развивающихся опухолей мозга.

Задача 1.4

На приеме у детского гинеколога девочка 7 лет, с мамой. Накануне вечером у девочки появились скудные кровяные выделения из влагалища.

Рост и масса тела девочки соответствуют возрасту. Молочные железы увеличены, конической формы, ареолы пигментированы, соски чистые.

Гинекологический статус

По центру лобка единичные остевые волосы. Наружные половые органы развиты по женскому типу. Слизистая преддверия влагалища «сочная», гимен цел, выделения умеренные темно-кровяные.

Ректально - абдоминальное исследование. Матка плотная, безболезненная, подвижная, размеры ее превышают возрастную норму. Справа от матки определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре, плотной консистенции, подвижное, безболезненное. Слева придатки не определяются.

По данным кольпоцитограммы - реакция гормональной насыщенности IV, КПИ – 90%.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Ожидаемые данные УЗИ органов малого таза.

4. Лечение выявленной патологии.

5. Прогноз для жизни, специфических функций женского организма.

Задача 1.5

На приеме у детского гинеколога девочка 4 лет. Родители заметили у девочки рост единичных грубых волос на подбородке и передней поверхности шеи.

Девочка от первой беременности. После рождения у девочки обнаружена вирилизация половых органов. Проводилось кариотипирование. Кариотип 46ХХ.

Параметры физического развития опережают возрастную норму. Хорошо развита мускулатура – « фигура Геркулеса».

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты по женскому типу, выраженная клиторомегалия. Гимен цел, отверстие есть. Длина влагалища по зонду 4 см.

Ректально-абдоминальное исследование. Определяется рудиментарная матка. Опухолей в малом тазу не обнаружено.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. План обследования.

3. Ожидаемые данные гормональных исследований.

4. Лабораторный маркёр данного заболевания.

5. Лечение.

Задача 1.6

Пациентка Д., 14 лет на консультативном приеме у детского гинеколога областной больницы. Девочка проживает с родителями в сельской местности. Жалобы на отсутствие молочных желез, менструаций.

Рост 135 см, масса тела 36 кг. Телосложение диспластическое, грудная клетка бочкообразная, шея коротка с боковыми кожными складками. Отмечается низкая линия роста волос на шее, низко посаженные уши, неправильный прикус. Молочные железы не развиты, соски широко расставлены. Оволосение на лобке и в подмышечных впадинах отсутствует.

Гинекологический статус

Наружные половые органы по женскому типу, резко недоразвиты. Гимен цел, отверстие имеется.

Ректально - абдоминальное исследование. В проекции матки пальпируется образование, плотное, подвижное, размерами 2х3 см. Придатки не определяются.

---

1. Сформулируйте предварительный анамнез и обоснуйте его.

2. План обследования и ожидаемые результаты в соответствии с предполагаемым

диагнозом.

3. Опишите ожидаемые результаты вагиноскопии или исследования детскими зеркалами.

4. Принципы лечения данного заболевания.

5. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций при дисгенезии гонад.

Задача 1.7

На приеме у гинеколога пациентка А., 17 лет. Жалуется на отсутствие месячных. Боли внизу живота не беспокоят.

Рост 165 см, масса тела 50 кг. Телосложение евнухоидное. Формула полового развития: Ма₀ , Р₀ , Ах₀ , Ме₀ . Признаков гиперандрогении и стигм дизэмриогенеза нет.

Гинекологический статус

Оволосение лобка отсутствует. Наружные половые органы по женскому типу, резко недоразвиты. Гимен цел, отверстие есть.

Ректально - абдоминальное исследование. В проекции матки пальпируется образование, плотное, подвижное, размерами приблизительно 2х3 см. Придатки не определяются.

Уровень гонадотропинов в крови очень низкий.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования, ожидаемые результаты.

3. Ожидаемые данные МРТ мозга.

4. Ожидаемые данные УЗИ органов малого таза.

5. Лечение.

Задача 1.8

На приеме у гинеколога пациентка М.,16 лет. Жалобы на нерегулярные месячные, угревую сыпь в области лица.

Менструации с 12 лет, нерегулярные (с интервалом 2-3-4 месяца), по 5-6 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает.

Телосложение по женскому типу. Избыточный вес. Стрий нет. Гирсутизм легкой степени. Кожа лица жирная, с расширенными порами. Угревая сыпь в области лица, груди, надплечий. Формула полового развития: Ма₃, Р_3, Ах₃, Ме₂ .

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты по женскому типу. Целость гимена не нарушена. Ректально-абдоминальное исследование. Матка в типичном положении, плотная, безболезненная. С обеих сторон пальпируются увеличенные (размерами 4х5 см), плотные, подвижные, безболезненные яичники.

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Ожидаемые данные УЗИ органов малого таза.

4. Прогноз для специфических функций.

5. Лечение.

Задача 1.9

Пациентка В., 17 лет на приеме у гинеколога. Жалобы на редкие месячные, угревую сыпь, избыточный рост волос.

Менструации с 16 лет, нерегулярные (одна менструация в два – три месяца), по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Занимается лыжным спортом.

Параметры физического развития нормальные. Ожирения нет. Телосложение интерсексуальное. Ожирения нет. Хорошо выражена мускулатура. Формула полового развития: Ма₂, Р₄, Ах₃, Ме₂. Гирсутизм легкой степени. Себорея. Угревая сыпь в области лица, груди, спины.

1. Предварительный диагноз, уровень поражения.

2. План обследования.

3. Опишите ожидаемые данные гинекологического исследования

---

4. Прогноз для специфических функций.

5. Лечение.

Тема 2. Нарушения менструального цикла

Краткое содержание темы

Нарушения менструального цикла (НМЦ) – отклонение от нормы одного или нескольких клинических параметров, характеризующих нормальный МЦ (возраст менархе, длительность периода установления регулярных менструаций, длительность менструального цикла, длительность менструации, объем менструальной кровопотери, болезненность менструаций, регулярность).

Классификация НМЦ (симптоматическая):

1. Аменорея (первичная и вторичная).

2. Гипоменструальный синдром.

3. Дисменорея (болезненные менструации).

4. Аномальные маточные кровотечения (АМК):

• Меноррагии (циклические АМК): гипер - поли - пройоменорея.

• Метроррагии (ациклические АМК) – беспорядочные кровотечения.

• Межменструальные АМК: а) в середине цикла (овуляторные), б) контактные.

• ДМК – дисфункциональные маточные кровотечения.

Значение симптоматической классификации. Симптомный диагноз – стартовый (рабочий) диагноз; наличие его – показание для обследования; он определяет цели и объем обследования. По окончанию обследования пациентки должен быть установлен нозологический диагноз.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – аномальные маточные кровотечения, обусловленные функциональными нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, и не связанные: ни с органической патологией половых органов, ни с системными заболеваниями, ни с осложнениями беременности ранних сроков, ни с инфекционно-воспалительными процессами половых органов.

Актуальность проблемы: частая гинекологическая патология; риск формирования гиперплазии эндометрия, анемии; нарушение трудоспособности; при стойкой дисфункции - риск нарушений репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание).

Этиология и патогенез. ДМК - мультифакторная патология. Возможные причины:

• последствия анте - и интранатальных повреждений;

• чрезмерные физические (спорт), интеллектуальные и эмоциональные нагрузки;

• острые и хронические инфекции (тонзилогенная инфекция);

• вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики, психотропные препараты);

• последствия ЧМТ, ЭГЗ – (ревматизм, эндокринопатии);

• абортная травма;

• хронические воспалительные процессы матки и придатков (возникает вторичная дисфункция ГГЯ системы);

• неблагоприятные климатические (смена климата, особенности светопериодики) и экологические факторы.

Основные звенья патогенеза ДМК:

• Пусковым моментом патогенеза, как правило, является дисфункция центральных звеньев НЭС.

• Затем возникает дисфункция гонад с нарушением процесса овуляции, дисбалансом половых гормонов (абсолютная или относительная гиперэстрогения).

• В результате - нарушаются циклические процессы в эндометрии, возникает маточное кровотечение.

---

Морфологическая основа ДМК: эндометрий фазы пролиферации или неполноценной фазы секреции, гиперплазия эндометрия, гипопластический, переходный эндометрий.

Виды дисфункции яичников. При ДМК чаще имеют место ановуляторные виды дисфункции (персистенция зрелого или незрелого фолликула, множественная атрезия фолликулов), реже - овуляторные виды дисфункции (недостаточность или персистенция желтого тела).

Клинические проявления ДМК

ДМК чаще возникают в климактерии и пубертате, реже в репродуктивном периоде жизни женщины. Маточные кровотечения возникают, как правило, после задержки месячных, могут быть умеренными или обильными, разной продолжительности, всегда безболезненные, склонные к рецидивированию, анемизации.

Диагностика ДМК

Диагноз ДМК – диагноз исключения. Необходимо исключить другую патологию, симптомом которой могут быть маточные кровотечения:

• Органическую патологию половых органов (миома, эндометриоз, полипы эндометрия, сосудистые мальформации матки, опухоли яичника, рак шейки и тела матки, хориокарцинома).

• Системные заболевания (заболевания крови, печени, артериальная гипертензия).

• Осложнения беременности (нарушенная маточная беременность в раннем сроке, эктопическая беременность, плацентарный полип).

• Инфекционно-воспалительные процессы матки (подострый эндометрит).

Возможный объем обследования:

• Анамнез. Личный и семейный анамнез по геморрагическому синдрому, перинатальный (у девочек, молодых женщин), туберкулезный, особенности менструальной и репродуктивной функции, сопутствующие заболевания, анамнез заболевания (впервые возникло, рецидив).

• Общее и гинекологическое исследование (у девочек в обязательном порядке проводится осмотр зеркалами или вагиноскопия!).

• Дополнительные исследования: развернутый анализ крови, коагулограмма, консультация гематолога (по показаниям), ФПП, УЗИ органов малого таза, МРТ черепа (по показаниям), ФЛДВ матки (при возможности с гистероскопическим контролем), гистологическое исследование соскоба.

Дифференциальная диагностика ДМК

При ювенильных (пубертатных) ДМК необходимо в первую очередь исключить заболевания крови (болезнь Виллебрандта, болезнь Верльгоффа, тромпоцитопатии, гемобластозы). Подозрительно в случаях: когда менархе трансформируется в кровотечение; когда не нарушена цикличность, а менструации обильные и затяжные. Необходимо также исключить: доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов (саркома влагалища, рак шейки, миома матки, аденомиоз, эстрогенпродуцирующие опухоли и кисты яичников); туберкулез половых органов; осложнения беременности (нарушенная маточная или эктопическая беременность, плацентарный полип), инородное тело влагалища.

У пациенток с ДМК в репродуктивном возрасте следует в первую очередь исключить осложнения, связанные с беременностью, в том числе хориокарциному, у пациенток в климактерическом периоде – опухолевые процессы половых органов.

---

Лечение ДМК

При лечении ДМК решаются две основные задачи: 1) достижение гемостаза (остановки кровотечения); 2) профилактика рецидива. Выбор методов лечения зависит от возраста пациентки.

Методы гемостаза при ДМК: консервативный (негормональный или гормональный) и хирургический (лечебно-диагностическое фракционное выскабливание матки).

Пубертатные ДМК

Первый этап лечения целесообразно проводить в гинекологическом стационаре. Стартовый метод гемостаза в большинстве случаев – консервативный негормональный (базисные препараты – гемостатики, препараты выбора – ингибиторы фибринолиза). Широко применяется гормональный гемостаз - как стартовый при обильном кровотечении и как метод второй линии при неэффективности негормонального гемостаза. Препараты выбора – низкодозированные КОК. Выскабливание матки у пациенток в периоде пубертата проводится крайне редко (угрожающее жизни кровотечение, подозрение на патологию матки, нарушенную беременность, неэффективность консервативного гемостаза).

Второй этап лечения (противорецидивный, реабилитационный) проводится амбулаторно в условиях диспансерного наблюдения. Компоненты комплексной терапии: режимные мероприятия, физиотерапия, витаминотерапия, гормональные препараты (КОК или двухфазные препараты на основе натуральных половых гормонов).

ДМК в репродуктивном периоде

Ведущий метод гемостаза – выскабливание матки. Для профилактики рецидивов в этой возрастной группе широко используются препараты женских половых гормонов. Препаратами выбора для пациенток, нуждающихся в контрацепции, являются КОК, для пациенток с признаками полового инфантилизма – двухфазные препараты для ЗГТ.

ДМК в климактерическом периоде

Стартовым лечебным и диагностическим мероприятием является кюретаж матки. Дальнейшая тактика зависит от гистологического ответа, от фазы пременопаузы, в которой находится пациентка. Цель второго этапа лечения у пациенток в ранней пременопаузе – контроль менструального цикла, профилактика рецидива ДМК, гиперплазии эндометрия. Выбор гормональных препаратов опеределяется конкретной ситуацией (КОК, двухфазные препараты для ЗГТ, гестагены в укороченном или трехнедельном режиме). Цель второго этапа лечения у пациенток в поздней пременопаузе – установление исскуственного меностаза (атрофии эндометрия). В большинстве случаев назначаются «чистые» гестагенные препараты длительно, в непрерывном режиме.

Дисменорея

Дисменорея – болезненные менструации, при которых нарушается трудоспособность, страдает качество жизни, необходима медикаментозная коррекция.

Актуальность: самый частый вид НМЦ (в популяции 20-30%, у подростков – до 60%); самая частая причина пропусков занятий в школе; при тяжелых формах – астеноневротический синдром, депрессия, проблемы в семье.

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx