ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8329
Скачиваний: 20
395.
йхема резекции нижней стенки наружного слухового прохода.
3%. Схема резекции ушной раковины и наружного слухового прохода с трепа-
нацией сосцевидного отростка и удалением содержимого барабанной по-
лости.
(рис. 392. б). Возможные варианты резекций ушной раковины пред-
ставлены на рис. 393 и 394.
Удаляя злокачественную опухоль, разрез нужно проводить, отсту-
пя от видимой границы очага не менее чем на 1 см. Для определе-
ния границ опухоли желательно пользоваться операционньш микро-
скопом. Резекции ушной раковины возможны только при ограничен-
ных новообразованиях. Их необходимо выполнять лишь по строгим
показаниям с соблюдением всех правил абластики.
Удаление ушной раковины
Показания: обширное поражение ушной раковины сосудистой и зло-
качественной опухолью с вовлечением в процесс хрящевого остова.
Обезболивание — местное. Этапы операции представлены на
рис. 392, в, г.
У больных, которые носят очки, после удаления ушной раковины
рекомендуют создавать складку из кожи головы для фиксации дуж-
ки. В последующем при отсутствии рецидива по желанию больного
можно приступить к пластическим операциям по созданию ушной
раковины.
23*
35в
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
357
Операции при опухолях
наружного слухового прохода
Доброкачественные опухоли могут быть иссечены в пределах здоро-
вых тканей без нарушения хрящевого или костного остова. Злокаче-
ственные опухоли I стадии тоже могут быть иссечены эндаурально,
но обязательно с подлежащими тканями (рис. 395).
Если опухоль распространяется на ушную раковину, то вместе с
наружным слуховым проходом удаляют и пораженную часть ушной
раковины. В зависимости от распространенности опухоли операция
может быть расширена за счет резекции или полного удаления око-
лоушной слюнной железы, трепанации сосцевидного отростка и уда-
ления содержимого барабанной полости (рис. 396).
Операции при опухолях, не выходящих за
пределы среднего уха
При доброкачественных опухолях, чаще сосудистых или гломусных,
ограниченных барабанной полостью, допустимы эндауральные вме-
шательства. Обезболивание — местное с НЛА. Поскольку гломусные
опухоли чаще исходят из нижних отделов медиальной стенки бара-
банной полости, вскрытие полости отличается от такового при ото-
склерозе.
Разрез кожи ведут параллельно барабанному кольцу, отступя от
него на 2—3 мм, по нижней и задней стенкам наружного слухового
прохода. Барабанную перепонку после отслоения приподнимают
вместе с кожей наружного слухового прохода кверху и кпереди. Ос-
торожно сбивают латеральную стенку аттика, а затем и выступаю-
щую над дном барабанной полости часть нижней стенки наружного
слухового прохода. Задненижние отделы барабанной полости осмат-
ривают с помощью микроскопа, стараются определить границы опу-
холи, ее цвет, поверхность, консистенцию, а если есть возможность,
то и сосудистый рисунок слизистой оболочки вокруг опухоли. Однако
сделать это трудно, а в большинстве случаев практически невозмож-
но. Повышенная кровоточивость тканей при сосудистых опухолях
мешает детальному осмотру сосудистой сети.
Гемостаз производят с помощью криовоздействия или ультразву-
ка. В ходе операции с этой же целью можно выполнить временную
тампонаду барабанной полости марлевым тампоном, пропитанным
раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Применение сосудо-
суживающих средств малоэффективно. Стенка атипичных сосудов
опухоли лишена' мышечных элементов и не реагирует на эти сред-
ства. Признаком полного 'удаления опухоли' можно считать умень-
шение или прекращение интраоперационного кровотечения. Добив-
шись остановки кровотечения, производят ревизию бара'банной
полости. Подозрительные участки и исходное место опухоли подвер-
гают криовоздействию. После такой ревизии послеоперационной по-
лости барабанную перепонку укладывают на место. Барабанную по-
лость ориентируют с помощью тефлоновой трубочки, введенной че-
рез разрез в задненижнем квадранте барабанной перепонки.
Наружный слуховой проход рыхло тампонируют. На этом операцию
заканчивают.
Ограничиться описанным выше объемом вмешательства удается
редко. Больные поступают в клинику чаще тогда, когда опухоль
полностью выполняет барабанную полость, интимно сращена со сли-
зистой оболочкой слуховых косточек и барабанной перепонкой. В та-
ких случаях сохранить цепь слуховых косточек и барабанную пере-
понку, как правило, не удается.
Если опухоль выполняет барабанную полость и нарушает целость
барабанной перепонки, то эндауральный доступ неудобный, особенно
при сосудистых и гломусных опухолях. В этих случаях необходимо
провести заушный разрез с широким обнажением новообразования.
Осторожно выполняют часть операции на костных тканях. Сбивают
задневерхнюю стенку костной части наружного слухового прохода, а
затем — латеральную стенку аттика. Эти этапы считаются подго-
товительными. Поскольку основной этап — удаление сосудистой опу-
холи, связан с опасностью возникновения сильного кровотечения в
ходе операции, то его выполняют последним и как можно быстрее.
После удаления опухоли полость также тампонируют турундами,
пропитанными раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Добив-
шись остановки кровотечения посредством тампонады или с помощью
криоапшгикаций передней, нижней или задней стенки послеопераци-
онной полости (переохлаждение медиальной стенки может вызвать
раздражение или даже повреждение внутрилабиринтных структур),
осматривают рану под микроскопом, проверяют целость костных сте-
нок барабанной полости. Такой объем вмешательства можно считать
достаточным при доброкачественных опухолях, не выходящих за пре-
делы барабанной полости и наружного слухового прохода.
Операции при гломусных опухолях уха с
поражением основания черепа
Показания к операции устанавливают на основании данных тщатель-
ного обследования больного отоларингологом совместно с невропато-
логом и нейрохирургом. Операцию выполняют под интратрахеаль-
вым наркозом. Гломусная опухоль может возникнуть в барабанной
полости и распространиться через ее нижнюю стенку на основание
черепа или же развиться на основании черепа из гломусных элемен-
тов в области луковицы яремной вены. Они вторично могут прони-
кать в барабанную полость через ее нижнюю стенку. За гломусную
или сосудистую опухоль могут быть приняты некоторые сосудистые
аномалии. Иногда в нижней стенке барабанной полости имеются
Глава VI
широкие дегисценции, через которые луковица внутренней яремной
вены вдается в гипотимпанум. Реже встречаются аномалии распо-
ложения внутренней сонной артерии и ее аневризмы. Эти аномалии
от опухолей можно отличить с помощью ангиографии.
Противопоказанием к радикальной операции при гломусной опу-
холи, занимающей среднее ухо и основание черепа, можно считать
ее распространение внутрь (медиальней) от яремного отверстия по
направлению к каналу внутренней сонной артерии. Такую распрост-
раненную опухоль удалить практически невозможно. Эту операцию
нельзя применять и при наличии серьезных нарушений со стороны
сердечно-сосудистой системы и других противопоказаний общего ха-
рактера. В таких случаях рекомендуют частичное иссечение опухоли
с последующим криовоздействием и облучением. Это может приоста-
новить рост новообразования па несколько лет.
Доступ к этим опухолям сложный. Отоларингологи используют
доступ через наружный слуховой проход и сосцевидный отросток.
Выполняют операцию по типу радикальной и таким образом полу-
чают доступ к нижним и передним отделам барабанной полости.
Иногда приходится обнажать лицевой нерв, чтобы получить широкий
доступ к гипотимпануму. При наличии стойкого паралича лицевого
нерва, вызванного опухолевым процессом, эта задача упрощается.
После широкого вскрытия клеток сосцевидного отростка и удале-
ния задней стенки наружного слухового прохода обнажают сигмо-
видный синус по направлению к луковице яремной вены. Чтобы по-
лучить доступ к верхней части внутренней яремной вены, сбпва'ют
верхушку сосцевидного отростка до шилососцевидного отверстия. Об-
нажают лицевой нерв. Затем осторожно фрезой или долотом (лучше
фрезой) убирают участок кости между лицевым нервом и луковицей
яремной вены. Верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной и дву-
брюшной мышц отводят кзади и таким образом получают доступ к
луковице и верхней части внутренней яремной вены. Если новообра-
зование сдавливает внутреннюю яремную вену и тесно сращено с
ее стенкой, то, прежде чем приступить к его удалению, тампонируют
сигмовидный синус по Уайтингу, а вену ниже опухоли перевязыва-
ют и только тогда приступают к основному, заключительному этапу
вмешательства — удалению самой опухоли. Осторожно, по быстро
выделяют ее из барабанной полости, а затем отделяют от вены. Если
это не удается, то иссекают и стенку вены или же резицируют по-
раженный участок. Особую осторожность необходимо соблюдать при
выделении участков опухоли, прорастающих кпереди от луковицы
внутренней яремной вены по направлению к внутренней сонной ар-
терии. Нужно помнить, что в непосредственной близости от опера-
ционного поля находятся IX, X и XI пары черепных нервов. Топо-
графия этих жизненно важных образований (внутренняя сонная ар-
терия, черепные нервы) может быть нарушена самим патологическим
процессом. Операция связана с повышенной кровоточивостью, а не-
редко с интенсивными кровотечениями. Это также осложняет прове-
397. Этапы расширенной операции по Погосову — Антониву при злокачествен-
ной опухоли среднего уха (а, б, в, г).
дение операции и затрудняет действия врача. Участки, где могла
остаться опухолевая ткань, подвергают криогенному воздействию.
После гемостаза рану послойно зашивают. Костную часть послеопе-
рационной полости рыхло тампонируют.
Резекция височной кости и окружающих областей '
Показанием к операции являются злокачественные опухоли уха с
поражением костного и хрящевого отделов. Эти опухоли в момент
установления диагноза редко ограничиваются ухом, они выходят за
его пределы, поражают околоушную слюнную железу, челюстно-ли-
1 Данный вариант операции разработан В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивым,
Операции при опухолях ЛОР-органов
360
Глава VI
цевой сустав, а через сосцевидный отросток новообразование нередко
прорывается в мягкие ткани шеи. Злокачественные опухоли уха, как
и других локализаций, не придерживаются в своем росте каких-либо
анатомических границ. Они склонны к росту наружу и кпереди,
несколько реже распространяются кзади и довольно редко — внутрь
и кверху. В связи с этим понятно, что удаление одной височной
кости при этих опухолях редко оправданно. Кроме того, редко име-
ется необходимость удалять полностью пирамиду височной кости,
чаще можно ограничиться резекцией латеральной ее части без уда-
ления верхушки. Объем операции приходится увеличивать за счет
смещения границ удаляемого блока кпереди и книзу.
Вмешательство выполняют под наркозом. Операцию начинают, как
правило, с перевязки наружной сонной артерии. Разрез кожи и под-
кожной жировой клетчатки проводят, как показано на рис. 397.
Расстояние разреза от заушной складки, от верхнего и нижнего кра-
ев ушной раковины и от котелка определяют в зависимости от ве-
личины и направления роста новообразования.
Обнажают чешую височной кости, части затылочной кости и ви-
сочно-нижнечелюстной сустав. Производят дополнительный разрез
вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху
вниз от окаймляющего ушную раковину разреза до ключицы. Про-
изводят операцию по Крайлю, а если нет увеличенных лимфатиче-
ских узлов, то раннюю шейную лимфонодулэктомию. Раскрывают
сосудисто-нервный пучок до основания черепа. Перевязывают на-
ружную сонную артерию. Фрезой, долотом и проволочной пилой от-
деляют подлежащую удалению часть височной кости от окружающих
костных образований. Желательно, если позволяет распространен-
ность и локализация процесса, идти по соответствующим швам. При
необходимости в удаляемый блок тканей включают прилегающую к
сосцевидному отростку часть чешуи затылочной кости, а спереди —
скуловой отросток височной и часть скуловой кости.
Мобилизуют околоушную слюнную железу и резецируют сустав-
ной отросток нижней челюсти. Околоушная слюнная железа и ви-
сочно-нижнечелюстной сустав входят в блок удаляемых тканей. Ос-
торожно освобождают сосудисто-нервный пучок шеи от связей с
удаляемым блоком. Тампоном отодвигают твердую мозговую оболоч-
ку от пирамиды височной кости. Извлекают пораженный опухолью
блок тканей. Нередко удается сохранить верхушку пирамиды.
Таким образом, удаленный блок тканей состоит из части височной
кости, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной же-
лезы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, клетчатки бокового от-
дела шеи с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатиче-
скими узлами, а иногда в него включают часть затылочной и скуло-
вой костей, а также внутреннюю яремную вену. Накладывают швы
на кожу, по возможности уменьшая раневую поверхность. Рану за-
крывают тампонами, пропитанными проспидиновой мазью. Через
2—3 мес производят пластику дефекта.
ГЛАВ А
Криохирургия при
заболеваниях ЛОР-органов
Криохирургия является самостоятельным направлением современной
медицины. Главной задачей криохирургии является эффективное и
безопасное разрушение патологического очага под действием очень
низкой температуры.
Исследованиями установлено, что в результате криовоздействия в
тканях происходят сложные физические, химические и биологиче-
ские изменения. Гибель клеток при воздействии низкой температуры
происходит в результате: 1) дегидратации клеток в процессе образо-
вания кристаллов льда, что сопровождается резким увеличением кон-
центрации электролитов и приводит к осмотическому шоку; 2) дена-
турации фосфолипидов клеточных мембран; 3) механического по-
вреждения оболочки клетки острыми экстра- и интрацеллюлярными
кристаллами льда; 4) термического шока; 5) сосудистого стаза в
зоне замораживания, что приводит к нарушению микроциркуляции
в капиллярах и артериолах и возникновению ишемического некроза.
В настоящее время применяют три способа локального замораживания:
аппликационный (криозонд устанавливают на очаг поражения),
внутритканевой (острый наконечник криозонда вводят в толщу ткани)
и орошение хладоагентом заданной зоны.
В результате локального замораживания образуется ледяная зона,
которая четко отграничена от окружающих ее тканей. Криовоздей-
ствие приводит к некрозу ткани, причем очаг деструкции всегда
меньше зоны замораживания. Крионекроз развивается постепенно в
течение нескольких часов и достигает максимального развития через
1—3 сут, в нем длительное время прослеживаются контуры клеточ-
ных элементов. Процесс завершается образованием нежного рубца.
Если в результате одного сеанса криовоздействия ткань оказывается
разрушенной неполностью, то проводят повторные сеансы.
Следует отметить, что ткани имеют различную чувствительность к
действию низкой температуры: малой чувствительностью обладает
соединительная ткань (кость, хрящ, рубцовая ткань), большей —
ткани, содержащие значительное количество воды. Определенное
значение имеет возраст больного: наиболее чувствительны к низкой
температуре дети.
7
•МИ
.
Глава VII
Малой чувствительностью к локальному замораживанию обладают
кровеносные сосуды диаметром более 2 мм. Исследованиями установ-
лено, что даже непосредственное замораживание магистрального со-
суда не сопровождается его деструкцией.
Исследователи отмечают, что при проведении повторных сеансов
криовоздействпя наблюдается более выраженный и более длительный
иммунологический ответ, чем при однократном замораживании. Ло-
кальное замораживание безопасно, бескровно, не сопровождается су-
щественными рефлекторными реакциями сердечно-сосудистой систе-
мы. Таким образом, свойства метода локального замораживания сви-
детельствуют о его физиологичыости.
Криовоздействие является методом выбора при некоторых заболе-
ваниях уха, горла и носа, в ряде случаев может быть успешно ис-
пользовано при наличии противопоказаний к хирургическому методу
лечения, возможно также применение его в сочетании с хирургиче-
ским вмешательством. Возможность применения криогенного лечения
у большинства больных в амбулаторных условиях определяет высо-
кую экономическую эффективность метода.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Специфика проведения криовоздействия требует создания определен-
ных условий для работы. Целесообразно выделить отдельное поме-
щение, в котором удобно разместить криохирургические приборы,
хладоагенты в сосудах Дьюара и штатных баллонах, ЛОР-инстру-
менты, электроотсос, шкаф для хранения медикаментов и инстру-
ментария, хирургический столик, стерилизатор, кресло для больного,
операционный стол, источник света. Комната может быть умеренно
затемнена. В кабинете должна быть инструкция по технике безо-
пасности работы с различными хладоагентами.
Для работы в кабинете требуется специальная подготовка персо-
нала. Обследование больных (предоперационное) целесообразно осу-
ществлять в условиях поликлиник. В зависимости от характера и
локализации процесса, а также общего состояния больного, криоопе-
рацпи можно производить амбулаторпо или в стационаре. Криовоз-
действие проводят под местным и общим обезболиванием, учитывая
специфику криооперащш. У большинства больных целесообразно
применять транквилизаторы.
КРИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ
Решающим фактором развития криохирургии в нашей стране яви-
лось создание оригинальных конструкций криохирургической аппа-
ратуры. Первой моделью отечественного криоприбора был аппарат
нкад. А. II. Шалышкова (Институт физических проблем АН СССР,
1962), который предназначался для деструкции подкорковых струк-
400.
Хирургический криоаппликагор с цилиндрическим наконечником.
тур головного мозга. В последующие годы был создан ряд криопри-
боров различного целевого назначения.
Имеющиеся в настоящее время криоинструменты можно разделить
на две основные группы: автономные приборы и стационарные уста-
новки. Криогенные приборы предназначены для контактного крио-
воздействия и для орошения заданной зоны струей хладоагента.
Охлаждение наконечника в криоприборах для контактного криовоз-
действия достигается за счет циркуляции хладоагента в наконечнике.
В ряде приборов циркуляция ускоряется в результате отсасывания
хладоагента (электроотсосом или водоструйным насосом). Принцип
работы большинства криораспылителей основан на повышении дав-
ления в приборе, что приводит к выбрасыванию струи хладоагента
в атмосферу. В качестве хладоагентов в приборах используют жид-
кий азот (—196 °С), кислород (—182 °С), закись азота (—89 °С)
и др.
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
363
398. Хирургический криоаппллкатор.
399.
Набор наконечников к криоаппликатору.