Истинное ППС (гонадотропин-зависимое) - самая частая форма (90% от всех случаев). Причина - преждевременная активность системы гипоталамус-гипофиз-яичники. Половое развитие всегда изосексуальное (по женскому типу) и полное. В большинстве случаев ППС начинается в 5-7 лет, однако, может стартовать и в возрасте 2-4 лет. Различают два вида истинного ППР в зависимости от причины: идиопатическое и обусловленное поражением ЦНС.

Идиопатическое – конституциональное (неуточненного генеза): а) спорадическое (нет семейной отягощенности); б) семейное (отягощенность по линии матери или отца).

Причина не известна. Имеет место преждевременная секреция гонадолиберина в гипоталамусе. Диагноз устанавливается методом исключения заболеваний ЦНС. Чаще возникает у девочек в возрасте старше 4-6 лет. При раннем начале и быстром темпе ППР без проведения лечения высока вероятность низкорослости во взрослом состоянии.

Лечение. Вопрос о лечении агонистами гонадолиберина решается индивидуально и зависит от возраста и темпов ППС. Необходима беседа с родителями, психологическая поддержка. Диспансерное наблюдение.

Истинное ППР на фоне органических поражений головного мозга

Причины – заболевания ЦНС, приводящие к гиперсекреции гонадолиберина в гипоталамусе и гонадотропных гормонов в аденогипофизе: опухоли, пороки развития ЦНС и врожденные неврологические нарушения, повреждения головного мозга, воспалительные процессы (энцефалиты, менингиты, абсцесс мозга), гранулематозные процессы, гидроцефалия, сосудистая патология мозга.

Чаще возникает у девочек более раннего возраста (до 4 лет). Кроме признаков ППР, имеет место неврологическая симптоматика. Диагностика направлена на выявление органической патологии ЦНС (МРТ или КТ, консультация окулиста, невропатолога).

Лечение зависит от характера патологического процесса (основного заболевания).

Ложное ППР (изосексуальное, гетеросексуальное)

Ложное изосексуальное (по женскому типу) ППС

Обусловлено автономной избыточной продукцией эстрогенов яичниками (эстрогенпродуцирующие кисты и опухоли яичников) или надпочечниками (кортикоэстрома). ППР при этом не является гармоничным - выражены только эстрогензависимые признаки: происходит развитие молочных желез, увеличение матки, появление менструаций. Диагностика базируется на результатах методов визуализации (УЗИ, МРТ или КТ) органов малого таза и надпочечников. Лечение. При обнаружении опухоли показана операция. При выявлении кисты яичника вначале тактика выжидательная, контроль УЗИ через 3-4-месяца. Если размеры кисты уменьшаются – оперативное лечение не потребуется.

Ложное гетеросексуальное (по мужскому типу) ППР

Характерно появление мужских вторичных половых признаков из-за избытка андрогенов в организме девочки. Наиболее частая причина – врожденная классическая форма адреногенитального синдрома (синоним - врожденная дисфункция коры надпочечников - ВДКН); реже - андрогенпродуцирующие опухоли яичников или коры надпочечников.

---

Клиническая картина ВДКН:

• При рождении девочки возможны признаки вирилизация наружных половых органов (вплоть до неправильного определения пола новорожденного).

• В детстве, в возрасте 2-4 лет, появляются и нарастают симптомы гиперандрогении (гирсутизм, адренархе, угри, вирилизация НПО); характерен ускоренный рост, а в последующем - низкорослость; выражен рельеф мускулатуры – «фигура Геркулеса»; формируется мужское телосложение, кадык, низкий тембр голоса.

• При достижении возраста пубертата у таких девочек женские ВПП не развиваются, остаются недоразвитыми внутренние половые органы (маленькая матка, узкое и короткое влагалище), имеет место первичная аменорея.

Диагностика: повышен уровень ДГЭА-сульфата (надпочечниковый андроген) и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке, костный возраст значительно опережает паспортный, кариотип 46ХХ. Лечение классической формы АГС проводится препаратами глюкокортикоидов с момента установления диагноза.

Для андрогенпродуцирующих опухолей яичников (андробластома, липидоклеточные опухоли) или надпочечников (андростерома, кортикоандростерома) характерны: стремительные темпы вирилизации; при УЗИ, МРТ – признаки объемного процесса в яичнике или надпочечнике; высокий уровень андрогенов в сыворотке крови. Лечение опухолей оперативное.

Задержка полового развития (ЗПР)

Характерно отсутствие ВПП к 12-13 годам и менархе – к 15 годам. Причина - дефицит

эстрогенов в результате гипогонадизма. Частота ЗПР, с учетом стертых форм, составляет 10-15%. Диагностика нередко запоздалая.

Классификация ЗПР:

• ЗПР на фоне первичного гипогонадизма (гипергонадотропная форма).

• ЗПР на фоне вторичного гипогонадизма (гипогонадотропная форма).

ЗПР на фоне первичного гипогонадизма (гипергонадотропная форма)

Первичный уровень поражения - гонады. Причины - врожденная или приобретенная патология яичников. Уровень ЛГ и ФСГ высокий (в соответствии с принципом обратной отрицательной связи).

Этиология первичного гипогонадизма:

• врожденные аномалии яичников (дисгенезии гонад), генетические дефекты ферментов стероидогенеза в яичниках (первичная рефрактерность гонад);

• приобретенная яичниковая недостаточность: аутоиммунный оофорит (СРЯ - вторичная рефрактерность яичников); вирусные инфекция в пубертате (могут приводить к гибели фолликулов и снижению яичникового резерва); операции на яичниках с субтотальной резекцией; лучевая или химиотерапия.

Дисгенезия гонад - (вместо яичников соединительнотканные тяжи). Наиболее частая патология. Причины - хромосомные нарушения или внутриутробное повреждение гонад - кастрация (роль внутриутробной вирусной инфекции). Три формы дисгенезии (типичная, чистая, смешанная). Лечение – проведение заместительной гормональной терапии препаратами женских половых гормонов с пубертата до среднего возраста менопаузы. При наличии Y-хромосомы в кариотипе обязательно проводится удаление гонад в связи с высокий риск образования опухолей. Подробней о дисгенезии гшонад смотри в разделе «Аменорея».

---

ЗПР на фоне вторичного гипогонадизма (гипогонадотропная форма)

Характерно низкое содержание гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) в крови. Уровень поражения – центральный. Различают дефицит гонадотропинов: а) преходящий (временный) и б) хронический.

Причины преходящего (временного) дефицита гонадотропинов:

• Конституциональная задержка полового развития.

• Дефицит массы тела.

• Чрезмерные физические нагрузки – спорт (сочетание дефицита массы и стресса).

• Стресс, особенно хронический (социальное неблагополучие, алкоголизм родителей, конфликты в семье, в школе, с друзьями).

• Хронические соматические заболевания.

Лечение – мероприятия с учетом выявленной причины, ЗГТ обычно не требуется!

Хронический дефицит гонадотропинов (патология гипоталамуса или гипофиза):

а) изолированный дефицит гонадотропных гормонов; б) дефицит нескольких гипофизарных гормонов, в том числе гонадотропных – ФСГ и ЛГ.

Изолированный дефицит гонадотропных гормонов (гипогонадотропный гипогонадизм) - характерно снижение уровня ГТ при сохраненном уровне других тропных гормонов аденогипофиза. Причина - скрытая патология гипоталамуса, реже – аденогипофиза.

Дефицит нескольких гипофизарных гормонов (в том числе гонадотропных)

Причины: идиопатический гипопитуитаризм, аплазия гипофиза, опухоли гипоталамуса или гипофиза, операции, лучевая терапия, химиотерапия, последствия воспалительного процесса, дегенеративные процессы, аутоиммунное поражение гипофиза.

Клиническая картина - недостаточность всех желез внутренней секреции (пангипопитуитаризм). Лечение зависит, прежде всего, от характера выявленной патологии. При хроническом стойком дефиците эстрогенов, независимо от уровня поражения (гонады или ЦНС), показана ЗГТ препаратами женских половых гормонов с целью развития ВПП, половых органов, становления менструального цикла. При выраженном хроническом гопогонадизме ЗГТ проводится длительно - до среднего возраста наступления менопаузы (48-50 лет).

Прогноз при задержке полового развития:

• Если своевременно не корригировать – ЗПР трансформируется в половой инфантилизм с его неблагоприятными последствиями (НМЦ, бесплодие, невынашивание, акушерские осложнения).

• В репродуктивном периоде жизни у пациенток с вторичным гипогонадизмом возникнет необходимость индукции овуляции препаратами гонадотропных гормонов.

• При первичном гипогонадизме – прогноз для репродуктивной функции хуже – потребуются ВРТ (донация яйцеклетки).

Изолированная задержка менархе (первичная аменорея при нормально развитых вторичных половых признаках)

Возможные причины:

• синдром тестикулярной феминизации (кариотип 46ХУ);

• анатомические аномалиии развития (агенезия влагалища и матки – синдром Рокитанского – Кюстнера - Майера);

• наличие препятствий для оттока менструальной крови – агенезия или атрезия гимена, влагалища, поперечная перегородка влагалища;

• синдром Ашермана в результате туберкулеза гениталий с поражением эндометрия (редкая причина первичной аменореи).

---

Нарушения полового развития по типу стертой вирилизации:

• синдром ПКЯ (половое развитие чаще своевременное);

• пубертатная форма АГС (половое развитие чаще запоздалое);

• пубертатный гипоталамический синдром - юношеский диспитуитаризм (половое развитие чаще преждевременное).

Для всех этих заболеваний характерен синдром гиперандрогении (гирсутизм, акне, себорея) в сочетании с НМЦ. Каждая патология лечится по своим принципам. В комплексной терапии используются КОК с андиандрогенным эффектом.

Подробнее о СПКЯ, АГС смотри в теме «Нейроэндокринные синдромы».

Общие принципы диагностики и ведения девочек с НПР:

• Своевременность диагностики НПР.

• Полноценное обследование с целью выявления причины, уровня и характера поражения.

• Проведение адекватного и своевременного лечения.

Возможный объем обследования при НПР у девочек:

• Рутинные методы (жалобы, анамнез, общий осмотр, оценка физического и полового развития с составлением формулы полового развития, гинекологическое исследование).

• УЗИ органов малого таза, по показаниям - надпочечников, МРТ или КТГ мозга, МРТ яичников, надпочечников.

• Определение уровня гонадотропинов и половых гормонов в крови.

• Медико-генетическое консультирование с проведением кариотипирования (при подозрении на дисгенезию гонад, СТФ, АГС), генетических исследований.

• Оценка костного возраста.

• Консультации специалистов: невропатолога, окулиста, по показаниям психиатра.

• Определение антиовариальных аутоантител (при подозрении на аутоиммунный оофорит).

Ситуационные задачи по теме «Нарушения полового развития девочек»

Задача 1.1

Пациентка П., 15 лет на приеме у врача гинеколога женской консультации. Обратилась, чтобы получить совет по контрацепции.

Менструации с 12 лет, установились через полгода, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Половая жизнь в течение 2 месяцев, с одним партнером. От беременности не предохранялась.

Рост 160 см, масса тела 50 кг. Телосложение по женскому типу. Молочные железы сферической формы, ареолы пигментированы, соски возвышаются над ареолами. Лобковый треугольник и подмышечные впадины покрыты вьющимися волосами.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты по женскому типу.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища складчатая, чистая. Шейка конической формы, зев точечный. Вокруг зева участок эктопии размерами до 3 см в диаметре.

Бимануальное исследование. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, в типичном положении, отношение тела к шейке 3:1. Своды свободные, придатки не определяются.

1. Оцените правильность полового развития девушки.

2. Составьте формулу полового созревания.

3. Тактика врача женской консультации.

4. Методы контрацепции, приемлемые у подростков.

---

5. Рекомендации по контрацепции для данной пациентки.

Задача 1.2

На приеме у детского гинеколога девочка 4 лет, с мамой. Два дня назад у девочки появились кровяные выделения из влагалища. В последнее время ребенок часто жалуется на головные боли, капризничает.

Физическое развитие девочки опережает возрастные показатели. Формула полового созревания: Ма₂, Р₁, Ах₁, Ме₁. Щитовидная железа не увеличена. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты по женскому типу. Слизистая преддверия влагалища «сочная», гимен цел, выделения умеренные, темно-кровяные.

Ректально-абдоминальное исследование. Матка плотная, безболезненная, подвижная, размеры ее превышают возрастную норму. Придатки не определяются. Опухолей в малом тазу не обнаружено.

УЗИ органов малого таза. Размеры матки соответствуют нормальным показателям для девочек в возрасте 11-12 лет, М-эхо 8 мм. Размеры яичников с обеих сторон больше возрастной нормы, строение – мелкие антральные фолликулы.

МРТ мозга – не исключается опухоль гипоталамуса.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Ожидаемый уровень гонадотропных гормонов и эстрогенов в крови.

4. Консультация какого специалиста является обязательной?

5. Лечение пациентки.

Задача 1.3

На приеме у детского гинеколога девочка 6 лет, с мамой. Мама отмечает, что у девочки появились кровяные выделения из влагалища, «набухли» молочные железы.

Физическое развитие девочки опережает возрастные показатели, имеются признаки феминизации фигуры. Молочные железы соответствуют второй стадии развития. Отмечается рост волос в подмышечных впадинах и на лобке. Щитовидная железа не увеличена. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты по женскому типу. Слизистая преддверия влагалища «сочная», гимен цел, выделения из отверстия в незначительном количестве темно-кровяные.

Ректально-абдоминальное исследование. Матка плотная, безболезненная, подвижная, размеры ее превышают возрастную норму. Придатки не определяются. Опухолей в малом тазу не обнаружено.

УЗИ органов малого таза. Размеры матки значительно опережают возрастную норму,

М-эхо 8 мм. Размеры яичников с обеих сторон несколько увеличены, структура мелкофолликулярная.

По данным МРТ головного мозга и прицельно гипоталамо-гипофизарной области - патологии не обнаружено.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Ожидаемый уровень гонадотропных гормонов и эстрогенов в крови.

3. Тактика ведения пациентки. Имеются ли показания для назначения агонистов ГнРГ?

4. Прогноз для жизни, специфических функций женского организма.

5. Рекомендации по наблюдению за пациенткой с целью исключения медленно

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx