия швов со стебля и с материнской основы встает во-
прос о миграции. Миграция стебельчатого лоскута — не такое про-
стое дело, как кажется на первый взгляд. Кроме определения путей
миграции и окончательного места приживления, нужно точно уста-
новить готовность стебля к пересадке ножки.
Как правило, филатовский стебель готов к миграции в среднем на
20—25-й день после операции. Однако следует помнить, что по од-
ному внешнему виду стебля трудно определить готовность его к
миграции. Жизнеспособность лоскута находится в прямой зависимо-
сти от развития сосудистой сети. Определить, насколько развита со-
судистая сеть, по внешнему виду трудно. Кроме того, до начала
миграции важно знать, какая ножка превалирует в кровоснабжении
лоскута. Это можно установить, последовательно сдавливая ножки
и сравнивая степень побледнения стебля при этом.
Большинство хирургов приступают к миграции лишь после соот-
ветствующей тренировки (воспитания) стебельчатого лоскута. В на-
стоящее время широко применяют два способа тренировки: первый —
механический, посредством сдавления резиновым жгутом или мяг-
ким зажимом основания ножки, подлежащей отсечению, второй —
биологический; ножку полностью отсекают, а затем пришивают на
прежнее место. Если стебель после биологической тренировки сохра-
няет свой прежний вид, то через 3—4 дня его можно пересаживать.
Механический способ тренировки менее опасен и более надежен.
Подлежащую миграции ножку в первый день воспитания пережи-
мают на 5 мин 1—3 раза (утром, днем и вечером) мягким зажимом
с натянутыми на его бранши резиновыми трубками. Затем время
сдавления лоскута каждый день увеличивают на 10 мин и так до-
водят до 1'/2—2 ч. Если лоскут при таком длительном сдавлении
не бледнеет, то его можно считать готовым к миграции. Для более
точного определения готовности стебля к пересадке применяют тер-
мографию. Отсутствие снижения температуры стебля при сдавленна
ножки свидетельствует о готовности его к миграции.
Некоторые трудности могут встретиться при миграции стебля, за-
готовленного в пекторальной области. Отсечению подлежит ножка,
которая расположена дальше от дефекта. Ближняя к дефекту ножка,
если она находится на уровне ключицы или выше ее, снабжает лос-
кут кровью хуже, чем дальняя. В связи с этим тренировка такого-
лоскута должна быть более длительной, чем тренировка стебля, сфор-
мированного на животе. Зато стебли, сформированные вблизи дефек-
та (в пекторальной области, на шее, на спине), могут быть сразу
подсажены непосредственно к дефекту (всего один этап миграции).
С живота перенести стебель к дефекту сложнее. Для этого требу-
ется несколько этапов миграции. Если лоскут мигрировать через ру-
ку, то нужно два таких этапа. Миграцию такого лоскута чаще про-
изводят через левую руку. Тренированную ножку стебля отсекают
от материнской основы и вшивают в область анатомической таба-
керки, пользуясь разрезами двух видов: линейным или, чаще, полу-
лунным. Отсеченный конец стебля обрабатывают по способу Хитрова
(рис. 381). При этом способе создается большая площадь соприкос-
новения лоскута с подготовленным для пересадки ложем, что улуч-
шает условия приживления стебля.
Довольно ответственным этапом считается пересадка стебля непо-
средственно к краю дефекта. Прежде чем приступить к этой части-
операции, необходимо выбрать место создания ложа для пересадки.
Это должен быть участок по возможности без рубцов и вне поля
облучения, если больного до операции облучали. К сожалению, найти
такое место не всегда удается, так как большинство больных с
дефектами глотки и пищевода облучены еще до основной операции.
У некоторых больных до формирования стебля уже были сделаны
попытки закрыть дефект местными тканями (ткани вокруг дефекта
рубцово изменены). Данный этап миграции требует от хирурга мак-
симум внимания как во время вмешательства, так и в ближайший
послеоперационный период. От того, как приживет лоскут, зависит
окончательный успех операции. Нужно помнить и о том, что сте-
бельчатый лоскут должен быть подшит таким образом, чтобы рубец
был снизу, «смотрел» в дефект. При болезни лоскута, подшитого к
дефекту, нельзя спешить с отсечением его от руки. В то же время
длительная фиксация конечности в определенном положении можеа
привести к тугоподвижности в плечевом и локтевом суставах, чти,
иногда заставляет врача отсечь лоскут без «тренировки», не дож-
давшись надежного его приживления к краю дефекта.
После того как филатовский стебель готов и находится вблизи
дефекта, можно приступать к завершающему этапу операции —
закрытию фарингостомы. В тех случаях, когда кожа вокруг дефекта
рубцово изменена, неподвижна, а слизистой оболочки осталось мало,
внутреннюю и наружную выстилку создают из стебля (рис. 382,
383). По краю дефекта производят окаймляющий его разрез и от-
слаивают ткани в обе стороны от разреза на 3—4 мм. Стебель про-
дольным разрезом рассекают на две части — внутреннюю (меньшую)
и наружную (большую). Таким образом из стебля формируют два
кожных лоскута. Удалив избыток подкожной жировой клетчатки,
внутренний лоскут, повернутый эпидермисом в просвет дефекта, под-
22 Атлас оперативной оториноларингологии
t
338
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
339-
шивают к внутренним краям окаймляющего фарингостому pa3pe3a
s
.а наружный — к наружным краям. И так, внутреннюю и наружную
выстилки создают исключительно из филатовского стебля.
Другой вариант операции заключается в том, что внутреннюю вы-
•стилку формируют из окружающих тканей, а стебельчатый лоскут
используют для закрытия раневой поверхности, возникшей после
первого этапа вмешательства (формирования внутренней выстилки).
Внутренняя выстилка может быть создана из слизистой оболочки,
:из слизистой оболочки и кожи или только из кожи. При этом вари-
анте разрез стебля проводят по рубцу, который желательно иссечь.
Из развернутого стебельчатого лоскута иссекают избыток подкожной
жировой клетчатки, придают ему форму раневой поверхности и при-
живают к краям раны (рис. 384, 385).
Между слоями вновь созданной передней стенки глотки вставляют
.дренаж из полоски перчаточной резины или нескольких нитей кет-
гута. Это предупреждает образование гематомы и расслоение внут-
ренней и наружной выстилок. Дренаж удаляют, убедившись, что
между внутренним и наружным лоскутами не скапливается раневое -
отделяемое (на 3—4-е сутки). При благоприятном течении после-
юперационного периода швы снимают на 9—10-й день после опера-
цди.
После основной операции могут возникнуть осложнения: гемато-
ма, нагноение раны или швов, расхождение швов, некроз внутрен-
ней, наружной или обеих выстилок. При появлении гематомы нужно
снять несколько швов для дренирования. Если швы разошлись без
некроза и нагноения, то, освежив края раны, можно наложить их
•вторично. При наличии краевого некроза избирают выжидательную
тактику. После отторжения некротических масс следует дожидаться
полного заживления раны.
Наиболее простым является метод с применением местных тканей,
без формирования каких-либо лоскутов. Однако он применим только
для закрытия малых фарингостом при сохранности больших участ-
ков слизистой оболочки и окружающей дефект кожи.
Возможности метода с применением кожно-жировых лоскутов на
питающей ножке ограничены. На успех можно рассчитывать лишь
при хорошем состоянии кожи шеи. Поскольку большинство больных
G
фарингостомами облучены еще до хирургического вмешательства
по поводу основного заболевания, то регенераторная способность ко-
жи шеи у них значительно снижена.
В этом отношении несколько выигрывает метод формирования
дельтопекторального лоскута. Кожа этой области находится вне зон
лучевого воздействия, и жизнеспособность ее, как правило, не сни-
жена. Однако и этот метод неуниверсален, показания к нему огра-
ничены.
С помощью филатовского стебля можно ликвидировать дефекты
любой формы и величины. Данный метод позволяет формировать из
пересаженных тканей как внутреннюю, так и наружную выстилку.
Эффективность операции закрытия дефектов с помощью стебля до-
вольно высокая. Однако и этот метод имеет ряд отрицательных сто-
рон. Одна из них — многоэтапность. Для закрытия дефекта лоскутом.,
сформированным на животе, при самых благоприятных условиях
требуется как минимум 3—4 мес. Нередко этот срок увеличивается'
еще на 2—3 мес.
Следует указать еще на одну отрицательную сторону применения
кожных лоскутов, в том числе и филатовского стебля. В состав стен-
ки глотки входят мощные слои поперечнополосатых мышечных во-
локон. Части пищепроводного пути, созданные из кожных лоскутов,
лишены мышечных элементов. Во время акта глотания стенки глотки
испытывают большое давление. Созданные из кожи участки посте-
пенно растягиваются. На передней поверхности шеи возникает вы-
пячивание (грыжа) наподобие пеликаньего зоба, которое можно счи-
тать поздним осложнением пластики с применением кожных
лоскутов. Зоб развивается постепенно в течение 2—3 лет после пла-
стической операции. Он не только является косметическим дефектом,
но и вызывает некоторые неудобства во время приема пищи. Часть
пищи задерживается в нем, и больным приходится придерживать
переднюю стенку глотки рукой, некоторые на время принятия пищи
накладывают на шею тугую повязку. Все это заставило нас искать
новые пути пластики дефектов глотки и шейного отдела пищевода,
по возможности лишенные перечисленных выше недостатков.
Пластика дефектов глотки кожно-
мышечным лоскутом на ножке
Учитывая возможности и недостатки перечисленных методов пласти-
ки, мы совместно с Э. Г. Курбановым решили применить метод за-
крытия дефектов глотки с помощью кожно-мышечного лоскута на
питающей ножке. При этом использовали наш опыт по применению-
кожно-мышечного лоскута для первичной пластики дефекта перед-
ней стенки глотки и гортани после горизонтальной резекции гортани
[Погосов В. С., Антонив В. Ф., 1969, 1972].
В состав лоскута было решено включить нижние отделы грудино-
ключично-сосцевидной мышцы. В кровоснабжении мышцы домини-
рующее значение имеет грудино-ключично-сосцевидная артерия, от-
ходящая от верхней щитовидной артерии. Вторыми по значению
являются две — три мелкие артерии, начинающиеся от поверхност-
ной височной и затылочной артерий. Все эти сосуды, как и нервы,,
проникают в толщу мышцы с внутренней стороны на уровне верх-
ней и средней трети ее, выше перекреста этой мышцы с лопаточно-
подъязычиой. Длина участка ниже перекреста составляет 8—9 см.
Внутри мышцы кровеносные сосуды, как и нервные волокна, идут
сверху вниз параллельно мышечным волокнам. Учитывая это, гру-
дино-ключично-сосцевидную мышцу можно использовать для пласти-
ки дефектов глотки и пищевода как в качестве пластического мате-
22'
340
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
341
386. Линии разреза для формирования внутренней выстилки и кожно-мышеч-
ного лоскута на нояже по методу Погосова и Курбанова.
387. Вид послеоперационной раны при пластике дефекта.
388. Расширение трахеостомы по методу Портмана (а, б, в, rj, д) и Лоре (е, ж).
риала, так и в качестве питающей ножки. Нижнюю треть этой мыш-
цы можно отслоить без риска нарушить кровоснабжение.
Применяют два варианта операции с использованием грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы. При первом варианте операции после
формирования внутренней выстилки из окружающих тканей выкраи-
вают кожно-мышечный лоскут в форме сапожка. Нижняя его часть
состоит только из кожи, взятой ниже трахеотомического отверстия.
В состав верхней части («голенища») входит кожа и медиальная
ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделенная до гра-
ницы нижней и средней трети. Величина, а отчасти и форма кожной
части лоскута зависят от величины и формы дефекта, который пред-
стоит закрыть.
После отсепаровки кожи («носка сапожка») до уровня грудины
и ключицы мобилизуют и отсекают только одну ножку мышцы, при-
крепленную к рукоятке грудины. Расслаивают мышцу тупым путем
и выделяют отслоенную часть до средней трети (снизу вверх на
6—7 см от ее начала). Если возникает необходимость увеличить
длину лоскута и требуется отсепаровать ножку еще выше, то это
нужно делать с большой осторожностью, чтобы не поранить сосудисто-
нервный пучок самой мышцы и не нарушить кровоснабжение. На
расстоянии 8 см и выше от начала мышцы манипулировать же-
лательно только тупыми инструментами.
Сформированный кожно-мышечный лоскут поворачивают под уг-
лом 90° в сторону дефекта. Сшивают внутреннюю мышечную часть
лоскута кетгутовыми швами с краями раны, возникшей после фор-
мирования внутренней выстилки. Затем накладывают швы на кожу.
Второй вариант операции отличается от первого тем, что в качестве
питающей лоскут ножки используют не одну медиальную часть
нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а всю ее тол-
щу. После создания внутренней выстилки, как и при первом вари-
анте, отсепаровывают кожу в области рукоятки грудины ниже тра-
хеостомы и в медиальной части подключичной ямки. Отсекают обе
ножки (стернальную и ключичную) мышцы и отслаивают ее снизу
вверх вместе с кожей на протяжении 7—10 см (рис. 386). Послед-
ние участки мышцы нужно отсепаровывать крайне осторожно и же-
лательно тупым путем: непосредственно под мышцей находится со-
судисто-нервный пучок шеи.
Как и при первом варианте, лоскут поворачивается на 90°. На-
кладывают швы на мышечную часть лоскута и края раны, возник-
шей после создания внутренней выстилки, а затем дефект кожи
прикрывают кожной частью единого кожно-мышечного лоскута
(рис. 387). Возникшую в области верхней части груди раневую по-
верхность можно закрыть свободным кожным лоскутом, взятым с
живота.
Первый вариант операции (использование одной ножки грудино-
ключично-сосцевидной мышцы) применяют при линейных и оваль-
ных фарингостомах с небольшим поперечным размером, безуспешно
леченных другими хирургическими методами, а второй — при круп-
ных фарингостомах и фарингоэзофагостомах и наличии вокруг фа-
рингостом рубцовых и постлучевых изменений кожи.
342
Глава Vf
Операции при опухолях ЛОР-органов
343
Пластика (расширение) трахеостомы
Довольно часто после ларингэктомии трахеостома постепенно сужи-
вается. Этому способствует нагноение послеоперационной раны и
расхождение швов вокруг сформированной после удаления гортани
трахеостомы.
Узкая трахеостома не позволяет больному ходить без трахеотоми-
ческой трубки. Длительное ношение трахеотомической трубки спо-
собствует развитию трахеитов, а главное рубцовому сужению трахеи:
ниже трахеотомической трубки. В связи с этим узкая, недостаточная
для дыхания трахеостома является показанием для ее пластического-
расширения.
Наиболее распространенными являются методы, предложенные-
Portman и Lore (рис. 388). Мы (В. С. Погосов, В. Ф. Антонив) мо-
дифицировали метод Лоре. В отличие от Lore мы не производим
окаймляющего трахеостому разреза, а пользуемся подковообразнылг
разрезом (рис. 389). Это позволяет сохранить связь трахеи с тканя-
ми и кожей у верхнего края трахеостомы. Кожа в этом месте, как
правило, истончена, а зачастую и рубцово изменена. Сохранение этой
связи облегчает выполнение операции, исключается опасность по-
вреждения глотки или пищевода, и, кроме того, сохранение крово-
снабжения тканей у верхнего края трахеостомы способствует лучше-
му заживлению послеоперационной раны. Расширение трахеостомы
по методу Погосова — Антонива показано на рис. 390.
Производят подковообразный окаймляющий трахеостому снизу в
сбоков разрез кожи. Отсепаровывают переднюю и боковые стенки
трахеи. Иссекают два треугольных лоскута кожи по бокам от тра-
хеостомы, оставляя неотслоенным равнобедренный треугольник кожи
с вершиной у края трахеостомы (рис. 390, а). Переднюю стенку тра-
хеи рассекают по средней линии сверху вниз на длину, равную вы-
соте треугольника оставшейся кожи. Трахею подтягивают и края ее
сшивают с краями кожи, как показано на рис. 390, б. На рис. 390, в
и г представлена модификация метода с оставлением трех треуголь-
ных лоскутов кожи.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ НОСА,
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И НОСОГЛОТКИ
Удаление доброкачественных новообразований
носа
Удаление ограниченных доброкачественных опухолей наружного но-
са, передних отделов боковой стенки его полости и перегородки не
представляет особых трудностей. Такие опухоли могут быть иссече-
ны, а если они в капсуле, то вылущены без окружающих здоровых
тканей. При распространенных доброкачественных новообразовани-
ях, занимающих полость носа и ту или иную околоносовую пазуху,
встает вопрос о выборе доступа. При таких вмешательствах вначале
производят операцию по Денкеру.
Несколько сложнее обстоит дело при необходимости удалить со-
•судистую опухоль наружного носа или его полости. В первом случае
мы отдаем предпочтение криогенному воздействию, а во втором —
комбинированному лечению, заключающемуся в создании хирурги-
ческим путем доступа к сосудистой опухоли и удалении ее в замо-
роженном виде с помощью ультразвукового ножа. Ограниченные опу-
холи могут быть удалены эндоназально без создания дополнительных
.доступов.
Удаление ангиофибромы носоглотки
К разряду сложных и опасных для жизни операций принадлежит
удаление юношеских ангиофибром носоглотки. Юношеская ангио-
•фиброма способна разрушать окружающие ткани, в том числе и
костную. При неполном удалении она рецидивирует. Трудности при
удалении этой опухоли в основном связаны с профузными кровоте-
чениями, которыми, как правило, сопровождается операция.
При подготовке к вмешательству необходимо решить вопрос о
доступе, который выбирают в зависимости от величины, распростра-
ненности и локализации опухоли. Через естественные пути (через
нос и полость рта) могут быть удалены лишь ограниченные новооб-
разования, не выходящие за пределы носоглотки. Если опухоль рас-
пространяется через хоаны в задние отделы полости носа, проникает
в основную пазуху и крылонебную ямку, то необходимы другие до-
ступы.
Для получения доступа к пораженной области производят опера-
ции по Денкеру или по Муру. Мы считаем целесообразной перевязку
наружной сонной артерии на стороне более выраженного поражения.
Перевязка наружной сонной артерии и широкий доступ позволяют
быстро удалить даже распространенную опухоль и тем самым свести
до минимума кровопотерю.
Операцию выполняют под интратрахеальным наркозом. Первый
этап вмешательства — перевязка наружной сонной артерии на сто-
роне большего распространения опухоли; второй — создание широко-
го доступа к опухоли; третий — удаление новообразования; четвер-
тый — пальцевое исследование послеоперационной полости и тугая
ее тампонада.
Несомненно, наиболее ответственным из всех этапов является уда-
ление новообразования. Этот этап нужно выполнить как можно быст-
рее. Начинают его с отделения опухоли от ее исходного места. Если
опухоль не проникла в полость носа и околоносовые пазухи, то после
отделения ее от места прикрепления в носоглотке кровотечение
уменьшается, а опухоль целиком можно извлечь через операционную
рану. Большую опухоль извлечь единым конгломератом трудно и
344
Глава
VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
345
389. Метод Лоре в модификации Погосова—Антонина.
а — линии разрезов; б — вид трахеостомы после расширения; К — коша; Т •
трахея.
ных отростков верхней челюсти, которые при необходимости также
удаляют. После этого приступают к удалению хрящевого отдела но-
са. Иссекают его вместе с хрящевой частью перегородки. При рас-
пространении новообразования на боковую стенку полости носа уда-
ляют и эту стенку вместе с раковинами, при этом вскрывают перед-
нюю группу клеток решетчатого лабиринта. Заканчивают операцию
тампонадой послеоперационной полости, состоящей из полости носа,
одной или обеих верхнечелюстных пазух и передней группы клеток
решетчатого лабиринта.
тогда приходится удалять ее по частям, пользуясь распатором, щип-
цами, контролируя свои действия пальцем. При удалении опухоли
по частям возможность большой кровопотери значительно увеличи-
вается. Кровопотерю необходимо возмещать в ходе операции путем
переливания крови и кровезаменителей.
Удаление злокачественных опухолей
наружного носа
При ограниченных поверхностно расположенных новообразованиях
(чаще при базалиомах) I стадии (TiNoMo) можно ограничиться ис-
сечением очага в пределах здоровых тканей с последующей пласти-
кой дефекта путем перемещения кожных лоскутов на ножке. Если
опухоль локализуется на поверхности хрящевого отдела носа, то мож-
но выполнить резекцию пораженной части органа.
Удаление наружного носа
Показания: злокачественные опухоли наружного носа без пораже^
ния стенок верхнечелюстных пазух, за исключением медиальной (ла-
теральной) стенки носа. Обезболивание — общее. После отслоения
мягких тканей отделяют носовые косточки от лобной кости и лоб-
390. Расширение
трахеостомы по Погосову — Антониву.
а, б — этапы первого варианта операции; в, г — этапы второго варианта операции.
Операции при злокачественных опухолях
верхней челюсти
В настоящее время имеется довольно большое число вариантов хи-
рургических вмешательств на верхней челюсти при злокачественных
опухолях данной локализации. Наиболее распространенной опера-
цией является удаление верхней челюсти. В зависимости от распро-
страненности опухолевого процесса объем вмешательства может быть
расширен. Вместе с челюстью удаляют содержимое орбиты, клетки
решетчатого лабиринта, производят ревизию основной пазухи, кры-
лонебной ямки, резецируют вертикальную ветвь нижней челюсти.
Операция довольно травматична. Послеоперационный период про-
текает тяжело. Как правило, после этих вмешательств в дальнейшем
необходимы пластические операции.
В основном различные варианты операций на верхней челюсти
отличаются доступом к удаляемой опухоли. Эндоназальное вмеша-
тельство при злокачественных опухолях не дает достаточного обо-
зрения и широкого доступа, следовательно, может быть нарушен ос-
новной принцип операции — радикальность. Мало отличаются от эн-
^оназальных вмешательств доступы с рассечением мягких тканей
хрящевой части наружного носа. При таком доступе операционное
поле ограничивается размерами грушевидного отверстия. Эндона-
зальные вмешательства и доступы с рассечением лишь мягких тка-
ней можно применять как исключение при ограниченных новообра-
зованиях нижней части перегородки носа.
Наиболее щадящим доступом при ограниченных новообразованиях
полости носа является операция по Денкеру. Однако и это вмеша-
тельство при злокачественных опухолях имеет очень ограниченные
показания. Операция применима только при локальных процессах в
передненижней части латеральной стенки носа. При более распро-
страненных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой
широты обозрения и свободы действий хирурга.
Наиболее распространенными при таких заболеваниях являются
вмешательства с наружным доступом, через разрезы на лице. Таких
доступов известно довольно много. Б. А. Шварц (1961) разделил эти