Боли при дисменорее могут быть:

• по характеру - ноющими, тянущими, схваткообразными, реже – острыми;

• разной степени интенсивности;

• с локализацией внизу живота или в крестце;

• с иррадиацией в наружные половые органы, нижние конечности, прямую кишку;

• нередко сопровождаются общими симптомами (головокружение, слабость, тошнота, обморок и др.).

Классификация дисменореи

• Первичная дисменорея - функционального генеза. Два вида: 1) дисменорея, обусловленная гиперпростагландинемией; 2) дисменорея на фоне нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений.

• Вторичная дисменорея - обусловлена органической патологией половых органов.

Дисменорея, обусловленная гиперпростагландинемией (спастическая).

Характерны боли внизу живота схваткообразного характера, разной интенсивности. Общие симптомы: тошнота, рвота, диарея, головокружение, обмороки, вздутие живота, учащенное мочеиспускание. Нередко имеет место семейная отягощенность (дисменорея у мамы, сестры). Диагноз устанавливается: с учетом клинической картины, после исключения органической патологии (может сочетаться с эндометриозом), при положительной пробе с ингибиторами синтеза простагландинов (проба с вольтареном, найзом) или при положительном эффекте пробного лечения НСПС.

Лечение: НПВС, КОК, гестагены, сочетание гормонов и НПВС, витамин Е, фитопрепараты, гомеопатические средства. Выбор препаратов индивидуален.

Дисменорея, обусловленная патологией со стороны ЦНС (психоэмоциональные и нейровегетативные нарушения). Причина – низкий порог болевых ощущений и неадекватная реакция структур мозга на обычные сокращения матки во время месячных.

Клиническая картина. Боли тянущего или ноющего характера, различной интенсивности, возникают не при каждой менструации. Общие симптомы: головные боли и головокружения, слабость, обмороки, раздражительность, плаксивость, депрессия, сонливость, анорексия или булемия, потливость, тахикардия, похолодание конечностей, ощущение онемения рук или ног («ватные ноги»).

Диагноз устанавливается с учетом клинической картины после исключение органической патологии половых органов.

Лечение: лечение основного заболевания (психоневролог); режимные мероприятия (нормализация режима сна, труда, отдыха, разрешение стрессовые ситуации); ЛФК, закаливание, психотерапия, ИРТ, аутотренинг; ноотропные, вегетотропные и психотропные препараты (по назначению невропатолога); фитопрепараты, гомеопатические средства; при неэффективности – спазмолитики, анальгетики, комбинированные препараты;

Вторичная дисменорея (органического генеза)

Причины вторичной дисменореи у подростков:

• пороки развития матки;

• врожденный эндометриоз;

• неправильные положения матки, затрудняющие отток менструальной крови (ретродевиация, гиперантефлексия);

• недоразвитие матки;

• генитальный туберкулез;

• хронический сальпингоофорит другой (нетуберкулезной) этиологии;

• варикоз тазовых вен (врожденная недостаточность сосудистой системы органов малого таза);

• синдром Аллена-Мастерса (дефект связочного аппарата матки).

---

Причины вторичной дисменореи у женщин более позднего возраста:

• эндометриоз;

• опухоли матки (миома);

• ВМК;

• воспалительные процессы матки и придатков

Дисменорея порой единственный симптом вялотекущего сальпингоофорита - менструации болезненные, обильные, затяжные.

Диагностика вторичной дисменореи предполагает целенаправленное обследование с применением параклинических методов (инструментальных, аппаратных) с целью выявления основного заболевания, симптомом которого является дисменорея.

Лечение проводится с учетом выявленной патологии.

Аменорея

Аменорея – НМЦ, которое проявляется стойким отсутствием менструаций.

Актуальность проблемы аменореи:

• в последние годы отмечается рост аменореи (психогенные формы, результат ВРТ);

• это наиболее тяжелый вид НМЦ, как правило, сочетается с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание);

• при аменорее с выраженным дефицитом эстрогенов - риск прогереи, раннего развития остеопороза, ССЗ;

• это наиболее сложный для диагностики и лечения вид НМЦ; нужны не только знания, но и клинический опыт.

Классификация аменореи:

• физиологическая (гравидарная, лактационная) и патологическая;

• первичная (отсутствие менархе в возрасте 15 лет) и вторичная (отсутствие менструаций в течение 6 месяцев у менструировавшей пациентки);

• по уровню поражения;

• по уровню гонадотропных гормонов (гипогонадотропная, гипергонадотропная, нормогонадотропная).

Классификация аменореи по уровню поражения:

• центральные формы (психогенные, гипоталамо - гипофизарные);

• яичниковые формы (гонадный уровень поражения);

• маточно-вагинальные формы;

• аменорея на фоне патологии других эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников);

• аменорея при тяжелой экстрагенитальной патологии.

Этиология аменореи

Причины аменореи многообразные. Аменорея может быть симптомом многих функциональных и органических нарушений репродуктивной системы, следствием тяжелой ЭГП, психических заболеваний. Аменорея – не самостоятельное заболевание, диагноз аменореи не нозологический, а симптомный.

Задачи диагностики аменореи: 1) определить уровень поражения; 2) характер поражения; 3) причинный фактор.

Лечения аменореи, как симптома, не существует. Лечение пациентки с аменореей зависит от нозологической формы и может быть гормональным (половые гормоны, тиреоидные гормоны, ингибиторы синтеза пролактина, глюкокортикоиды), оперативным - при опухолях гипофиза, яичников, гинатрезиях.

Объем обследования при аменорее: 1) клинические методы (анамнез, осмотр, обследование по системам, гинекологическое исследование; 2) дополнительные (параклинические) методы.

Анамнез: прицельное уточнение жалоб; семейный, перинатальный, туберкулезный анамнез; особенности течения пубертата; при вторичной аменорее - особенности менструальной и репродуктивной функции до наступления аменореи; анамнез заболевания.

---

Общее обследование: параметры физического развития и телосложение, наличие стигм дизэмбриогенеза; развитие вторичных половых признаков; состояние молочных желез и щитовидной железы; состояние кожи (признаки гиперандрогении, гипотиреоза).

Гинекологическое исследование: характер полового оволосения, признаки вирилизации (клиторомегалия) или гипоплазии наружных половых признаков; атрезия гимена, отсутствие влагалища; наличие или отсутствие матки, гипоплазия матки, состояние яичников (ПКЯ, опухоль).

Внимание! Детальная оценка клинических данных в ряде случаев позволяет установить причину аменореи, в других случаях - более целенаправленно провести дальнейшее обследование.

Дополнительные (параклинические) методы исследования

• УЗИ органов малого таза.

• ТФД яичников (кольпоцитограмма).

• Определение содержания гормонов в крови.

• Гормональные пробы.

• Краниография, КТ или МРТ мозга (обзорная и прицельно гипофиза).

• Гистероскопия.

• Лапароскопия и биопсия гонад (при дисгенези гонад, подозрении на опухоль).

• Костный возраст (у девочек).

• Консультация медицинского генетика с проведением кариотипирования.

• Консультации других специалистов: окулиста (поля зрения, глазное дно), эндокринолога, нейрохирурга, фтизиогинеколога, психиатра.

• ЭЭГ, РЭГ, ЭХОЭГ.

Вопрос о необходимости дополнительных методов исследования пациентки (общий объем, стартовый метод, последовательность) требует индивидуального подхода. Следует стремиться избегать проведения не нужных, порой инвазивных (небезопасных) и дорогостоящих методов исследования.

Маточно-вагинальные формы аменореи

• атрезия гимена;

• атрезия и аплазия влагалища;

• синдром Ашермана;

• синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера – Хаузера.

Атрезия гимена, атрезия или аплазия влагалища. Для пациенток характерно правильное течение препубертата, номальное развитие вторичных половых признаков. В возрасте ожидаемого менархе появляется прогрессирующий со временем синдром циклической тазовой боли, обусловленный отсутствием оттока менструальной крови и формированием гематокольпоса, гематометры, гематосальпингсов. Методы диагностики: гинекологическое исследование, УЗИ. Лечение – хирургическая коррекция.

Синдром Ашермана – маточная форма аменореи (гибель базального слоя эндометрия, синехии, частичная или полная облитерация полости матки). Причины: туберкулезный эндометрит, травматичный кюретаж матки. Клиническая картина: вторичная аменорея (крайне редко первичная) при нормально развитых ВПП, нормальном гормональном фоне.

«Золотой стандарт диагностики» - гистероскопия. При подозрении на туберкулез гениталий – консультация фтизиогинеколога. Прогноз для менструальной функции неблагоприятный. Репродуктивная функция возможна с использованием ВРТ («суррогатное» материнство).

---

Синдром Рокитанского-Кюстнера – ВПР (аплазия матки и влагалища) при нормально функционирующих яичниках. Характерна первичная аменорея при нормально развитых вторичных половых признаках. НПО развиты правильно, гимен есть, влагалища нет (или есть нижняя треть, которая слепо заканчивается), при ректо-абдоминальном исследовании - матки нет. УЗИ – отсутствует матка, нормальные яичники. Кариотип 46ХХ (женский). Лечение – при полной аплазии влагалища проводится кольпопоэз. Прогноз: для менструальной функции – неблагоприятный, репродуктивная функция возможна (ВРТ – «суррогатное» материнство).

Яичниковые формы аменореи:

• СИЯ, СРЯ, СДГ, ПОЭС (гипергонадотропные формы аменореи);

• СПКЯ;

• СТФ (синдром тестикулярной феминизации);

• андрогенпродуцирующие опухоли яичников (андробластома, липидоклеточные, смешанные).

СИЯ – синдром истощенных яичников (синоним - синдром раннего истощения яичников), относится к проблеме преждевременного выключения яичников. Характерны: вторичная аменорея, возникающая в возрасте до 40 лет, выраженные симптомы дефицита эстрогенов, при УЗИ – отсутствие антральных фолликулов в яичниках, высокий уровень ФСГ и ЛГ.

Лечение - ЗГТ до среднего возраста менопаузы. Препараты выбора – на основе натуральных (фемостон 2/10, климонорм); альтернатива – КОК. Без ЗГТ – прогерея, раннее развитие остеопороза, ССЗ. Прогноз для специфических функций: на фоне ЗГТ будут МПР; репродуктивная функция возможна благодаря ВПТ (донорская яйцеклетка). При возникновении беременности поддержка гестагенами до 16 недель.

СРЯ (синдром рефрактерных яичников) - яичники нормального строения, но не чувствительны к гонадотропинам. Первичная рефрактерность яичников связана с генетическим дефектом синтеза рецепторов – крайне редкая патология. Характерны: отсутствие полового развития, первичная аменорея. Чаще развивается вторичная рефректерность яичников - СРЯ как проявление аутоиммунной патологии (аутоиммунный оофорит). Рецепторы к ГТ заблокированы антиовариальными антителами. Нередко сочетается с аутоиммунной патологией других эндокринных желез (паращитовидной, ЩЖ, коры надпочечников, поджелудочной – СД). Обследование!

Клинически – стойкая вторичная аменорея или одна-две менструации в год. Признаки дефицита эстрогенов. При УЗИ – объем яичников уменьшен, но мелкие фолликулы есть.

Уровень ФСГ и ЛГ в крови высокий. Лечение – ЗГТ до среднего возраста менопаузы.

СДЯ (синдром дисгенезии гонад) - вместо яичников соединительнотканные тяжи, фолликулов в них нет; матка, трубы, влагалище есть. Самая частая причина первичной аменореи. Три формы дисгенезии гонад: типичная, чистая, смешанная.

Типичная (синдром Шершевского-Тернера) - хромосомная патология (анеуплоидия- 45Х0). Диагноз обычно устанавливается в детстве по характерной внешности (низкорослость, дизрафический статус, диспластическое телосложение, короткая шея или «шея сфинкса». Часто ВПР внутренних органов (сердца, сосудов). В возрасте пубертата нет признаков полового развития (не выражены вторичные половые признаки, НПО по женскому типу, резко инфантильны, маленькое узкое влагалище, рудиментарная матка), первичная аменорея. УЗИ – рудиментарная матка, яичниковая ткань не визуализируется. Лапароскопия – рудиментарная матка, тонкие трубы, вместо яичников – соединительнотканные тяжи, в биоптате – нет фолликулов. Уровень ФСГ и ЛГ высокий. Кариотип – 45Х0 (варианты мозаицизма – характерна стертая клиника). Лечение – ЗГТ половыми гормонами, при низкорослости предварительно лечение СТГ; вопрос о времени начала проведения ЗГТ половыми гормонами согласуется с эндокринологом.

---

Чистая форма дисгенезии гонад – результат эмбриотоксического воздействия на ткань яичника или яичка (вирусы краснухи, паротита, ветряной оспы, кори), ведущего к гибели гонад - «внутриутробной кастрации». При рождении у детей НПО развиты по женскому типу, нет стигм дизэмбриогенеза. В пубертате нет признаков полового созревания (или слабо выражены), первичная аменорея, матка рудиментарная, влагалище узкое. УЗИ и лапароскопия – данные те же, что и при типичной форме. Уровень ФСГ и ЛГ высокий. Кариотип 46ХХ (если внутриутробно погибли яичники) или 46ХУ (если внутриутробно погибли яички). Лечение – ЗГТ препаратами половых гормонов до среднего возраста наступления менопаузы.

Смешанная форма – вариант истинного гермафродитизма с неполноценными гонадами (с одной стороны дисгенетичный яичник, с другой – дисгенетичное яичко). Первичная аменорея. ВПП: молочные железы не развиты, а половое оволосение избыточное. НПО развиты по женскому типу, но могут быть признаки вирилизации, матка рудиментарная, узкое влагалище.

УЗИ органов малого таза: матка рудиментарная, нет яичниковой ткани. При лапароскопии – с одной стороны тяж, с другой – дисгенетичное яичко. Кариотип 46ХУ. Лечение. Так как в 30-40% случаев из дисгенетичного яичка вырастает злокачественная опухоль, гонады удаляют, затем проводят ЗГТ препаратами женских половых гормонов.

ЗГТ при дисгенезиях гонад:

• Начало ЗГТ в среднем в возрасте 12-13 лет.

• Цель – развитие ВПП, внутренних половых органов, становление менструаций.

• Гормонотерапию начинают с эстрогенов (прогинова, эстрофем), затем добавляют в циклическом режиме гестагены.

• При достижении цели – ЗГТ на протяжении жизни до среднего возраста менопаузы.

• Препараты выбора – на основе натуральных гормонов (фемостон 2/10); КОК - как альтернатива.

• Репродуктивная функция – ВРТ (донорская яйцеклетка).

СТФ – синдром тестикулярной феминизации

Генетический пол мужской (кариотип 46ХУ), гонады мужские полноценные (продуцируют тестостерон), но ткани не чувствительны к андрогенам (нет рецепторов или фермента 5-альфа-редуктазы), сохранена чувствительность к эстрогенам.

Клиническая картина: наружные половые органы формируются по нейтральному (женскому) типу; при рождении определяют женский пол; в пубертате под влиянием эстрогенов (результат конверсии андрогенов в эстрогены в жировой ткани) формируются молочные железы (эстрогензависимый признак); оволосение лобка отсутствует или скудное (андрогензависимый вторичный половой признак).

Диагностика. Обращаются пациентки к гинекологу по поводу первичной аменореи. Молочные железы развиты, НПО по женскому типу или с признаками вирилизации (при неполной форме); нет оволосения лобка, нет влагалища и матки (внутриутробно яички продуцировали антимюллеровский фактор). Тестикулы чаще обнаруживаются в основании больших половых губ, могут находиться в паховых каналах или в малом тазу (нередко пациенток оперируют в детстве по поводу двусторонних «паховых грыж»). Уровень тестостерона в крови как у юношей (если яички не удалены). Кариотип – 46ХУ.

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx