ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 1411
Скачиваний: 3
18
Диагностические критерии при оценке тяжести пароксизма МА
(В.С.Гасилин и соавт.)
Основные
признаки па-
роксизма МА
1 ст
2 ст
3 ст
4 ст
1. Субъек-
тивная пере-
носимость
Субъективные
ощущения от-
сутствуют
Сердцебиение, пе-
ребои, дискомфорт
в области сердца
Приступ сте-
нокардии, ве-
гетативные
реакции (тош-
нота, голово-
кружение, оз-
ноб)
Затяжной
приступ
стенокар-
дии, пред-
или синко-
пальное со-
стояние
2.Изменения
ЭКГ
Без изменений Неспецифические
изменения ST-T
Ишемическая
депрессия ST-
T до 1-2
мм
Ишемиче-
ская депрес-
сия ST-T> 2
мм
3. Сердечная
недостаточ-
ность
Отсутствует
Отсутствует
Одышка
(ЧДД>20)
Сердечная
астма, отек
легких
Табл. 6
Пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА)
При редких приступах I
степени тяжести
При частых пароксизмах
средней тяжести или тя-
желых, но без нарушений
гемодинамики
При наличии гемодина-
мических осложнений
(коллапс, шок, ОЛН)
Прием внутрь или суб-
лингвально 40-80 мг ве-
рапамила или 40 мг про-
пранолола + через не-
большой
промежуток
времени или одновре-
менно 50 мг новокаина-
мида или 0,2 г хинидина
В/венно струйно 10 мл
10 % раствора новокаина-
мида или
препараты резерва: корда-
рон 5 мг/кг или ритмонорм
(пропафенон) 1,5-2 мг/кг в
течение 10-20 минут
Сразу ЭИТ
Если нет возможности:
в/венно струйно вводят
сердечные гликозиды (ди-
гоксин 1-2 мл 0,025 %
раствора или 0,5-1 мл
0,05 % раствора строфан-
тина) за исключением
больных инфарктом мио-
карда
Экстренная госпитализа-
ция в ОИТР
Лечение больных с МА включает не только необходимость восстановления
синусового ритма, но и не менее трудную задачу – удержание его, что позволяет
устранить субъективные ощущения у больных, предотвратить развитие тромбо-
19
эмболических осложнений, предупредить ремоделирование сердца и развитие
сердечной недостаточности.
Антиаритмическая терапия для поддержания синусового ритма
Табл. 6
Рекомендуемые дозы антиаритмических препаратов
для поддержания СР у больных с ПМА
Препарат
Суточные дозы
Возможные побочные эффекты
1
2
3
Амиодарон
100-400 мг
Фоточувствительность, поражение
легких, брадикардия, дисфункция
щитовидной железы
Соталол
80-320 мг/сут
ЖТ типа «пируэт», застойная СН,
обострение обструктивных заболе-
ваний, ХОБЛ
Пропафенон
(ПРОПАНОРМ)
450-600 мг/сут
Застойная СН, улучшение АВ-
проводимости (переход к ТП), гипо-
тония, обострение обструктивных
заболеваний, ХОБЛ
Β-блокаторы;
метопролол,
атенолол 50-200 мг,
бисопролол 5-10 мг
(напр., Бисоприм)
Обострение обструктивных заболе-
ваний легких, ХОБЛ, брадикардия,
гипотония
Заболевание сердца
Нет
Да
Β-блокаторы
Пропафенон
Амиодарон
Соталол
Этацизин
СН
ИБС
Артериальная ги-
пертензия
Амиодарон
Соталол
Пропафенон
,
дизопирамид
ГЛЖ (толщина
стенки > 1,4 см)
Да
Нет
Амио-
дарон
Про-
пафе-
нон
Амиодарон,
соталол
Дизопирамид
Хирургиче-
ские методы
лечения
Амиодарон
20
1
2
3
Дизопирамид
400 мг
СССУ, СН, глаукома, задержка мо-
чи, сухость во рту
Этацизин
50-150 мг
СССУ замедление С/А, А/В и внут-
рижелудочковой проводимости; вы-
ражен проаритмический эффект
(противопоказан при органической
патологии миокарда)
На догоспитальном этапе не следует купировать пароксизмы мерцатель-
ной аритмии:
- на фоне синдрома слабости синусового узла;
- при длительности пароксизма более 2 суток;
- при больших размерах сердца;
- при размерах полости левого предсердия 5 см и более;
- при наличии тромбоэмболических осложнений или указаний на них в анамнезе;
- при активном миокардите;
-
при тиреотоксикозе.
Основные противопоказания к восстановлению синусового ритма – наличие
неорганизованного внутрисердечного тромба, т.к. наибольшую проблему при
восстановлении синусового ритма представляют «нормализационные» тромбоэм-
болии. Они встречаются у больных МА в 1-5 % случаев сразу же или в течение
нескольких дней после восстановления синусового ритма независимо от того, как
произошло восстановление ритма: спонтанно или в результате фармакологиче-
ской или электрической кардиоверсии. Тромбоэмболические осложнения возни-
кают обычно на 2-4 день после восстановления синусового ритма, когда миокард
предсердий активно включается в координированные сокращения.
Для предупреждения возможных тромбоэмболических осложнений всем боль-
ным при длительности МА более 48 часов показана подготовка антикоагулянтами
на срок не менее 3 недель до и 1 месяца после восстановления синусового ритма.
Эти сроки и длительность антикоагулянтной терапии имеют свое обоснование.
Доказано, что уже через 48 часов существования МА вероятность формирования
21
внутрипредсердных тромбов чрезвычайно высока и составляет 14 %. При этом,
только что сформированному тромбу требуется не менее 2-х недель, чтобы стать
организованным и прочно прикрепиться к миокарду предсердий. Поэтому недав-
но сформировавшиеся тромбы легче выбрасываются из предсердия при восста-
новлении синусового ритма, чем «старые», фиксированные к стенке предсердий
за счет фибропластической инфильтрации. Прием антикоагулянтов в течение пер-
вых 3-х недель МА предохраняет от возникновения новых тромбов в левом пред-
сердии, а уже существующие тромбы за это время имеют возможность организо-
ваться и прикрепиться.
После успешно проведенной кардиоверсии на фоне восстановившейся функ-
ции предсердий резко возрастает вероятность не только отрыва старых, организо-
ванных и фиксированных тромбов, но и повреждения их поверхности в результа-
те смещений. На поврежденной поверхности может рецидивировать процесс
тромбообразования. Для предупреждения его всем больным после восстановле-
ния синусового ритма показана антикоагулянтная терапия не менее 4-х недель.
Необходимость продолжения приема антикоагулянтов также связана с наиболь-
шей опасностью рецидива МА в первые недели после кардиоверсии.
Если же восстановление синусового ритма больному противопоказано или бы-
ло безуспешным, перед врачом встает задача контроля ЧСС. Критерии контроля
ЧСС зависят от возраста пациента и составляют 60-80 сокращений желудочков
в 1 мин. в покое и 90-115 в 1 мин. - при умеренной физической нагрузке.
При тахисистолической форме МА фармакологический контроль ЧСС дости-
гается в основном посредством замедления проведения в атриовентрикулярном
соединении. Эффективный рефрактерный период его имеет тесную корреляцион-
ную связь с частотой желудочковых сокращений. Поэтому препараты, удлиняю-
щие эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения
обычно заметно снижают ЧСС.
В основном для контроля ЧСС при тахисистолоческой форме МА используют-
ся β-блокаторы, сердечные гликозиды (дигоксин) и недигидропиридиновые анта-
гонисты кальция.
