ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8491
Скачиваний: 20
37.
Коррекция гипертрофированной мочки
по Иозефу.
а — схема сквозных ориентирующих разрезов; б — удаляемый фрагмент; в — за-
ключительный этап коррекции.
Одноэтапная тотальная
пластика мочки уха (а, б, в).
1 — формирование кожноп раны на дефекте мочки; 2 — формирование кожной
раны в подушной области; 3 — формирование кожной дубликатуры внутренне»
лыстилки мочки; 4 — заключительный этап пластики.
48
Глава II
Операции
при аномалиях развития носа, уха и шеи
41. Пластика складывающейся ушной раковины по
Стеффенсону как базовая методика для многих оригинальных
модификаций.
а
_ основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 — не-
доразвитые ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной ракови-
ны с дислокацией ее основных элементов; б — схема коррекции складывающейся
ушной раковины: 1 — заушные кожные лоскуты (подход к операционному полю
на хряще), 2 — схема фигурной резекции внешнего края ушного хряща, 3 —^фраг-
мент хряща формирования противозавитка; в — завершающий этап кожной пла-
стики.
43.
Пластика «согнутой» ушной раковины (при дисгенезии
легкой степени) сквозными, взаимоперемещепными лоскутами [Лапченко
С. Н., 1968]. а — основные анатомические элементы «складывающейся»
ушной раковины; б — выкраивание кожно-хрящевых лоскутов и формирование
противозавитка; в — завершающий этап пластики: 1 — недоразвитые ножки
противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной раковины, 3 — передний
кожно-хрящевой лоскут, 4 — задний кошно-хрящевой лоскут, 5 — матрацные
направляющие швы, 6 — фиксация разьернутой ушной раковины к заушной фасции.
42.
Пластика согнутой ушной раковины по Кручинскому.
а — основные анатомические элементы складывающейся уш-
ной раковины: 1 — недоразвитие ножки противозавитка,
2 — деформированный завиток ушной раковины с дислока-
цией ее основных элементов; б — рассечение края и взятие
трансплантата: 1 — кожные лоскуты, 2 — фигурное рассе-
чение хрящевого края, 3 — хрящевой трансплантат из про-
тивозавитка; в — формирование хрящевого каркаса ушной
раковины: 1 — фиксация хрящевого края завитка, 2 — фор-
мирование складки противозавитка; г — формирование на-
ружных контуров ушной раковины: 1 — валики по контуру
завитка, 2 — валики по контуру протпвозавитка, 3 — встреч
ные перемещенные кожные лоскуты.
44. Пластика «согнутой» ушной раковины при дисгенезии средней степени с
одномоментной меатопластикой [Лапченко С. Н., 1968].
а — разметка кожного и кожно-хрящевого лоскутов; б — формирование кожного
и кожно-хрящевых лоскутов; в — формирование ушной раковины и наружного
слухового прохода; 1 — заушный кожный лоскут на передней ножке, 2 — задний
кожно-хрящевой лоскут, 3 — передний кожно-хрящевой лоскут, 4 — матрацные
направляющие швы, 5 — фиксация развернутой ушной раковины к заушной фасции,
4 Атлас оперативной оториноларингологии
$0
Глава II
Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи
51
ванного отдела хряща ушной раковины с дополнением и укреплени-
ем основания завитка. Г. В. Кручинский усовершенствовал эту мето-
дику (рис. 42, а — г). Он укрепляет сформированный край завитка
ушным аутохрящом, дополняя пластику перемещенными кожными
лоскутами (см. рис. 42,г), внутренним и наружным моделирован-
ным противозавитком (см. рис. 42, в, г).
При различных степенях выраженности патологии (дисгенезия
средней и тяжелой степени) мы чаще всего пользуемся методикой
сквозных, взаимоперемещаемых кожно-хрящевых лоскутов из осно-
вания и края свернутого завитка и области ножек противозавитка
(рис. 43, а, б, в).
При необходимости реконструкции наружного слухового прохода
дополнительно выкраивают кожный лоскут из заушной области, ко-
торый идет на выстилку наружного слухового прохода (рис. 44, а,
б, в).
Указанные выше методики являются лишь иллюстрациями воз-
можных вариантов аурикулопластики и далеко не отражают всего
их многообразия.
Пластика субтотальных дефектов ушной раковины
Субтотальная пластика ушной раковины является одним из слож-
яейших восстановительных хирургических вмешательств и осущест-
вляется в большинстве случаев в три этапа.
На первом этапе либо производят пластику рудимента ушной ра-
ковины с целью осуществления аурикуломеатотимпанопластики, либо
•в околоушную область подсаживают хрящевой опорный трансплан-
тат, а на следующих этапах формируют мягкотканные ее части.
В качестве опорного скелета субтотально или тотально формируе-
мой ушной раковины применяют самые разнообразные материалы,
начиная от благородных металлов и кончая костными и хрящевыми
аутотрансплантатами. На современном уровне развития пластиче-
ской хирургии оптимальными материалами для формирования опор-
ного скелета ушной раковины можно считать аутогенный реберный
хрящ и консервированный трупный хрящ.
Базовой методикой забора и формирования хрящевого трансплан-
тата являются способы Конверса и Танцера (рис. 45, а, б, в). Одна-
«о эти методики весьма травматичны, так как предусматривают взя-
тие цельного хрящевого трансплантата из трех ребер. В связи с
этим для снижения степени вторичной травматизации разработаны
методики трабекулярной опорной пластики ушной раковины. Основ-
ные параметры реконструируемого рельефа ушной раковины пред-
ставлены на рис. 46, а. В большинстве случаев более рациональным
представляется упрощенная модификация формирования опорного
скелета из отдельных полосок, брусков, которые выкраивают из по-
верхностных отделов реберной дуги.
45. Схема формирования хрящевого реберного аутотрансплантата по Танцеру",
а
— схема участка реберной дуги с контурами хрящевых заготовок; б — модели-
рование всего трансплантата; в — моделирование края трансплантата: 1 — хряще-
вая часть VII, VIII. IX ребер. 2 — контуры основного трансплантата, 3 — контуры*
дополнительного трансплантата.
Оптимальным вариантом тотальной или субтотальной пластики на-
ружного и среднего уха при врожденных пороках развития органа
1
слуха является аурикуломеатотимпанопластика, при которой одно-
временно решают две задачи: осуществляют восстановление слуховой;
функции и производят анатомическую структурную реконструкцию!
наружного уха — ушной раковины и наружного слухового прохода,.
Разработанная нами методика (рис. 47, а, б, в) позволяет оптималь-
но использовать все ткани околоушной области и посредством одного-
хирургического вмешательства восстановить звукопроводящую сие-
а
46. Сложные хрящевые
аутотрансплантаты.
а — схема основных контуров элементов ушной раковины: 1 — завиток с ножкой,
2 — противозавиток с ножками, 3 — ушная ямка; б — облегченный каркас из
аутохрящевых полосок выкроенных на '/
2
толщины ребра: 1 — завиток с н ожкой,
2 — противозавиток с ножкой, 3 — ушная ямка; в — облегченный каркас из хря-
щевых фрагментов: 1 — составной завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ушной
ямкой.
Глава II
тему среднего и наружного уха и удовлетворительную в косметиче-
ском и структурном отношении нижнюю половину ушной раковины
(рис. 48, а, б).
Полное восстановление ушной раковины осущестз тяют в два эта-
па посредством ауто- или гомохрящевой подсадки и свободной кож-
ной пластики (рис. 47, г, д). Первичное проявление патологии и
конечный результат реконструкции представлены на рис. 49, а, б;
50, а, б, в.
Методика операции следующая: за рудиментом ушной раковины
производят разрез кожи и мягких тканей до кости, при этом обна-
жается поверхность височной кости (одновременно берут соедини-
тельнотканный трансплантат для тимпанопластики). Ориентирами
для создания костного отдела наружного слухового прохода служат:
сверху — височная линия, спереди — височный отросток скуловой
кости и капсула сустава нижней челюсти, сзади — вертикаль посе-
редине сосцевидного отростка. После нахождения и вскрытия антру-
ма все дальнейшие манипуляции проводят под операционным мик-
роскопом. На завершающем этапе операции восстановленные элемен-
ты наружного и среднего уха выглядят так, как показано на рис. 51.
Локальные пороки развития среднего уха устраняют с помощью
ординарных приемов тимпанопластики, которые имеют, однако, свои
специфические особенности, обусловленные врожденным анкилозом
{недоразвитием или отсутствием) суставов между стременем и длин-
ным отростком наковальни, молоточком и наковальней. Данная форма
патологии предопределяет хирургическое формирование псевдосустава
либо резекцию длинного отростка наковальни с прямым про-
тезированием стремени (рис. 52, а — д).
Несколько сложнее производить пластику наружного уха при тя-
желых формах дисгенезии, когда отмечаются анотия и, кроме того,
низкий рост волос над рудиментом и отсутствие бакенбарды.
Для подготовки хирургического поля для реконструкции ушной
раковины нами совместно с Н. А. Березиным разработана следую-
щая кожно-пластическая методика. По краю волосистой части височ-
ной области выкраивают кожный лоскут длиной 5—6 см и шириной
2
—2,5 см с основанием у переднего края роста волос в лобно-височ-
ной области. От нижнего угла основания этого лоскута кожный раз-
рез опускают перпендикулярно вниз, повторяя границу переднего
края роста волос бакенбарды, и из свободной от волос кожи выкраи-
вают лоскут, равный по размеру лоскуту из волосистой кожи, с ос-
нованием под нижним краем основания первого лоскута.
После отсепаровки лоскутов и мобилизации кожи в проекции бу-
дущей ушной раковины вместе с рудиментом весь этот свободный от
волос кожный лоскут смещают кверху и кзади, замещая им дефект,
.образовавшийся после перемещения оволосенного лоскута на место
бакенбарды. С помощью этого хирургического приема решаются две
проблемы: с одной стороны, на боковой поверхности в проекции бу-
дущей ушной раковины создают кожную поверхность, свободную от
53
47. Формирование ушной раковины при субстальной пластике.
а — планирование кожных разрезов; б — взаимное перемещение рудимента и за-
ушного кожного лоскута на ножке; в — заключительный этап пластики; г — под-
садка хрящевого трансплантата — хрящевого скелета ушной раковины; д — окон-
чательное формирование ушной раковины свободным кожным трансплантатом:
1 — рудимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно раз-
витой мочкой, 2 — заушный кожный лоскут на ножке,
3 —
отверстие вновь сфор-
мированного наружного слухового прохода, 4 — подсаженный хрящевой трансплан-
тат, 5 — край вновь сформированной ушной раковины, 6 — свободный кожный
трансплантат на раневых дефектах задней поверхности ушной раковины и в зауш-
ной области.
волос, что обеспечивает хороший косметический эффект аурикуло-
пластики; с другой — вновь создают бакенбарду, что делает лицо
симметричным и в значительной мере помогает скрывать космети-
ческий дефект ушной раковины и лица в целом (рис. 53, а, б).
ОПЕРАЦИИ ПРИ СРЕДИННЫХ И БОКОВЫХ КИСТАХ И
СВИЩАХ ШЕИ
В процессе эмбриогенеза срединные кисты и свищи шеи развиваются
из остатков язычно-щитовидного канальца, боковые — из глоточ-но-
зобного. Кроме того, они могут образоваться из жаберных щелей.
Врожденный характер кист и свищей шеи, являющихся проявлением
нарушенного эмбриогенеза, находит подтверждение в особенностях
гистологической картины. Стенки боковых кист шеи выстланы мно-
52
при аномалиях развития носа, уха и шеи
54
Глава II
Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи
55
48. Конечные результаты первого этапа реконструкции ушной раковины.
я — тлгаимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно раз-
витой но ротированной кпереди мочкой; б — вновь сформированная нижняя по-
ловина ушной раковины с правильно ориентированными мочкой, нижним отделом
завитка ушной ямкой, наружным слуховым проходом и козелком.
гослойным плоским или цилиндрическим эпителием, содержат се-
розные железы и пучки мышечных волокон. Стенки срединных кист
и свищей чаще состоят из цилиндрического, реже мерцательного или
многослойного плоского эпителия, а в соединительной ткани стенки
свища находятся участки слизистых желез с выводными протоками,
открывающимися в просвет свища, узелки лимфоидных фолликулов,
иногда и отдельные небольшие дольки щитовидной железы. Подоб-
50.
Три этапа аурикуломеатотимпа-
нопластики при субтотальном не-
доразвитии наружного и средне-
го уха.
а — рудимент ушной раковины —
кошно-хрящевой валик; б — первый
этап аурикуломеатотимпанопласти-
«и — тимпанотомия, сформирован
варужный слуховой проход, произ-
ведена фрагментация рудимента на
три отдела с образованием мочки.
козелка и основания (ножки) завитка;
в — заключительный этап фор-
мирования ушной раковины — отве-
дение вновь созданной ушной рако-
вины от боковой поверхности черепа
путем свободной кожной пластики.
49. Конечные результаты второго этапа субтотальной пластики ушной рако-
вины — подсадки хрящевого облегченного аутотрансплантата.
а
— кожно-
хрящевой валик — рудимент ушной раковины; б — контуры вновь формируемой
ушной раковины после подсадки хрящевого трансплантата.
вое энто- или эктодермальное строение эпителия стенок кист харак-
терно для образований жаберного происхождения. Если попытаться
проследить генетическую родословную у больных с врожденными
«нотами и свищами шеи, то наследственный характер подобной па-
тологии можно констатировать у многих из них. Наследование чаще
осуществляется по рецессивному типу. Несмотря на то что подобную
патологию считают врожденной, первые признаки ее отмечаются у
больных в разные возрастные периоды: в 1 год, в 5 лет, после 10 лет,
и только у некоторых детей обращают внимание на наличие плот-
ного образования вблизи подъязычной кости в более раннем возрасте.
По-видимому, данные проявления не обнаруживают в грудном воз-
расте в связи с глубоким их расположением и недостаточно полным
формированием органов шеи.
Появлению кист шеи, как правило, предшествуют воспалительные
заболевания верхних дыхательных путей, полости рта или инфек-
ционные заболевания. Иногда наблюдаются воспалительные измене-
ния в виде кистоподобного образования, болезненного при пальпа-
. Срединные кисты и свищи шеи расположены ниже тела подъ-